湖北省实验动物许可证年检申请表
（ ）年度
填报单位（公章）：
填报日期：
湖北省科学技术厅
注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容
一致，如有变化，须同时办理变更手续。
2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。
3、饲料类别：生长繁殖料、维持料、其他
4、表格不够使用时，可另加附页。
第二篇：实验动物使用许可证申请表
附件2：
实验动物使用许可证
申 请 书
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期：
联系人： 联系电话：
受理单位： 省科技厅 受理日期：
填 报 说 明
1．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准 实验动物 环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）。
2．同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。
3．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
4．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：
（1）所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；
（2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；
（3）其它相关证明材料。
5．用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
6．空格不够填写时，可另附加页。
7．本申请书同样适用于增加适用范围。
1．单位基本情况
单位名称：
单位地址： 邮政编码：
联系电话： 联系人：
法定代表人： 动物设施负责人：
设施地点：
2．申请项目
2.1一般动物实验设施
2.2特殊动物实验设施
3．动物实验设施保障情况
3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）
3.2主要仪器设备（或标准物质）
3.3主要规章制度（设备管理、设备维护、人员培训、SOP等）
