儿童计划免疫
一、概述
儿童计划免疫（planned immunization）是根据免疫学原理和儿童免疫特点以及传染病疫情监测情况，按照科学的免疫程序有计划地进行疫苗接种，以提高儿童的免疫抗病能力，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。计划免疫包括基础免疫和加强免疫。基础免疫是指人体初次全程足量预防接种某种疫苗。基础免疫后人体获得的免疫力随时间延长会逐渐减弱。加强免疫则是在该免疫力减弱过程中再次接种相同疫苗，使机体免疫力很快增强并使其持续时间延长。接种疫苗的先后顺序及其要求称为免疫程序（immune procedure），也称为免疫计划（immune schedule）。只有严格按照免疫程序实施预防接种，才能使接种疫苗的人群获得和维持高水平的免疫力，有效地控制相应传染病的流行，并减少疫苗接种的副作用。按照国家免疫程序，所有儿童都必须全程接种纳入国家免疫规划的所有疫苗。
计划免疫所用疫苗一般是通过将引起各种传染病的病毒或细菌灭活，或经多次传代以降低其毒力后制备而成。这些灭活或减毒后病毒或细菌的侵袭力大大降低，而仍保持原致病病毒或细菌的抗原特性，经接种到人体后一般不会引起疾病，却可刺激机体免疫系统产生对相应致病病毒或细菌的免疫力，提高对感染的抵抗力，从而发挥预防传染病的作用。
19xx年，我国开始有计划地为所有适龄儿童接种卡介苗、百白破混合疫苗、麻疹疫苗及脊髓灰质炎疫苗，预防结核病、百日咳、白喉、破伤风、麻疹和脊髓灰质炎，即“四苗防六病”。19xx年我国正式参加WHO的扩大免疫计划规划（expanded programme on immunization，EPI），所以在国际、国内交流中也常用EPI来表示计划免疫。19xx年我国制定了《全国计划免疫工作条例》，将普及儿童计划免疫纳入国家卫生计划。根据WHO推荐的免疫程序，19xx年我国卫生部重新修订了儿童计划免疫程序（表1），并在这一年经国务院批准确定每年4月25日为“全国儿童预防接种宣传日”。19xx年各省实现12个月龄和18个月龄接种率达85%目标，19xx年实现各县适龄儿童接种率达85%要求，实质上于19xx年我国已达90%目标。19xx年卫生部又将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范畴。
表1. 我国卫生部规定的儿童计划免疫程序
20xx年卫生部发布了《扩大国家免疫规划实施方案》，提出扩大国家免疫规划工作按照“突出重点、分类指导，注重实效、分步实施”的原则实施，并在前述六种国家免疫规划疫苗基础上将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗及麻风腮疫苗纳入国家免疫规划，对适龄儿童进行常规接种；在重点地区对重点人群进行出血热疫苗接种；发生炭疽、钩端螺旋体病疫情或发生洪涝灾害可能导致钩端螺旋体病暴发流行时，对重点人群进行炭疽疫苗和钩体疫苗应急接种。接种上述疫苗可预防乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、炭疽和钩端螺旋体病等十五种传染病。
由于实施儿童计划免疫工作，过去严重危害儿童健康和生存的百日咳、白喉、麻疹及脊髓灰质炎等计划免疫针对传染病得到有效控制。20xx年经世界卫生组织确认我国已达到无脊髓灰质炎区的要求。随着科学技术的不断进步，儿童计划
免疫必将不断扩充其内容，为儿童的预防保健做出更大的贡献。
二、常用计划免疫疫苗
1、卡介苗
卡介苗是一种减毒的活性牛型结核杆菌疫苗，即将有毒力的牛型结核分枝杆菌在甘油胆汁马铃薯培养基上长期培养传代得到的减毒菌株，用于预防结核菌感染。疫苗接种后可使儿童产生对结核病的一定抵抗力，能防止一些严重类型的结核病，如结核性脑膜炎。目前世界上大多数国家已将卡介苗列为计划免疫必须接种的疫苗之一，接种的对象主要是新生婴幼儿。新生儿出生24小时以后就可以接种卡介苗，最迟应在1周岁前完成接种。目前新生儿接种卡介苗有皮上划痕和皮内注射两种方法。皮内接种者2~3周后局部出现红肿硬结，约为10×10mm，硬结中间逐渐形成白色小脓疱，自行穿破后形成溃疡，6~8周后结素试验呈现适度阳性，8~12周后溃疡结痂脱落并留下一个永久性的圆形疤痕。出现腋下淋巴结肿大者不可切开引流。
卡介苗禁忌证：（1）早产、难产、伴有明显的先天性畸形的新生儿；（2）发热、腹泻等急性传染病的患儿；（3）心、肺、肾等慢性疾病、严重皮肤疾病和过敏性皮肤病、神经系统疾病的患者；（4）对预防接种有过敏反应者；（5）对疑有先天性免疫缺陷的新生儿应禁忌接种卡介苗。
接种方法：冻干皮内注射用卡介苗0.1ml上臂三角肌外侧皮内注射，出生24小时后接种1剂次即可。疫苗严禁皮下或肌内注射，与其他疫苗同时注射时不应同侧注射。
2、脊髓灰质炎三价混合疫苗
脊髓灰质炎三价混合疫苗是一种减毒活疫苗，俗称“脊灰糖丸”，是采用脊髓灰质炎Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型减毒株分别接种于人二倍体细胞培养制成的三价疫苗糖丸。该疫苗口服免疫后，可刺激机体产生抗脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎。脊髓灰质炎又叫小儿麻痹症，是由于脊髓灰质炎病毒感染后而引起的一种严重传染性疾病。该病毒主要影响五岁以下的儿童，侵袭受感染者神经系统。部分儿童患病后可以自行痊愈，但另一些儿童患病后会出现下肢肌肉萎缩、
畸形，结果引起终身残疾，甚至危及生命。脊髓灰质炎发生后无特异性的有效治疗药物。第一个成功的脊髓灰质炎疫苗出现在19xx年。脊髓灰质炎疫苗剂型有糖丸、液体、糖浆和胶囊4种剂型。常见的有糖丸和液体疫苗，但以糖丸疫苗应用最为广泛。每剂疫苗中都含有脊髓灰质炎疫苗Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型减毒活病毒抗原。多次规范服用脊髓灰质炎疫苗，可使儿童终身免疫。三次口服疫苗后保护率可达90%以上，血清中三型脊髓灰质炎病毒抗体阳性率可达95%以上。脊髓灰质炎糖丸疫苗是一种安全、有效的疫苗，服用后一般无不良反应，极个别儿童可能出现发热、呕吐、皮疹或轻度腹泻等反应，持续时间很短，往往很快自愈。
禁忌证：（1）有免疫缺陷症儿童禁止服用，在接受免疫抑制剂治疗期间禁止服用；（2）对牛乳及牛乳制品过敏者禁服糖丸剂型疫苗，可服液体疫苗；（3）凡发热、腹泻及患急性传染病期间、妊娠期间忌服。
接种方法：一般用剂量为1g的口服糖丸剂型，于婴儿第2、3及4月龄时各服一丸，4岁再服1丸，在有资质的疫苗接种人员的监督下，直接含服或以凉开水溶化后服用。
3、百白破三联疫苗
百白破三联疫苗是指百日咳、白喉、破伤风三合一疫苗，它是由百日咳疫苗、精制白喉和破伤风类毒素按适量比例配制而成，可分全细胞吸附和无细胞吸附两种，是预防百日咳、白喉、破伤风三种疾病的有效措施。百日咳、白喉及破伤风都是容易对小儿健康造成危害的疾病。百白破三联疫苗经国内外多年实践证明，对百日咳、白喉、破伤风有良好的预防效果。目前一般认为对破伤风、白喉的免疫效果更为满意。百白破疫苗接种的一般反应主要来自百日咳所含的菌体成分。接种未吸附疫苗12-24小时，局部可有红肿、疼痛及发痒，个别人注射后注射侧腋下淋巴结肿大；接种含有吸附剂的疫苗，注射局部可形成硬结或无菌性脓肿。偶见皮疹及血管神经性水肿。全身反应主要是出现低热或中等程度发热，尤其是接种未吸附疫苗更为常见，但接种后48小时即可恢复正常。在发热的同时还可伴有倦怠、嗜睡、烦躁不安等短暂症状。百白破疫苗接种后的异常反应，也主要与疫苗中的百日咳成分有关。极个别可能发生过敏反应，或惊厥、抽搐、尖声哭叫等神经系统并发症。但是，这类异常反应的发生率极低，并不影响免疫接种的
推行。
禁忌证：（1）患有中枢神经系统疾病，如脑病、癫痫等或有既往病史者；（2）属于过敏体质的人不能接种；（3）发热、急性疾病和慢性疾病的急性发作期应缓种；（4）本品为儿童免疫制剂，成人禁用；（5）第一次或第二次接种后出现严重反应（如休克、高热、惊厥、尖叫及抽搐等），应停止以后针次的接种。
接种方法：吸附百白破混合制剂0.5ml臀部外上1/4或上臂三角肌，肌内注射，儿童3月龄、4月龄及5月龄时各接种1剂次，18~24月龄及7岁时各复种一次。疫苗使用时必须充分摇匀，制品不能冻结，应备有1:1000肾上腺素，供偶有发生休克时急救用。注射局部出现的硬结一般可逐渐吸收，第二次注射时应更换另侧部位。
4、麻疹疫苗
麻疹疫苗系用麻疹病毒减毒株接种鸡胚细胞经培养收获病毒液后冻干制成，用于预防麻疹感染。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身发疹性呼吸道传染病，传染性很强，好发年龄为1-5岁，麻疹易感者与麻疹患者密切接触，其发病率可高达95%以上。婴幼儿患病后死亡原因多是由于疾病并发症，如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等。麻疹曾是威胁儿童健康的主要疾病之一。19xx年我国自制麻疹减毒活疫苗的广泛使用使麻疹发病率和病死率显著降低。麻疹疫苗注射1周后开始产生抗体，1个月达高峰，阳转率在95%以上。注射后局部一般反应轻微，可出现在注射部位短时间的烧灼感及刺痛。少数人在6~10天时可能发热，一般不超过2天，偶有散在皮疹。
禁忌证：（1）对青霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者；（2）伴有发热的呼吸道疾病、活动性结核、血液病、恶病质和恶性肿瘤等；（3）原发性和继发性免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者；（4）个人或家族有惊厥史和脑外伤史。
接种方法：冻干麻疹活疫苗按瓿签所示用量加灭菌注射用水待完全溶解后使用。上臂外侧三角肌附着处皮肤用75%乙醇消毒，待干后皮下注射0.2ml。注射过丙种球蛋白者接种本疫苗至少间隔6周以上，接种麻疹疫苗至少2周后方可注射丙种球蛋白。
5、乙肝疫苗
乙肝疫苗是从乙型肝炎病毒携带者血浆中分离乙肝表面抗原(HbsAg)，并将其经处理后而制备而成，用于预防乙型肝炎病毒感染。目前我国生产和使用的乙型肝炎病毒表面抗原氢氧化铝佐剂疫苗分为重组（酵母）乙肝疫苗和重组（中国地鼠卵巢细胞，CHO）乙肝疫苗，均为单人份液体疫苗。人类是乙型肝炎病毒的唯一宿主，肝硬化、肝癌等严重疾病多由慢性乙型肝炎病毒感染发展而来，当安全、有效、足量的乙型肝炎疫苗提供接种使用时，必将对控制乙型肝炎病毒的传播起到决定性的作用。人体接种乙肝疫苗后，通过主动免疫方式产生抗体，使人体获得对乙肝的免疫力。有统计资料表明，接种乙肝疫苗后人体乙肝表面抗体（HbsAb）转阳阳转和转阳应统一率在95％以上，有效保护期在5年以上，抗体滴度越高，免疫力越强，免疫保护持续时间也越长。全程接种后1～2个月应该复查“乙肝标志物”。接种乙肝疫苗很少有不良反应，少数人可出现接种部位红肿、硬结、疼痛，手臂酸痛或发热、恶心、呕吐、乏力、皮疹等与接种一般疫苗大致相仿的轻微反应，多在1～3天内自愈。我国乙肝疫苗预防接种已被列入计划免疫项目，对新生婴儿免费全程接种三针乙肝疫苗，但是其接种普及率仍不高，新生儿、学龄前儿童，尤其是母亲在妊娠期间为病毒携带者的新生儿称为乙肝疫苗接种的重点对象。
禁忌证：（1）有发热、患有肝炎、急性感染或其他急慢性严重疾病者禁用；
（2）有血清病、支气管哮喘、荨麻疹及对青霉素、磺胺等一些药物过敏者禁用；
（3）低体重、早产、剖腹产等非正常出生的新生儿，暂时不宜接种乙肝疫苗。
接种方法：重组(酵母)乙肝疫苗1支（5μg/支），新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射，儿童出生时、1月龄、6月龄各接种1剂次。新生儿接种乙肝疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。
三、其他疫苗
1、白破疫苗
白破疫苗是由白喉类毒素原液及破伤风类毒素原液加入氢氧化铝佐剂制备而成，一般于儿童6周岁时接种1剂次，用于经吸附百白破联合疫苗全程免疫后儿童的白喉、破伤风加强免疫。接种方法同百白破疫苗。
2、麻腮风三联疫苗
麻腮风三联疫苗该疫苗用于预防麻疹、流行性腮腺炎及风疹等三种儿童常见急性呼吸道传染病。接种方法是麻腮风三联疫苗0.5ml上臂外侧三角肌下缘附着点皮下注射。目前，麻腮风疫苗供应不足阶段，使用含麻疹成分疫苗的过渡期免疫程序。8月龄接种1剂次麻风疫苗，麻风疫苗不足部分继续使用麻疹疫苗。18~24月龄接种1剂次麻腮风疫苗，麻腮风疫苗不足部分使用麻腮疫苗替代，麻腮疫苗不足部分继续使用麻疹疫苗。注射后一般无局部反应，少数人可出现一过性发热反应、轻度皮疹或伴耳后及枕后淋巴结肿大，一般不超过2天，可自行消退。
3、流脑疫苗
流脑疫苗用于预防流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）。流脑是由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病，主要是15岁以下的小儿发病，病死率比较高。流脑疫苗接种4剂，1、2剂用A群流脑疫苗，儿童自6月龄-18月龄接种第1剂，第1、2剂为基础免疫，2剂次间隔不少于3个月；第3、4剂次为加强免疫，用A+C群流脑疫苗，3岁时接种第3剂，与第2剂间隔时间不少于1年；6岁时接种第4剂，与第3剂接种间隔不少于3年。接种本疫苗后一般无严重的局部反应和全身反应。
4、乙脑疫苗
乙脑疫苗可分为灭活和减毒活疫苗两种，是预防流行性乙型脑炎（简称乙脑）的有效措施。目前使用的乙脑疫苗为我国首创，使用地鼠肾2-5毒株和2-8毒株制备，具有很强的抗原特异性，使用安全可靠，使用多年，有效地抑制了乙型脑炎的流行。接种方法为乙脑疫苗0.5ml上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。乙脑减毒活疫苗接种2剂次，儿童8月龄和2周岁时各接种1剂次。乙脑灭活疫苗接种4剂次，儿童8月龄接种2剂次，间隔7~10天，2周岁和6周岁各接种1剂次。接种乙脑疫苗发生不良反应较少，一般不需要特殊处理，必要时对症治疗即可。
5、甲肝疫苗
甲肝疫苗主要有甲肝灭活疫苗和减毒活疫苗两大类，用于预防甲型病毒肝炎感染。灭活疫苗较减毒活疫苗具有更好的稳定性。甲肝灭活疫苗是世界卫生组织推荐使用的疫苗之一。疫苗采用上臂外侧三角肌肌内注射，不可静脉注射。甲肝
减毒活疫苗接种1剂次，儿童18月龄接种；甲肝灭活疫苗接种2剂次，儿童18月龄和24~30月龄各接种1剂次。接种疫苗后少数可能出现局部疼痛、红肿，全身性反应包括头痛、疲劳、发热、恶心和食欲下降。一般72小时内自行缓解。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
6、流行性出血热疫苗
流行性出血热疫苗可分为Ⅰ型和Ⅱ型疫苗，分别由野鼠型和家鼠型出血热病毒经处理后获得，用于预防流行性出血热病毒感染。疫苗采用上臂外侧三角肌肌内注射。Ⅰ型疫苗接种4剂次，受种者在接种第1剂次后7天和21天时分别接种1剂次，6月时加强接种1剂次；Ⅱ型疫苗接种3剂次，受种者在接种第1剂次后28天时接种第2剂次，1年时加强接种第3剂次。疫苗接种后一般无不良反应。
7、炭疽疫苗
炭疽疫苗是一种用炭疽杆菌培养物的无细胞的蛋白提取物制成的预防炭疽的疫苗，用于炭疽职业接触者的预防接种。有划痕法和皮下注射法两种接种方法。疫苗在发生炭疽疫情时接种1剂次，病例或病畜的直接接触者和病人不能接种。一般局部有轻微红肿，划痕处可有轻度浸润，24~30小时达高峰，以后可自行消退。
8、钩端螺旋体疫苗
钩端螺旋体疫苗是由钩端螺旋体流行菌型的菌株经处理后制备而成，用于预防钩端螺旋体病。疫苗接种采用上臂外侧三角肌附着处皮下注射。受种者接种2剂次，接种第1剂次后7~10天接种第2剂次，应在流行季节前完成接种。个别受种者可有短暂发热，在注射部位出现疼痛、触痛和红肿，多于2~3天内自行消失。
四、接种疫苗的注意事项
1、严格按照计划免疫程序的规定，正确掌握每种疫苗预防接种的方法、剂量、次数及间隔时间等，重视不同疫苗之间的联合免疫方案。
2、正确掌握禁忌证：每种预防接种制剂都有适用接种对象，也有一定的禁忌证，一般禁忌证包括罹患急性传染病发热或严重的慢性疾病如心脏病、肝病、
肾病、活动性结核病、化脓性皮肤病、免疫缺陷病或过敏体质（如反复发作的支气管哮喘、荨麻疹、血小板减少性紫癜等），有癫痫或惊厥史等。特殊禁忌证指适用于某种疫苗使用的禁忌证，应严格掌握。
3、预防接种反应及处理：疫苗对人体来说是一种外来刺激，因此在接种后可引起不同程度的局部反应和/或全身反应。（1）局部反应：一般在接种疫苗后24小时左右出现局部红、肿、热、痛等现象。红肿直径在2.5cm以下为弱反应，
2.6~5cm为中等强度反应，大于5cm为强反应，有时可能出现局部淋巴结肿痛，此时应对肿痛淋巴结进行热敷。局部反应一般可自行消退。（2）全身反应：主要表现为发热，接种疫苗后8~24小时体温37.1~37.5℃为弱反应，37.6~38.5℃为中等度反应，高于38.5℃为强反应。中等度以上反应很少。此外，还可能有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一般无需特殊处理。全身反应严重者可予对症支持治疗，如使用退热药物等。（3）异常反应：一般少见，主要是晕厥及过敏反应等。晕厥多发生在空腹、精神过度紧张时接受接种者，此时应让小儿立即平卧，保持安静，可予饮入适量的温开水或糖水，一般不需要使用药物，在短时间内即可恢复正常。过敏反应是接种疫苗是非常值得引起重视的，处理不及时可引起严重后果。出现过敏反应时要积极处理，严重者可皮下注射1:1000肾上腺素，剂量为0.01~0.03ml/kg，经处理后在3~5分钟内仍不见好转者，应立即送附近医院进行抢救治疗。
参考文献
[1] 卫生部. 全国计划免疫工作条例. 1982.
[2] 卫生部. 扩大国家免疫规划实施方案. 2007.
[3] 王为民，朱谦，杨奇春 主编. 实用计划免疫. 郑州：河南医科大学出版
社，1999.
[4] 胡亚美，江载芳 主编. 实用儿科学（第7版）. 北京：人民卫生出版社，
2002.
（毛 萌）