危重病人护理常规
一、 危重病人基础护理常规
二、 昏迷（神昏）患者护理常规
三、
四、
五、
六、
七、
八、
九、
十、
十一、
十二、腹部外伤性多脏器损伤护理常规十三、癫痫（巅疾）持续状态护理常规
十四、上消化道大出血（吐血证）护理常规十五、呼吸衰竭（肺胀）护理常规
十六、心力衰竭（心衰病）护理常规
十七、急性肾衰竭（虚劳）护理常规
休克（脱证）患者护理常规 脑疝护理常规 喘息性支气管炎（肺炎喘嗽）护理常规气管切开患者护理常规 气管插管患者护理常规 使用呼吸机患者护理常规 深静脉置管患者护理常规 胸腔闭式引流护理常规 1 （血）气胸护理常规
一、危重病人基础护理常规
⒈ 热情接待病人：将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，根据病证性质，调节病室内温、湿度；介绍主管医师、护士，介绍就诊环境及设施的使用方法。介绍休息时间及相关制度。
⒉ 及时评估：
包括基本情况、主要症（征）状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用
氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等
⒋ 卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
（1）注意治疗效果及药物不良反应等，发现异常，缉私报告给医师
（2）保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。随时检查各种管道是否通畅，发现异常，及时处理。
（3）对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。
（4）及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施 ⒍遵医嘱给药：实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
⒎保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。
8.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。
9.基础护理
⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。
⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。
10.情志护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
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二、昏迷（神昏）患者护理常规
因多种病症引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。以神志不清、不省人事为主要临床表现神昏不使一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之
一。病位在脑。
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。
⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。
⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。
5.心理社会状况
6.辩证：闭证（阳闭、阴闭）、脱证
㈡护理要点
⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅：患者取仰卧位，去枕，举颌仰额位。有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。随时吸出咽喉部分泌物及痰延。
⒊中暑昏迷患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床档或用约束带妥善约束，防止发生意外；有义齿者应取下；
4.抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤。
5.四肢厥冷者，注意肢体的保暖，防止冻伤、烫伤。伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身
6.保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量,注意治疗效果及药物不良反应等，。
7.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 ⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。 ⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。
⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
（三）情志护理
1.患者若清醒时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，
2.应为患者创造一个安静舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激
（四）临证（症）施护
1.气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给与吸氧，随时吸出气道的分泌物 3
2.神昏高热者，遵医嘱给与针刺治疗
3.脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药，注意保暖
4。突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭、不省人事者，遵医嘱针刺人中等穴
5.谵语狂躁者、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠
6.尿潴留者可按摩膀胱区或遵医嘱行导尿术
（五）健康教育
⒈根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼，取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
3.避免各种诱发因素，平素起居有常，作息定时，避免过劳
4.注意饮食调整，做到饮食有节，进食清淡，营养丰富，易消化之食物，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。保持大便通畅
5.之际防治有关的感染性疾病；加强原发性如高血压、动脉粥样化症、糖尿病等的治疗；避免药物中毒，预防中暑、烫伤等意外。
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三、休克（脱证）患者护理常规
因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系所致。以突然汗出、目合口开、二便自遗、脉微欲绝未主要临床表现。病位在心、脑、经络、气血。
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。注意保暖患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。
⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
⒋观察中心静脉压（CVP）的变化。
⒌严密观察每小时尿量，是否∠30 ml／h；同时注意尿比重的变化，
准确记录出入量，患者6小时无尿，注意检查是否尿潴留，尿闭着应及时报告医师
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。
⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。
6.严格按医嘱用药，中药汤剂宜温服
7.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。患者每24小时尿量少于500ml时，立即报告医师，配合处理。
8.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。
9.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
10.病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。
11.做好患者及家属的心理疏导。
12.严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。
㈢饮食护理
1饮食宜营养丰富、易消化的流质或半流质
2病情好转后，选择营养丰富，以消化的流食或半流食
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（四）情志护理
1患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养
2做好患者家属的权威工作，关心患者
（五）临证（症）施护
1.四肢不温，汗出者，可与四肢放置热水袋等保暖，遵医嘱给与参附汤或艾灸
2.高热，遵医嘱给与十宣放血或针刺退热
3.喉中痰鸣，喘促痰厥者，即使吸痰，遵医嘱立即吸氧
（六） 健康指导
1注意保持心情舒畅，避免情志过激
2根据自身情况适当参加体育锻炼
3久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。随气候变化增减衣被，注意保暖，防止正虚邪袭，
变生他证
4养成良好的饮食习惯，忌食生冷、油腻之品，饮食有节，忌暴饮暴食
5积极治疗原发病，按时服药，定期复查。
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四、脑疝护理常规
在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。
㈠观察要点
⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 ⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 ⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 ⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 ㈡护理要点
⒈急救护理
⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。 ⑶消除引起颅内压增高的附加因素：
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；
②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；
③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实；
④高热、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 ⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。
⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：
呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；
循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；
药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。
⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。
⒉术后护理
⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。
0⑵体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15～30°，每2 h更换体位
1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
⑶准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。 ⑷呼吸道护理 ：
①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异
②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；
③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染；
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④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。
⑤人工气道护理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；
⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。
⑸引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。
⑹骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
⑺高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 ℃～35 ℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。
⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。
3.大便护理：长期卧床、进流食者易致便秘。多喂水；腹部顺时针环形按摩每日2次，以促进肠蠕动；3日以上未解大便者，可适当口服缓泻剂，如番泻叶或使用开塞露，或用肥皂液灌肠。
4. 情志护理：消除患者紧张心理及急躁情绪，使之气血平和，心绪宁静。
5.做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。
㈢健康指导
1、保证充足的休息，避免过度的脑力活动。
2、正确遵医嘱服药，以预防并发症，促进脑神经功能的恢复。
3、一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。
4、加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。
5、避免剧烈咳嗽及用力排便。保持大便畅畅，防止用力大便引起颅内压增高，多食蔬菜、水果、
蜂蜜，必要时服用缓泻药物。
6、有肢体活动障碍者，加强肢体的功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节的挛缩。
7.对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。
8、保持良好心理状态，积极参与力所能及的社会活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会。
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五、喘息性支气管炎（肺炎喘嗽）护理常规
肺炎喘嗽是因外邪范肺，痰阻气道，使肺气郁闭所致，以小儿发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要临床表现。病位在肺，涉及心、肝。
（一）病情观察
1.观察体温、脉搏、呼吸、神志、面色、胸痛、腹泻、腹胀、汗出等情况。
2.出现面色晦暗、烦躁不安、肢冷汗出、呼吸急促、脉细微时，应报告医生，并配合处理。
3.出现体温骤降或超高热，心率超过140次＼分或间歇脉时，报告医生，并配合处理。
（二）护理措施
1.一般护理：
（1）保持病室整洁、安静、室内空气新鲜、光线充足、温湿度适宜。
（2）发热、咳喘期应卧床休息，减少活动。喘憋明显者，取半卧位，经常给予翻身，变换体位。
（3）保持呼吸道通畅，痰多时，轻拍背部，促使痰液排除。
2.辩证施护
（1）风热犯肺证患儿的穿衣盖被不宜过暖。
（2）痰热闭肺证患儿出现气喘较重时，宜静卧，及时吸氧。
（3）痰液粘稠不宜咳出者，遵医嘱给予中药雾化吸入，稀释痰液。
（4）出现呼吸困难、面唇发绀者，及时吸氧。
3.用药护理：
（1）风寒闭肺者，中药宜温服或频服，要后可给予热粥、热汤以助热性，使微汗出。
（2）风热和痰热闭肺者，中药宜温凉频服。
4.饮食护理：
（1）饮食宜清淡、易消化的半流食，忌食荤腥、油腻、辛辣之品。发热患儿可适度多饮水。
（2）风寒闭肺者，进食宜温热，忌食凉菜及寒凉的瓜果。
（3）风热和痰热闭肺者，饮食宜清淡可口，鼓励多饮水及梨汁。
（4）阴虚肺热者，饮食宜凉润、清淡，适合患儿口味，鼓励多饮西瓜汁、橘汁。
（5）肺脾气虚者，可服太子参与白术炖鸡汤、薏苡仁等，宜少食多餐。
5.情志护理：稳定患儿情绪，避免烦躁，积极配合治疗。
（三）健康教育
1.冬春季节呼吸道传染病流行时，小儿避免到公共场所，防止感受外邪。
2.注意环境及个人卫生，保持室内空气流通，温湿度适宜。
3.加强对小儿合理喂养及饮食调整，适当体育锻炼及户外活动，以增强体质。
4.讲解出院带药的服用方法及注意事项，定期门诊随访。
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六、气管切开患者护理常规
㈠观察要点
⒈注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。
⒉观察气管分泌物的量及性状。
⒊观察缺氧症状有无改善
⒋严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。
㈡护理要点
⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。
⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。
⒊正确吸痰，防止感染：
⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。
⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。
⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。
⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。
⒋手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。
⒌使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。
⒍每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。 ⒎保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。
⒏维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。
⒐保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。
⒑拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3－1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24～48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管1～2天内应严密观察。
㈢指导要点
⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。
⒉佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：
⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。
⑵沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。
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七、气管插管患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。
⒉注意观察导管插入的深度。
⒊观察气管分泌物的性质、颜色。
⒋拔管后的观察：⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。
㈡护理要点
⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。
⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。
⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。
⒋气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。 ⒌保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。
⒍根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。
⒎气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。
⒏保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。⒐经鼻或经口插管拔管方法：
⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；
⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；
⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；
⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4~6L），将套管内气体放出；
⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；
⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；
⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。
⒑拔管后的护理：
⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；
⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；
⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；
⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。
㈢指导要点
⒈做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。
⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。
⒊为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*。
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⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。
⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。
* 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。
* 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。
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八、使用呼吸机患者护理常规
㈠观察要点
⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；
⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。
⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。
⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。
⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。
㈡护理要点
⒈保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）6～8ml/kg，频率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）：40%～60%。
⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。
⒊保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。
⒋呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。
⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。 ⒍保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。
⒎呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。
⒏呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
⒐注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。
⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。
⒒胸部物理治疗每4小时一次。
⒓遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。
⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。
⒕心理护理
⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。
⑵重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。
㈢指导要点
⒈患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。
⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。
⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。
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九、深静脉置管患者护理常规
㈠观察要点
⒈观察置管的长度、时间，。
⒉观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。
⒊观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。
㈡护理要点
⒈保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。
⒉妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。
⒊深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3根，肝素帽3～5天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。
⒋及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。
⒌血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。
⒍拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。
㈢指导要点
若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。
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十、胸腔闭式引流护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征的变化。
⒉观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。
⒊观察引流管处伤口的情况。
⒋拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。
㈡护理要点
⒈保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。
⒉体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
⒊维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每30～60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动4～6cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。
⑴挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。
⑵检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。
⒋妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 ⒌准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。
手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。
⒍呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。
方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为宜。
⒎脱管处理 : 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
⒏拔管指征 : 48～72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。
方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。
㈢指导要点
⒈做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。
⒉讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。
⒊告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。
⒋保证休息，合理活动及营养均衡。
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十一、（血）气胸护理常规
㈠观察要点
⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。
⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。
⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。
⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。
⒌观察用药后的反应及副作用。
㈡护理要点
⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。
⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；
⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。
⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：
⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。 ⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。
⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。
⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。
⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。
⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。
⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。
⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。
⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。
㈢指导要点
⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识
⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。
⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。
⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。
⒌定期复查，出现不适及时就医。
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十二、腹部外伤性多脏器损伤护理常规
㈠观察要点
⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。 ⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。
⒊观察腹痛的特征、有无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。
⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。
㈡护理要点
⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。
⒊体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。
⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、配血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 ⒌术后护理：
⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；
⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；
⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；
⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；
⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；
⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。
⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。
⒍做好基础护理，预防感染：
⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。 ⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。
⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。
⒏情志护理：做好心理疏导，鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。
㈢指导要点
⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。
⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。
⒊告知患者饮食注意事项。
⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。
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十三、癫痫（巅疾）持续状态护理常规
癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。属《内经》的“胎病”、“巅疾”、“痫厥”等。又有“痫证”、“癫痫”、“癫癇”、“羊痫风”等别名。
㈠观察要点
⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。
⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。
⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。
⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。
㈡护理要点
⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。
⒉急性发作期护理 ⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：迅速使病人就地平卧，头偏向一侧，解开领扣、裤带，取掉义齿，置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。
（2）急刺或指掐人中、合谷、涌泉等穴，以醒神开窍。
（3）给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
（）防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位。抽搐停止前，护士应守护床边观察，并保护病人；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。 ⑷控制发作：配合医生进行各种药物治疗。如实证者静滴清开灵注射液；虚证者静滴参附注射液等；或使用抗癫痫药，如苯妥英钠、苯巴比妥、麦苏林等。密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。
⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。 ⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。
⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，
采取积极措施降温。
（8）发作时禁止喂食、灌水，以防食物和水进入呼吸道引起吸入性肺炎。如24小时不能进食者，应插胃管鼻饲。
（9）发作持续不解者，常可因为呼吸、循环衰竭和电解质紊乱等而危及生命，故应高度重视，积极配合医生抢救。如按医嘱静脉快速滴入脱水剂、给予氧气吸入等。同时密切观察病情变化，加强口腔、皮肤、大小便等基础护理，防止继发感染和发生褥疮。
（三）临证护理
（1）病室内保持安静，物品摆设靠边，光线不宜太亮，保持适宜温度，避免寒热太过。床旁
备急救设备和药物。
（2）保证充足睡眠和休息，避免劳累。尤其发作后，应卧床休息至体力完全恢复。卧床时应设床栏保护，防止发作时追床损伤。床垫与枕头不宜过软、过大，防止发作时口鼻被堵和损伤 18
腰椎。出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。
（3）保持情绪稳定，避免七情所伤。病人因长期反复发作和恐惧、焦虑、悲观、自卑，精神负担加重，故应加强情志护理，协同家属做好鼓励、疏导、劝说工作，使其消除思想顾虑。
（4）向病人及家属介绍本病的有关知识，以使在发作间歇期知道如何避免诱因，减少发作。
（5）注意观察病人神志、面色、发作次数、持续时间、发作程度、伴随症状等，详细记录。痫症发作前有先兆表现，应密切观察，若病人出现眩晕、胸闷、叹息时，应即安置卧床休息，并报告医生处理。
（6）心脾两虚者，便溏时注意肛周皮肤护理。
（7）体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。
（8）服药要求：按时服药，不能间断。
（9）口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。
（10）留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。
（11）预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。 （四）健康教育
（1）患者生活要有规律，按时作息，保证足够的睡眠，保持二便通常，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。
（2）患者和家属都要正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪，避免恼怒和情志
刺激，消除恐惧和自卑心理。
（3）饮食宜清淡、富营养、易消化，多食蔬菜水果。忌生冷、辛辣、肥甘、炙 之品，禁烟酒。
（4）定期复查。按医嘱坚持长期、按时用药，告知长期服药者按时服药及复查，切勿自行停药或减量。并注意有无药物不良反应，一旦发现，立即就医。
（7）积极治疗各种原因引起的脑部疾病，如先天性脑疾或发育异常、颅脑损伤、产伤、脑膜
实质性炎症、脑血循环障碍、寄生虫脑病等。
（8）指导病人适当的参加体力和脑力活动。
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十四、上消化道大出血（吐血证）护理常规
吐血系胃络受伤，络伤血溢所致，以血从口中呕吐而出，色红或紫暗，以夹有食物残渣为主要临床表现。病位在脾、胃。
㈠观察要点
1.根据患者出血原因和出血量分别安置抢救室或观察室，避免不必要的搬动和检查，并保持适宜体位
2.迅速建立有效的静脉通路，为及时输血、输液做好准备
3.严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。做好护理记录。
4.做好口腔护理，每日用盐水或遵医嘱给与中药液口腔护理
5.评估出血部位、色、质、量及出血诱因和时间；估计出血量：
⑴大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。
⑵出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。
⑶胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。
⑷柏油便提示出血量为500ml－1000m。
6.注意患者神志、面色、唇甲、舌脉及汗出等情况
7.观察生命体征的变化，如出现面色苍白、大汗淋漓、血压下降时，立即报告医师，并配合抢救
8. 观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。
9. 观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。
㈡临证施护
1.肝火犯胃之呕血多见暴吐如涌，遵医嘱采用三腔管压迫止血，并做好三腔管护理
2.吐血后用盐水漱口，保持口腔清洁
3.给药护理
服药期间，饮食不宜过凉，可配合健脾开胃之药膳，以调理脾胃，提高药效，
胃火炙盛所致吐血，服药时宜凉服。凡中西药同用者，间隔服用，以利观察
4.饮食护理
（1）大量吐血者暂禁食。血止后宜给半流质饮食，忌辛辣、煎炸等动火之品；恢复期应多食蔬菜、水果等清淡而富有营养的食物
（2）实热证者，可给与清热、凉血、止血的蔬菜和水果
（3）虚证者，饮食应温热，但出血期仍不宜过热，食物取平性为好，血止后在补益
5情志护理
安慰患者，消除其恐惧和焦虑情绪，积极配合治疗与护理
（三）出血期的护理
⑴保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。
⑵体位：采用头抬高15～30°，下肢抬高30～45°卧位。
⑶遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30～60min内，用1～4℃冰盐水冲洗胃。
⑷床旁合血，建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压 20
装置。
⑸若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。
⑹遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂；及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。
⑺做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。
⒉并发症期的护理
⑴肝昏迷的护理：
①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。
②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。
③并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。
⑵防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。
㈢健康教育
1. 向患者讲解吐血的诱发因素，以防复发。保持乐观情绪，避免情志过激
2. 生活起居有常，注意休息，避免过劳。保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
3. 生活要规律，养成良好的饮食习惯，平素饮食宜清淡，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺
激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。戒烟酒。
4 指导患者自行观察大便的情况，有异常及时就医
5 注意个人卫生，保持肛门清洁
6 避免外感邪气以耗伤正气，随季节气候变化及时增减衣被
7.遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。
8.定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。
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十五、呼吸衰竭（肺胀）护理常规
肺胀因久患肺系疾病，致肺气长期壅滞，不能敛降，胀廓充胸而致。以胸中胀满、咳嗽咳痰、气短而喘，动后有甚为主要临床表现。病位在肺，涉及心、脾、肾。
㈠观察要点
⒈观察患者生命体征、喘息、浮肿、咳嗽、咳痰等变化。
⒉注意患者观察有无神志恍惚、面色发绀、痰声辘辘、四肢发凉等休克表现时，报告医生，配合处理。
⒊观察患者有无面赤谵语、胸中闷胀、烦躁不安、舌强难言等肺性脑病症状时，报告医生，配合处理。
4.监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
5.观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。
㈡护理措施
⒈一般护理：
（1） 环境：病室应整洁、安静，每天定时开窗通风，禁止吸烟。
（2） 作息：发热、周身无力者，卧床休息。喘息发作不能平卧者，取半卧位。病重卧床者要
定时更换体位，以利痰液排出及预防压疮，烦躁不安者加床栏，或专人护理，防坠床。
（3） 重症者做好口腔护理及皮肤护理。
（4） 酌情给予氧气吸入，导管、湿化瓶定时更换消毒，防止交叉感染。
⒉辩证（症）施护
⑴ 呼吸道分泌物多时，且咳痰困难者，鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水，或给予雾化吸入
⑵ 喉中痰鸣，喘促痰厥者，及时吸痰，遵医嘱立即吸氧。
（3） 危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，
必要时机械吸痰。
（4） 神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。
（5） 躁动不安者，遵医嘱应用镇静药。
⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。观察吸氧效果并配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。
4.饮食护理：
（1）宜清淡、富有营养、易消化，忌食辛辣、煎炸、生冷、过甜食物，戒烟酒。
（2）寒饮束肺者，忌食生冷水果。
（3）痰热郁肺者，可饮清热化痰之品。
（4）有心衰和水肿者，给予低盐或无盐饮食，多汗者，注意补液，给予含钾食物。
（5）不能自行进食者予以鼻饲饮食。
5.危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。6.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
7.病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。
8.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。
9.用药护理
（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
（2）中药汤剂宜温服，服药后避风寒，观察效果及反应。
（3）化痰降气汤药不宜久煎，服药期间注意保暖。
（4）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过 22
（5）对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，如巴比妥类药物、地西泮等，禁用吗啡类，以防引起呼吸抑制。
㈢健康教育
1生活起居有规律，随天气变化增减衣被。保持乐观的稳定的情绪。
2.教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
⒊预防上呼吸道感染，晨起按揉迎香穴50次，可预防感冒。保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。
⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。
⒌养成良好的饮食习惯，不喝浓茶、咖啡等刺激性食物，戒烟酒。
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十六、心力衰竭（心衰病）护理常规
心衰病是以心悸、气喘、水肿为主要表现的一类病症，其病在心，涉及肺、脾、肾诸脏，是本虚标实证。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。
㈠观察要点
⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。
⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。
⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。
⒋观察水肿部位、程度、消长规律，尿量及颜色，并记录24小时出入量，保持排便通畅，勿用猛力。
5.观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。
㈡护理措施
⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。
⒉辩证施护：
（1） 观察有无胸闷、喘促情况，并注意脉象变化，如有异常，立即报告医生，并做好抢救
准备。
（2） 胸闷、喘促不能平卧者，给予半坐卧位，高流量吸氧，按医嘱给药。
（3） 出现神志改变、口唇发绀、呕吐、咯血等症状时，及时报告医生，并做好抢救准备。
3.氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，
4.严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
5.用药护理：
（1）遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应；
（2）使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；
（3）应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；
（4）中药汤剂应浓煎温服，利水药应空腹或饭前服用。
（5）使用血管扩张应密切注意血压变化。
6.遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。
7.病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。
8.饮食护理：
（1）给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。
（2）夜间有阵发性心悸或气促者，水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
9.皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
10.情志护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 ㈢健康教育
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⒈加强体育锻炼，以增强心脏功能，锻炼以不出现劳累为宜。
⒉饮食宜清淡、低脂、限盐、富含维生素，进食勿太饱，以免增加心脏负担，戒烟酒。注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。
⒊告知患者按时服药，定期复诊。
⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。
⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。
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十七、急性肾衰竭（虚劳）护理常规
虚劳因暴病及肾，损伤肾气或肾病日久所致，以急起少尿甚至无尿，继而多尿，或以精神萎靡、面色无华、口中尿味等为主要临床表现。病位在肾，涉及膀胱、三焦。
㈠观察要点
⒈严密观察患者水肿、血压变化、尿量等情况。
⒉严密观察患者神志、呼吸、血压、口中气味、舌脉以及皮肤瘙痒等变化。
⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。
⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。
㈡护理措施
⒈一般护理：
（1）重者绝对卧床休息，轻者适当活动。减少探视，以防交叉感染。
（2）监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。
（3）肾阳虚者，病室向阳，避免潮湿阴冷。
（4）少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。
2.辩证施护：
（1）脾肾阳虚，呕吐频繁时，遵医嘱针刺，或在舌面上滴姜汁数滴。
（2）燥结便秘时，遵医嘱给予中药泡水当茶饮。
（3）口中有尿味时，遵医嘱给予中药煎汤含漱。
（4）神志不清，躁动不安或抽搐者，实施保护性约束。
3.饮食护理：给低盐、低脂、高热量、高维生素、富含优质蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、豆类及其制品等）。
⒋并发症护理：
（1） 急性左心衰：是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、
等措施
（2） 水、电解质、酸碱平衡失调：应绝对卧床休息，以减少肾脏负担，抬高水肿的下肢；维
持与监测水平衡；坚持“量出为入”的原则；监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调。
（3） 贫血：严重者要减少活动，一卧床休息为主。注意安全，防止突然改变体位而诱发晕厥；
按医嘱给予维生素B12，肌肉注射；观察贫血症状；做好成分输血的护理。
⒌情志护理：进行心理疏导，消除悲观绝望情绪，增强患者战胜疾病的信心，配合治疗。 ㈢健康教育
⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。
⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。
⒊注意保暖，避免风寒侵袭，预防继发感染
⒋督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。
⒌告知病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。
6.告知病人按时服药、定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。
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