附件1
封面（首页）
定点批准文号: （ ）第 号
新型农村合作医疗定点医疗机构
校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人
（主要负责人） （章）
登 记 号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
安徽省卫生厅制
表一： 定点医疗机构基本情况
(医疗机构章)
表二：定点医疗机构开设的诊疗科目 请在□上划“√”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□01. 预防保健科
□05.06 其他
□02. 全科医疗科
□06. 妇女保健科
□03. 内科 □06.01 青春期保健专业
□03.01 呼吸内科专业 □06.02 围产期保健专业
□03.02 消化内科专业 □06.03 更年期保健专业
□03.03 神经内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业
□03.04 心血管内科专业 □06.05 妇女营养专业
□03.05 血液内科专业 □06.06 其他
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业 □07. 儿科
□03.08 免疫学专业 □07.01 新生儿专业
□03.09 变态反应专业 □07.02 小儿传染病专业
□03.10 老年病专业 □07.03 小儿消化专业
□03.11 其他 □07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业
□04. 外科 □07.06 小儿肾病专业
□04.01 普通外科专业 □07.07 小儿血液病专业
□04.02 神经外科专业 □07.08 小儿神经病学专业
□04.03 骨科专业 □07.09 小儿内分泌专业
□04.04 泌尿外科专业 □07.10 小儿遗传病专业
□04.05 胸外科专业 □07.11 小儿免疫专业
□04.06 心脏大血管外科专业 □07.12 其他
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业 □08. 小儿外科
□04.09 其他 □08.01 小儿普通外科专业
□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业
□05. 妇产科 □08.04 小儿胸心外科专业
□05.01 妇科专业 □08.05 小儿神经外科专业
□05.02 产科专业 □08.99 其他
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业 □09. 儿童保健
□05.05 生殖健康与不孕症专业 □09.01 儿童生长发育专业
代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数
□09.02 儿童营养专业 □15.05 社区防治专业
□09.03 儿童心理卫生专业 □15.06 临床心理专业
□09.04 儿童五官保健专业 □15.07 司法精神专业
□09.05 儿童康复专业 □15.08 其他
□09.06 其他
□16. 传染科
□10. 眼科 □16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业
□11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎专业
□11.01 耳科专业 □16.04 虫媒传染病专业
□11.02 鼻科专业 □16.05 动物源性传染病专业
□11.03 咽喉科专业 □16.06 蠕虫病专业
□11.04 其他 □16.07 其他
□12. 口腔科 □17. 结核病科
□12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔颌面外科专业 □18. 地方病科
□12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业 □19. 肿瘤科
□12.05 口腔预防保健专业
□12.06 其他 □20. 急诊医学科
□13. 皮肤科 □21. 康复医学科
□13.01 皮肤病专业 □22. 运动医学科
□13.02 性传播疾病专业
□13.03 其他 □23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□14. 医疗美容科 □23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
□15. 精神科 □23.04 物理因素损伤专业
□15.01 精神病专业 □23.05 职业健康监护专业
□15.02 精神卫生专业 □23.06 其他
□15.03 药物依赖专业
□15.04 精神康复专业
代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数
□24. 临终关怀科 □50.01 内科专业
□50.02 外科专业
□25. 特种医学与军事医学科 □50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□26. 麻醉科 □50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□30. 医学检验科 □50.07 耳鼻咽喉科专业
□30.01 临床体液，血液专业 □50.08 口腔科专业
□30.02 临床微生物学专业 □50.09 肿瘤科专业
□30.03 临床生化检验专业 □50.10 骨伤科专业
□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.11 肛肠科专业
□30.05 其他 □50.12 老年病科专业
□50.13 针灸科专业
□31. 病理科 □50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
□32. 医学影像科 □50.16 急诊科专业
□32.01 X线诊断科专业 □50.17 预防保健科专业
□32.02 CT诊断专业 □50.18 其他
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业 □51. 民族医学科
□32.05 超声诊断专业 □51.01 维吾尔医学
□32.06 心电诊断专业 □51.02 藏医学
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.03 蒙医学
□32.08 神经肌肉电图专业 □51.04 彝医学
□32.09 介入放射学专业 □51.05 傣医学
□32.10 放射治疗专业 □51.06 其他
□32.11 其他
□52. 中西医结合科
□50. 中医科
(医疗机构章)
表三： 从业卫生技术人员基本情况
(医疗机构章)
表四： 仪器设备情况
表五
定点医疗机构递交的申请报告、证件(原始凭据) 、材料清单
注：《民办非企业单位登记》原件及复印件只要求民办非营利性医疗机构提供。
(医疗机构章)
附件2
表1 校 验 审 查 记 录 表
定点医疗机构名称： 审查组组长：
表2 现 场 校 验 核 实 情 况 记 录 表
定点医疗机构名称： 现场核实组组长： 年 月 日
注：可用医疗机构的在岗临床医生数(护士数)、核定病床数、出院病人数，测算其病床周转次数、床位使用率、平均每名医生的日工作量，进而判断其“超负荷”收治的病人的住院情况的真实程度。
表3 现 场 校 验 重 点 调 查 项 目 记 录 表
定点医疗机构名称： 调查组组长： 年 月 日
注：为了保护受访人或举报人，在特殊情况下，表中的“受访或举报人姓名”可以隐去，改用其他方式保留。
表4 新农合住院病例检查记录表
注：针对在院病例，表中的“出院诊断”、“补偿费用”等项目可以不填。
表5 校 验 意 见 记 录 表
卫生局负责人（会议召集人）：
被校验的定点医疗机构名称：
记录及整理执笔人： 记录日期： 年 月 日
注：本表用于现场校验结束后，卫生主管部门负责人召集校验人员听取校验情况汇报并合议对校验结果的初步意见。
表6 公 示 情 况 记 录 表
被校验的定点医疗机构名称：
校验意见公示期： 年 月 日至 年 月 日
铜陵市卫生局
新型农村合作医疗定点医疗机构
校 验 结 论 通 知 书
××医疗机构：
根据《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法》的规定，在你单位递交校验申请的基础上，我局组织职能部门工作人员对你单位递交的校验材料进行了校验审查，并作了现场校验和重点调查。按照《校验办法》的要求，对照校验的结果，集体研究形成初步意见后，进行了公示。现将对你单位校验的结论和相关要求通知如下：
一、校验结论：
二、相关要求：
对校验合格的医疗机构：再接再厉，继续完善。
对暂缓校验的医疗机构：提出具体的整改要求和限期。
对校验不合格的医疗机构：暂停定点资格一年。
年 月 日
（卫生局章）
（抄报、抄送有关单位，告知有关统筹地区）
第二篇：安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法
安徽省卫生厅文件
皖卫农［2010］45号
关于印发《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办
法》的通知
各市、县（市、区）卫生局，铜陵县社会保障局，省直新农合定点医疗机构：
现将《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法》印发给你们，请遵照执行。
二○一○年十月二十日
主题词：新型农村合作医疗 定点医疗机构 校验 办法
1
安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法
第一章 总则
第一条 为规范全省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构的管理，规范定点医疗机构执业行为和服务行为，保障新农合基金安全，依据《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》及其修订条款的规定，制定本办法。
第二条 定点医疗机构校验是指卫生行政部门依法依规对定点医疗机构依法执业和诚信服务等情况进行的定期评估、检查和考核，并做出相应的结论。
第三条 定点医疗机构校验由核准定点的县级以上卫生行政部门组织实施。校验人员主要由医疗执业管理人员和新农合管理人员组成,可以邀请药品监督、审计和财政等部门人员以及具有会计资质的专业人员参加。省市卫生行政部门组织的校验应邀请病人来源较多的统筹地区新农合经办机构主管人员参加。县级卫生行政部门组织的校验应邀请省市卫生行政部门医疗执业管理人员和新农合管理人员监督和指导。
第四条 全省各级各类新农合定点医疗机构的校验周期均暂定为一年。100张床位以上（含100张）的定点医疗机构连续三年校验合格后，可以适当延长校验周期，逐步过渡到与医疗机构执业校验周期同步。其他定点医疗机构的校验周期不变。
第五条 校验结果作为医疗机构新农合定点资格可否继续的重要依据。
第六条 卫生行政部门应建立定点医疗机构管理和校验档案，并妥善保管、对外开放。
第二章 校验申请
2
第七条 定点医疗机构应于校验周期届满前三个月向卫生行政部门申请校验，并提交下列申请材料：
（一）校验申请。
（二）《定点医疗机构校验申请书及附表一至五》一式二份； （三）《新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书》复印件；
（四）医疗执业用房的《房屋产权证》和《土地使用证》原件及复印件；
（五）购臵与执业规模和执业范围相符的、必备的大型医疗设备的#5@p原件及复印件。
（六）在编（或聘用）人员名册、工资单以及为其办理养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的原始凭据及复印件。
（七）在编（或聘用）医疗技术人员的执业资格证书原件和注册（及变更注册）手续原件及复印件。
（八）医疗机构内部经济管理制度和职工工资奖金分配核算制度的有关文件。
（九）民办非营利性医疗机构的《民办非企业单位登记证书》原件及复印件。
（十）卫生行政部门规定的其他材料。
第八条 校验申请除提出申请理由外，还须报告以下内容： (一)本校验周期的执业情况。包括：医疗机构基本情况（执业技术人员数、床位数、科室及专业设臵等）；执业登记项目变更情况；卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况及大型医疗设备配臵许可情况；执业人员的聘用、注册变更及考核情况；医疗广告发布情况(附广告批文和音像资料)；按核定的经营性质执业运营（含财、税、审计报告）情况；违法违规行为被查处的记录；执业批准机关要求提供的其它相关材料。
（二）本校验周期的新农合定点服务情况。院内新农合办公室的设臵和人员配备和培训情况；一年来（或上次校验以来的每年度）新农合住院病人数、住院总费用、次均费用、药品费用（其中、基本药物费用、《新农合药品目录》外的药费）、检查费用、 3
住院实际补偿比例、住院病种结构、大型检查阳性率、平均住院日、年床位周转次数、病床使用率；门诊人次、次均门诊费用、门诊费用实际报销比例；新农合病人投诉情况等。
第九条 卫生行政部门对收到申请人提交的申请材料进行审核后，应当根据下列情况做出受理或者不予受理的处理：
（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当当场或者在5个工作日内书面告知申请人在规定期限内需要补正的相关材料及内容；申请人逾期不补正或者补正不完全的，视作未申请。
（二）申请材料齐全且符合规定要求的，或者申请人按照卫生行政部门初审后书面告知的要求提交全部补正材料及内容的，应当在5个工作日内予以受理。
第十条 卫生行政部门受理校验申请后，应当及时向申请人发出《定点医疗机构申请校验受理通知》，受理时间从作出受理决定之日算起。
第十一条 定点医疗机构校验周期届满后尚未申请校验的，卫生行政部门应及时书面通知其在30日内补递书面申请；在限期内仍不补递申请的，视为自动放弃校验。对自动放弃校验的定点医疗机构，比照“校验不合格”结论作出处理，暂停其定点资格一年(定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)。
第三章 校验审查
第十二条 卫生行政部门应在受理校验申请之日起15个工作日内完成校验审查。
第十三条 对定点医疗机构校验审查的主要内容包括： （一）逐项审查医疗机构递交的校验申请材料的完整性、真实性、规范性；
（二）结合日常监管、专项检查、举报查处等过程中了解和掌握的情况，检验定点医疗机构申请校验材料的真实程度。
第四章 现场校验
4
第十四条 对任何性质、类别、级别的新农合定点医疗机构，在其获得定点资格后的前三年都必须在校验审查的基础上每年进行现场校验。100张床位以上（含100张）的定点医疗机构在连续三年校验合格后，可根据实际情况决定是否需要实施现场校验。其他定点医疗机构每年必须进行现场校验。
第十五条 现场校验应做好文字记录和音像记录，并及时归入定点医疗机构管理和校验档案。
第十六条 现场校验的主要内容分为“现场核实项目”和“重点调查项目”两类。
（一）现场核实项目。1、定点医疗机构基本情况的现场核实；2、诊疗科目的现场核实；3、从业卫生技术人员基本情况的现场核实；4、大型仪器设备现场清点；5、诊疗服务项目及药品的价格公示情况；6、HIS与新农合信息系统的全面无缝对接情况：药品目录、诊疗项目臵入HIS的情况、住院病人的相关信息能否及时、真实、准确地上传新农合信息系统；7、使用自费药品和诊疗项目是否经患者知情并履行签字手续。8、病历、医嘱、处方的真实性、及时性、完整性、规范性。9、病人出院小结、费用清单及#5@p等材料的规范情况；10 、抽查医疗机构药房的药品，是否存在使用伪劣、无批准文号、过期失效的药品。
（二）重点调查项目。1、实际执业范围是否超出《医疗机构执业许可证》核准的科目；2、是否存在整体承包经营或对外非法合作、部分科室承包或出租；3、是否发布虚假医疗广告；4、是否使用未经准入的医学技术；5、是否存在做假账或多处开户、分散做账，转移或隐瞒业务收入和支出的情况；6、是否存在谎报或虚列就医人员名单、伪造病历处方和医药费用票据或虚延住院天数、虚增医嘱、虚增医药费用，企图套取新农合基金的行为；
7、是否存在篡改病人参合身份、诊断、医嘱、费用凭证或提供虚假医学文书，帮助患者骗取新农合补偿款的行为； 8、是否存在将新农合不予报销的药品、诊疗项目、生活用品或食品等串换为可报销的项目的行为；9、是否存在小病大治、过度检查、分解收费、重复收费、自立项目收费的行为；10、是否采取虚假宣 5
传、“零收费”等不正当手段引诱参合农民住院或挂床住院； 11、是否存在以回扣、医托等手段招揽或推介新农合病人的行为。
第十七条 重点调查项目可以采取现场调查、外围调查、暗访取证、举报人指证等多种方式开展。凡是持有可疑线索而现场难以证否或取证的情形，应当及时采取外围调查、暗访、公示等措施。暗访取证至少应安排两名以上的工作人员参加。举报人指证应留取必要的证词、物证以及相关音像资料。
第十八条 重点调查项目的调查证否或取证过程的持续时间原则上不得超过20个工作日。
第五章 校验结论及其效力
第十九条 卫生行政部门在完成现场校验后，应当在规定时间内作出“校验合格”或“暂缓校验”或“校验不合格”的结论。
第二十条 下列情形之一，应作出“校验不合格”的结论：
（一）不能真实、完整地提供本办法第七条第（四）、（五）、
（六）、（七）、（八）款规定的全部校验材料的；
（二）有证据证明存在本办法第十六条“重点调查项目”中的任何两项及两项以上违法违规行为的；
第二十一条 下列情形之一，应作出“暂缓校验”的结论：
（一）存在本办法第十六条规定的“现场核实项目”的第5至10项中的任何两项及两项以上违规违纪行为的；
（二）有证据证明存在本办法第十六条“重点调查项目”中的任何一项违法违规行为的；
（三）次均住院医药费用水平或上涨幅度在全省同级同类医疗机构中位列前10%的（从安徽省新农合信息系统省级平台的自动生成数据中获取比较信息）。
（四）因定点医疗机构提供的校验材料隐瞒大量事实情节或严重弄虚作假或因校验期间对该医疗机构的举报投诉很多，导致卫生行政部门在20个工作日内难以完全核查清楚的。
第二十二条 对因第二十一条第（一）、第（二）、第（三）款的原因而“暂缓校验”的定点医疗机构，卫生行政部门应书面 6
通知该医疗机构整改。医疗机构整改到位半年后，可以重新申请校验。
第二十三条 对因第二十一条第（四）款的原因而“暂缓校验”的定点医疗机构，卫生行政部门应在3个月内重新组织校验。重新校验必须作出“合格”或“不合格”的明确结论。
第二十四条 确认不存在第二十条、第二十一条情形的，应当作出“校验合格”的结论。
第二十五条 卫生行政部门对定点医疗机构的校验结论必须在所辖范围内公示15个工作日。无举报、无异议，方可行文、公告，并书面通知被校验的医疗机构。
第二十六条 校验合格的定点医疗机构，按照《关于修订《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》有关条款的通知》(皖卫农?2010?44号)的规定，重新核准其定点资格的有效期、有效区域范围和定点诊疗科目。
第二十七条 校验不合格的医疗机构，分类作出如下处理：
（一）因不能真实、完整地提供本办法第七条第（四）款、第（五）款、第（六）款、第（七）款、第（八）款规定的全部校验材料的，暂停其定点资格一年(其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)。具备条件后可以重新申请校验或定点。
（二）因存在本办法第十六条“重点调查项目”前5项中的违法违规行为的，暂停其定点资格一年 (其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)。同时，由卫生行政部门按《医疗机构管理条例》和《执业医师法》处理。被取消执业资格的医疗机构，定点资格自动取消。
（三）因存在本办法第十六条“重点调查项目”所列的第6至第11项的违规行为的，根据新农合基金流失的严重程度作出处理。导致新农合基金流失5000元以下的，责令其全额赔偿流失的基金，暂停其定点资格半年，并向社会公布；导致新农合基金流失5000-10000元的，责令其全额赔偿流失的基金，暂停其定点资格一年(其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资 7
格)，并向社会公布；导致新农合基金流失10000元以上的，责令其全额赔偿流失的基金，取消其定点资格，并向社会公布。
第二十八条 医疗机构在“暂缓校验”期间暂停定点资格。 第二十九条 接受校验的定点医疗机构对校验结论不服的，可以提请行政复议或行政诉讼。
第三十条
释。
第六章 附则 本办法自发布之日起施行，由省卫生厅负责解8
封面（首页）
定点批准文号: （ ）第 号
新型农村合作医疗定点医疗机构
校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人
（主要负责人） （章）
登 记 号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
9
安徽省卫生厅制
表一： 定点医疗机构基本情况
定点医疗机构名称 月
医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
定点日期 年
□
所有制性质 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷股份 ⑸其它 （ ） 隶属关系: ⑴ 省属⑵省辖市属⑶县市区属⑷街道或乡(镇 )属⑸村属 （6）其它 （ ） 医疗机构执业地址： 执业审批单位 电话
传真
定点审批单位
邮政编码□□□□□
□
法定代表人 主要负责人
姓名 性别□男□女
姓名 性别□男
□女
出生年月 专业 职务 职称 最高学历
出生年月 专业 职务 职称 最高学历
业务用房面积
占地面积 m2 m2
建筑面积 m2
10
核定床位数： 设臵科室数：
开户行
账号 诊疗科目数： 房屋产权证（出示原件） 土地使用证（出示原件）
定点医疗机构公开网站的网址：
备注：
(医疗机构章) 表二： 定点医疗机构开设的诊疗科目 请在□上划“√” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □01. 预防保健科
□05.06 其他
□02. 全科医疗科
□06. 妇女保健科
□03. 内科 □06.01 青春期保健专业 □03.01 呼吸内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.02 消化内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.04 心血管内科专业 □06.05 妇女营养专业 □03.05 血液内科专业 □06.06 其他
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业 □07. 儿科
□03.08 免疫学专业 □07.01 新生儿专业
□03.09 变态反应专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.10 老年病专业 □07.03 小儿消化专业 □03.11 其他 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04. 外科 □07.06 小儿肾病专业 □04.01 普通外科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.02 神经外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.03 骨科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 11
□04.05 胸外科专业 □07.11 小儿免疫专业
□04.06 心脏大血管外科专业 □07.12 其他
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业 □08. 小儿外科
□04.09 其他 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业 □05. 妇产科 □08.04 小儿胸心外科专业 □05.01 妇科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □05.02 产科专业 □08.99 其他
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业 □09. 儿童保健
□05.05 生殖健康与不孕症专业 □09.01 儿童生长发育专业 代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数
□09.02 儿童营养专业 □15.05 社区防治专业
□09.03 儿童心理卫生专业 □15.06 临床心理专业
□09.04 儿童五官保健专业 □15.07 司法精神专业
□09.05 儿童康复专业 □15.08 其他
□09.06 其他
□16. 传染科
□10. 眼科 □16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业 □11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎专业
□11.01 耳科专业 □16.04 虫媒传染病专业
□11.02 鼻科专业 □16.05 动物源性传染病专业 □11.03 咽喉科专业 □16.06 蠕虫病专业
□11.04 其他 □16.07 其他
□12. 口腔科 □17. 结核病科
□12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔颌面外科专业 □18. 地方病科
□12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业 □19. 肿瘤科
□12.05 口腔预防保健专业
□12.06 其他 □20. 急诊医学科
12
□13. 皮肤科 □21. 康复医学科
□13.01 皮肤病专业 □22. 运动医学科
□13.02 性传播疾病专业
□13.03 其他 □23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□14. 医疗美容科 □23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
□15. 精神科 □23.04 物理因素损伤专业 □15.01 精神病专业 □23.05 职业健康监护专业 □15.02 精神卫生专业 □23.06 其他
□15.03 药物依赖专业
□15.04 精神康复专业
代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数
□24. 临终关怀科 □50.01 内科专业
□50.02 外科专业
□25. 特种医学与军事医学科 □50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□26. 麻醉科 □50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□30. 医学检验科 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.08 口腔科专业
□30.02 临床微生物学专业 □50.09 肿瘤科专业
□30.03 临床生化检验专业 □50.10 骨伤科专业
□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.11 肛肠科专业
□30.05 其他 □50.12 老年病科专业
□50.13 针灸科专业
□31. 病理科 □50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
□32. 医学影像科 □50.16 急诊科专业
□32.01 X线诊断科专业 □50.17 预防保健科专业 □32.02 CT诊断专业 □50.18 其他
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业 □51. 民族医学科 □32.05 超声诊断专业 □51.01 维吾尔医学
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□32.06 心电诊断专业 □51.02 藏医学 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.03 蒙医学 □32.08 神经肌肉电图专业 □51.04 彝医学 □32.09 介入放射学专业 □51.05 傣医学 □32.10 放射治疗专业 □51.06 其他 □32.11 其他
□52. 中西医结合科 □50. 中医科
(医疗机构章)
表三： 从业卫生技术人员基本情况
姓 名 性 别 科室 （变更 注册） 证书 专业 执业 科目
（五险一金） 电话 医师 助理
所在
执业资格
注册
执业
实际
人事属性
联系
执业
执业
14
社保
在编 聘用
表四：
名称
大型仪器设备 ⑵核磁共振成像仪（MRI） ⑶全身CT ⑷头部CT ⑸钴—60治疗机
⑹加速器
(医疗机构章)
仪器设备情况
有无 数量 名称 有
无 数量
⑴伽玛刀
⑾体外循环机 ⑿腹腔镜（手术用） ⒀碎石机
⒁彩色多普勒成像仪
⒂自动化分析仪（10万元以上）
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⑽γ—照相
⑺500mAX光机 ⑻800mAX光机 ⑼100mA以上X光机
专 科
⒃血液透析机 ⒄环氧乙烷消毒设备
设
备 根据本医疗机构批准执业的专科范围和级别，对照卫生部《医疗机构基本标准》中对应的专科及其级别，按照《医疗机构基本标准》要求必备的大型设备名单，如实填写“有”或“无”，如有，注明数量。 普通设备 注：1、大型仪器设备和专科设备需出具购臵#5@p原件。
2、普通设备栏如不够，请自行另附页。
(医疗机构
章)
表五
定点医疗机构递交的申请报告、证件(原始凭据) 、材料清单
1、定点校验申请报告 （ ） 2、《定点医疗机构校验申请书》（附表一至五）一式二份；( ) 3、《新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书》复印件；( ) 4、医疗执业用房《房屋产权证》和《土地使用证》原件及复印件； ( )
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5、购臵与执业规模和执业范围相符的、必备的大型医疗设备的#5@p原件及复印件。 ( )
6、在编或聘用人员名册、工资单以及为其办理养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的原始凭据及复印件。 ( )
7、在编或聘用医疗技术人员的执业资格证书原件和注册（或变更注册）手续原件及复印件。 ( )
8、医疗机构内部经济管理制度和职工工资奖金分配核算制度的有关文件。 （ ）
9、《民办非企业单位登记》原件及复印件。 （ ）
10、本校验周期内历次医疗广告的批文和音像资料。 （ ）
11、定点医疗机构公章、财务章及其它对外用章印模。 （ ）
12、卫生行政部门要求提供的其他材料：
（ ）
受权递交人声明：上述材料已经医疗机构主要负责人审定。 年 月 日 接收人（两人以上）与受权递交人双方当面当场逐项清点、逐一核对核实。
接收人签名：
年 月 日
年 月 日
注：《民办非企业单位登记》原件及复印件只要求民办非营利性医疗机构提供。
受权递交人签名： (医疗机构章)
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