常见急危重病人的病情观察及护理要点

【病情观察】

观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。

一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：

勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。

二、病情观察的方法

( 一 ) 直接观察法

1 ．视诊

2 ．听诊

3 ．触诊

4 ．叩诊

5 ．嗅觉

（二）生命体征的观察

( 三 ) 意识状态的观察

1 ．嗜睡2 ．意识模糊3 ．

深昏迷

（四）瞳孔的观察

【护理要点】 4 昏迷(1) 浅昏迷(2) 昏睡．

1、严密观察病情变化，做好抢救准备 护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。

2、保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。

3、加强临床护理

(1) 眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。

(2) 口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。

(3) 皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受

损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。

（4 ） 肢体被动锻炼 病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天 2 — 3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。

（5） 补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。

（6） 维持排泄功能 协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留臵尿管者执行尿管护理常规。

（7） 保持各类导管通畅 危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放臵，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。

（8） 确保病人安全 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具,防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。

（9） 心理护理 危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。

A、 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。

B、在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解释，取得配合。

C、语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，并与病人建立其它有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。

D、多采取“治疗性触摸”，以引起病人注意，传递关心、支持或接受的信息给病人，并能帮助病人指明疼痛的部位，确认其身体的完整性和感觉存在。

E、减少环境因素刺激，如病室光线宜柔和，夜间降低灯光亮度，使病人有昼夜差别感，防止睡眠剥夺；病室内应安静，工作人员应做到“四轻”，即说话、走路、操作、关门轻；在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。

第二篇：第二十章 病情观察和危重病人的护理

第二十章 病情观察和危重病人的护理

一、选择题

㈠ A1型题

1、心肺功能不全的患者呼吸困难时常取（ ）

A、自主体位

B、左侧卧位

C、被动卧位

D、去枕仰卧位

E、强迫体位

2、生命体征包括（ ）

A、体温、脉搏、呼吸

B、体温、脉搏、呼吸、血压

C、脉搏、呼吸、血压

D、体温、呼吸、血压

E、体温、脉搏、血压、瞳孔

3、机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能，患者的意识障碍为（

A、意识模糊

B、昏睡

C、浅昏迷

D、嗜睡

E、深昏迷

4、正常人瞳孔在自然光线下直径为（ ）

A、1mm－1.5mm

B、2 mm－2.5 mm

C、2.5 mm －4 mm

D、4 mm－5.5 mm

E、5.5 mm－7 mm

5、两侧瞳孔缩小见于（ ）

A、有机磷农药中毒

B、颅内压增高

C、脑病变

D、阿托品中毒

E、酒精中毒

6、陈旧性出血呕吐物为（ ）

A、鲜红色

B、黄绿色

C、咖啡色

D、暗灰色

E、黑色

7、呕吐物超过胃容量，应考虑（ ）

A、食道梗阻

B、贲门梗阻

C、幽门梗阻

D、空肠梗阻 ）

E、回肠梗阻

8、肠梗阻时呕吐物呈（ ）

A、酸味

B、碱味

C、腐臭味

D、苦味

E、粪臭味

9、抢救器材与药品的“五定”制定不包括（ ）

A、定数量品种

B、定点安置

C、定期使用

D、定期消毒灭菌

E、定期检查维修

10、中枢兴奋药是（ ）

A、可拉明

B、阿拉明

C、氯丙嗪

D、异丙嗪

E、西地兰

11、不属于止痛镇静药的是（ ）

A、哌替啶

B、苯巴比妥

C、氯丙嗪

D、异丙嗪

E、吗啡

12、当病人呕吐呈喷射状时，应考虑（ ）

A．食物中毒

B．高位性肠粳阻

C．颅内压增高

D．低位性肠梗阻

E．幽门梗阻

13、一患者消瘦，面色苍白，精神萎靡，此面容属（

A、急性面容

B、伤寒面容

C、特殊面容

D、慢性面容

E、危重面容

14、昏迷病人眼睑不能闭合应（ ）

A、热敷眼部

B、按摩眼睑

C、滴眼药水

D、用消毒巾遮盖

E、盖凡士林纱布

）

15、中度缺氧的氧分压是多少Kpa（ ）

A、2.6-3.6

B、2.6-4.6

C、3.6-4.6

D、4.0-5.6

E、4.0-6.6

16、氧浓度高于60％，持续超过多长时间会发生氧中毒（ ）

A、1天

B、2-3 天

C、5 天

D、7 天

E、半个月

17、电动吸引器吸痰每次插入导管吸引时间不超过（ ）

A、5 秒

B、10 秒

C、15 秒

D、20 秒

E、25 秒

㈡ A2型题

18、病人李某，因脑震荡急诊入院。患者呈睡眠状态，唤醒后即刻入睡，向病人提问能准确回答，但反应迟钝。你根据以上情况判断该病人的意识障碍处于何种程度（ ）

A、嗜睡

B、意识模糊

C、昏睡

D、浅昏迷

E、谵妄

19、病人刘某，56岁，患肺心病伴呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难，并伴有精神、神经症状，给氧方法应（ ）

A、低流量、低浓度持续给氧

B、低流量间断给氧

C、乙醇湿化给氧

D、加压给氧

E、高流量、高浓度持续给氧

20、某患者，经过吸氧治疗病情好转，按医嘱停止用氧，护士应首先（ ）

A、关总开关

B、关流量表

C、取下湿化瓶

D、拔出鼻导管

E、拔脱导管玻璃接头

㈢ X型题

21、观察瞳孔时应注意瞳孔的（ ）

A、颜色

B、形状

C、大小

D、对称情况

E、对光反应

22、病人呕吐时，护士应观察呕吐物的（ ）

A、颜色

B、时间

C、性质

D、数量

E、次数

23、为气管切开患者吸痰时，如果痰液粘稠不易吸出，可采用下列那些措施（ ）

A、向气管内滴入化痰药物

B、超声波雾化吸入

C、变换体位或叩拍背部

D、固定吸引导管位置，延长吸引时间

E、将吸痰导管深插后再吸引

24、下列哪些给氧方法是正确的（ ）

A、鼻导管给氧，插管长度为鼻尖至耳垂长度

B、头罩法给氧，头罩应与颈部有适当空隙

C、面罩法给氧，面罩应固定在患者口鼻部

D、应用氧气枕时让病人枕上

E、鼻塞法给氧，应先固定鼻塞后调节流量

25、吸痰的目的是（ ）

A、清除呼吸道分泌物

B、预防吸入性肺炎或窒息

C、预防口腔感染

D、保持呼吸道通畅

E、解除因呼吸道阻塞造成的呼吸困难

二、填空题

1、正常瞳孔直径 ，瞳孔直径小于 为瞳孔缩小，瞳孔直径大于 为瞳孔散大。

2、对缺氧和二氧化碳滞留同时并存者，应以 、 持续给氧为宜。

3、意识障碍根据程度不同分为 、 、 和 。

4、严格执行“五定”制度，即 、 、 和定期消毒灭菌、定期检查维修，使急救物品完好率达 。

5、双侧鼻导管给O2法，是将双侧鼻导管插入双鼻孔内，深约 。

6、通过 检查，当病人动脉血氧分压低于 Kpa时，则应给予吸氧。

7、面罩给氧法适用于 、 的病人，氧流量维持在 L/min.

8、氧疗时要注意安全，做到“四防”即 、 、 、 。

9、吸痰时动作轻柔，从深部 ， 吸尽痰液，每次插入吸痰时间不超过 秒，以免缺氧。

三、名词解释

1、危重患者

2、意识障碍

3、氧气吸入疗法

四、简答题

1、如何保持危重患者的呼吸道通畅。

2、用电动吸引器吸痰时如痰液粘稠难以吸出怎么办？

3、对缺氧和二氧化碳滞留同时并存者，如何给氧？为什么

五、综合分析题

陈某，男，17岁，因脑外伤1天急诊入院，查：T37℃、 P76次/分、R20次/分、BP110/70mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。

1、请判断病人处于何种意识状态？

2、次晨病人出现P60次/分、R14次/分、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？

3、护理上应重点观察哪些内容？

参考答案

一、选择题

1~5 E B E C A 6~10 C C E C A

11~15 D C D E E 16~20 A C A A D

21 BCDE 22 ABCDE

23 ABC 24 BCD

25 ABDE

二、填空题

1、2.5—4mm 2mm 5mm. 低浓度 低流量

2、

3、嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷

4、定数量 定点安置 定专人管理 100%

5、1cm

6、血气分析 6.67

7、病情危重 血氧分压明显下降 6—8

8、防震 防火 防热 防油

9、左右旋转 边吸边向上旋转提出 15s

三、名词解释

1、危重患者：是指那些病情严重，随时可能出现生命危险的患者。

2、意识障碍：是指大脑高级神经中枢功能异常时，个体对外界环境刺激缺乏正常反应所表现出的一种精神意识状态。

3、氧气吸入疗法：是指通过给氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。

四、简答题

1、严密观察、监测患者各项呼吸运动功能指标；意识清醒者帮助其咳出呼吸道内分泌物，不能深呼吸咳嗽者及时吸痰；昏迷患者将头偏向一侧，根据需要吸痰；若患者痰液粘稠帮助稀释痰液后咳出或吸出。

2、如痰液粘稠，可拍叩胸背，以振动痰液或交替使用超声雾化吸入，还可缓慢滴入生理盐水或化痰药物，使痰液稀释，便于吸出。

3、对缺氧和二氧化碳滞留同时并存者，应以低浓度、低流量。持续给氧为宜。因慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性的引起呼吸，若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更为严重。可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。故掌握吸氧浓度很重要。

五、综合分析题

1、该患者处于浅昏迷。

2、该患者发生深昏迷。

3、护士应注意观察：严密观察监测患者各项呼吸运动和呼吸功能指标，例如患者呼吸频率、呼吸音，潮气量，血气分析等；监测体温，体温是一项容易获得，能够迅速、准确反映患者病情的可靠指标，每日四次测量患者体温并记录；观察记录尿液的量，监测肾脏功能；密切观察并监测循环系统功能：包括心率，心律，血压，心电监测。