病例讨论（一）

一．本病例临床特点？欠缺的临床资料？

特点：

1）.清宫术后，持续高水平HCG，下腹痛持续性隐痛，子宫增大如孕8周大小，直径6cm左

右囊性包块（黄素化囊肿）——考虑葡萄胎

2）.黄体酮停药后无阴道流血——高水平HCG，延长黄体寿命，维持黄体功能，停药后不会

出现雌、孕激素的急剧降低，不会导致子宫内膜剥脱出血。

3）.干咳——考虑肺部转移的可能

欠缺资料：

1）.组织学诊断：肌层或者转移灶中见到绒毛或退化的绒毛阴影——IM/绒癌 确诊依据子宫，

阴道有无转移

2）.脑脊液检查：HCG水平<20:1，有脑转移可能

3）.血常规

二．治疗原则

以化疗为主，手术和放疗为辅。年轻未生育者尽可能不切除子宫，以保留生育能力。如不得已切除子宫折仍可保留正常的卵巢。需手术治疗者一般主张先化疗，待病情基本控制后再手术，对肝，脑游转移的重症病人，除以上治疗外，可家用放射治疗。

三．针对该病人情况，提出3个主要的护理诊断或医护合作问题，相应护理措施

A疼痛 腹痛 与葡萄胎增长迅速和子宫过度扩张有关

1 观察疼痛的特点：注意经常评估病人疼痛的强度，性质，及伴随症状，及时发现并处理异常状况。

2 指导并协助病人减轻疼痛：教会病人一些放松和转移注意力的技巧，如做深呼吸，听音乐与病友交谈，有利于缓解疼痛。保持环境安静舒适，减少对病人的不良刺激和心理压力。我们应该尊重病人，认真倾听病人述说疼痛的感受并及时做出适当的回应。

3 按医嘱采取镇痛措施：遵医嘱给病人服用药物或采用自控镇痛法进行止痛。

B 潜在并发症 ：肺转移 阴道转移 脑转移

1 病情观察：监测病人的生命体征，观察阴道有无破溃出血，有无出现呼吸困难，咯血等肺转移体征。观察病人的神志，意识，瞳孔等以便即使发现颅高压的症状。如果发现异常应即使通知医生并采取相应的护理措施

2 发生肺转移时的护理

（1）卧床休息，减轻病人消耗，若病人出现呼吸困难应给予半卧位吸氧

（2）按医嘱给予镇静剂及化疗药物

（3）若发现病人大量咯血以致有窒息，休克的危险时，应立即让病人取头低脚高位并保持呼吸道通畅。且迅速通知医生并配合抢救。

3 发生阴道转移时的护理

（1）禁止做不必要的检查和窥阴器检查，尽量卧床休息

（2）配血备用，准备好各种抢救器械和物品。

（3）若发生大出血时，应立即通知医生并配合抢救。

4 发生脑转移时的护理

（1）让病人尽量卧床休息，起床是应有人陪伴

（2）按医嘱给予静脉补液，给予止血剂，脱水剂等，严格控制补液速度和量

（3）为病人提供舒适环境，采取相应的护理措施预防跌倒、吸入性肺炎、压疮等发生。

（4）做好腰穿等项目的检查配合

C 知识缺乏 缺乏与本病有关的防治知识

（1）疾病知识指导 向病人及其家属解释本病的病因，治疗方式及其预后。让病人有心里准备。告知病人可能出现肺|、阴道、脑转移及出现转移时可能会出现哪些相应的症状。

（2）休息与活动 注意休息，不过分劳累，有转移病灶症状出现时，应卧床休息，待病情缓解后再适当活动

（3）化疗指导 1向病人讲解化疗护理的常识，包括化疗药物的类别，不同药物对给药时间、剂量溶度、滴速、用法的不同要求；2 解释化疗药物可能出现的毒副作用

D 潜在并发症 化疗药物的不良反应

（1）口腔护理 保持口腔清洁，预防口腔炎症。使用软毛刷刷牙或用清洁水漱口，进食前后用消毒液漱口。给予温凉的流食或软食，避免刺激性食物。如因口腔溃疡难以进食则可在进食前15分钟给予地卡因溶液涂敷溃疡面；进食后漱口，并用龙胆紫等局部涂抹。鼓励病人进食。如发现口腔黏膜充血水肿，可局部喷射西瓜霜等粉剂。如有黏膜溃疡，则做溃疡面分泌物培养，根据药敏实验结果选用抗生素和维生素B12液混合，涂于溃疡面促进愈合。

（2）止吐护理 在化疗前后给予镇吐剂，合理安排用药时间以减少化疗所致的恶心呕吐；提供病人喜欢的可口的清淡饮食、少量多餐、分散注意力，创造良好的进餐环境。

9（3）造血功能抑制的护理：按医嘱定期测白细胞的数量，如低于3×10 /L，应与医生联系

建议停药；白细胞低于正常值时要采取预防感染的措施，严格无菌操作。若白细胞低于1×910 /L，要进行保护性隔离：按医嘱应用抗生素、输入新鲜血等

四．出院指导要点。

1. 饮食：多进食高蛋白，高维生素，易消化食物。

2. 休息：注意休息，不过分劳累。

3. 保持外阴清洁，术后一个月禁止盆浴，以防感染。

4. 避孕：术后一个月禁止性生活，以防感染。避孕一年，首选避孕套和口服避孕药，含有

雌激素的避孕药可能会促进滋养细胞生长，不宜选用。也不宜选用宫内节育器。

5. 随访：

1）β-HCG定量测定：葡萄胎清宫术后每周一次，直至降至正常水平，随后3个月内仍每周

1次，如一直阴性，改为每半月一次，共三个月如连续阴性，改为每月检查一次持续半年，第二年起每半年一次。两年以后仍需每年一次，持续3-5年。

2） 随访血、尿HCG的同时应注意月经是否规则，有无阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转

移病灶，定时做妇科检查，盆腔B超检查和X胸片检查。

病例（二）

一．该孕妇的医疗诊断及治疗原则?

医疗诊断

1、G1P0宫内妊娠22周，双活胎 2、双胎妊娠

3、胎盘前置状态 4、胎膜早破？

5、先兆流产 6、IVF-ET术后

7、中度贫血

治疗原则：

胎盘前置的治疗原则：制止出血，纠正贫血和预防感染。根据孕妇的一般情况，孕期，胎儿成熟度，出血量以及产道条件等综合分析，制定具体方案。

期待疗法：其目的是在保证孕妇安全的前提下是胎儿能达到或更接近足月，从而减少早产，提高胎儿成活率。这种方案适用于妊娠不足36周或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身状况良好，胎儿存活者。住院期间严密观察病情变化，为孕妇提供全面优质护理是期待疗法的关键措施。

终止妊娠：适用于住院时出血性休克，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，应采取积极措施选择最佳方式终止妊娠。（见教材108页）

二：IVF-ET程序及常见并发症有哪些？IVF—ET预产期计算方法？

程序:1）促进与监测卵泡发育 2）取卵

3）体外受精 4）胚胎移植

5）移植后处理

并发症

（1）卵巢过度刺激综合征

（2）卵巢反应不足

（3）多胎妊娠

（4）自然流产

（5）卵巢或乳腺肿瘤

预产期估算

胚胎移植日数+17=末次月经日期

阳历：月份-3（或+9）日数+7

阴历：月份3（或+9）日数+15

三．针对该孕妇情况，提出3个主要的护理诊断或医护合作问题，相应护理措施。

1.护理诊断：

潜在并发症：失血性休克

有感染的危险 与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌容易经阴道上行感染有关

胎儿有受伤的危险 与母体贫血、胎心率异常有关

2. 护理措施：

休息：孕妇卧床休息，左侧卧位，间断吸氧，一日三次，每次一小时，避免做阴道检查 纠正贫血：口服硫酸亚铁、输血，给予高蛋白、含铁丰富的食物，如动物肝脏、牛肉等 病情观察：严密监测孕妇生命体征，阴道流血的量、色、性，检测胎心、胎动，发现胎心异常时及时通知医生，遵医嘱完成实验室检查

预防感染：保持皮肤清洁，保持会阴清洁，及时更换会阴垫；观察体温，体温升高提示有感染，及时通知医生；观察阴道流血情况。

健康教育：像孕妇讲解疾病的基本知识，会阴清洁方法。

四．该孕妇住院期间应重点监测的内容有哪些？

1.生命体征，尤体温（感染）、血压、脉搏（休克）；

2.阴道流血、分泌物的量、色、性质、流血时间及一般状况；

3.胎儿宫内状况检测：胎心、胎动（缺氧）；

4.血常规：HB、WBC、RBC；

5.C反应蛋白；出凝血时间（DIC）；羊水量等。

第二篇：产科病历讨论

病历讨论一

患者，林梅，女性，34岁，贵州省毕节市人，20xx年8月20日入院。

主诉：停经28+2周，反复阴道流血2月。

现病史： 平素月经规则，周期30天，经期4-5天。末次月经2013-2-3，预产期2013-11-10。停经40+天测尿妊娠试验“阳性”。孕早期无明显的恶心呕吐等早孕反应，孕2月查B超提示“胎盘位置低”，一直保胎治疗（具体药物及剂量不详）。孕4月余腹部随停经月份逐渐增大。孕5月余自觉有胎动持续至今。孕早期无病毒接触史，无发热畏寒，孕中期无腹痛、腹胀，无阴道流液，无头痛头晕、视物模糊、皮肤瘙痒及双下肢水肿。2月前该妇无明显诱因下出现阴道流血，量少，色暗红，无腹痛，在我院门诊查B超提示“胎盘位置低”，诊断为“胎盘低置状态”，在我院妇科住院治疗6天，好转后出院。1月前该妇无明显诱因下再次出现阴道流血，量多于月经量，伴凝血块，无腹痛腹胀，无头晕乏力，拟“胎盘低置状态”收住我院妇科，予“硫酸镁针、氨甲环酸针”等治疗后好转，现偶有阴道流血，量少，无腹痛，胎动如常，为求进一步治疗，现拟“G7P2孕28+2周LOA待产，前置胎盘，疤痕子宫”转入我院产科。

既往史：平素尚体健，发现“乙肝”病史2月，否认其他疾病史，分别于20xx年11月和20xx年11月在外院行“子宫下段剖宫产术”（具体不详）。否认输血史。否认食物、药物过敏史。

婚育史：21岁结婚，丈夫体健。2-0-4-2（人流2次，孕6月引产2次），2个女儿体健。

个人史、月经史、家族史无殊。

? 体征：体温37℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压122/76mmHg，身高148cm，体重62kg，

神志清，精神可，心肺听诊无殊，腹隆起，耻骨联合上可见一横行疤痕长约12cm，双下肢无浮肿。 ? 产科检查：骨盆外测量：23-26-19-9，宫高28cm，腹围101cm，头先露，胎心150次/分，规则，

无宫缩。肛查未查。

? B超（2013-08-12本院）：宫内单活胎，头位，胎儿脐带绕颈一周，双顶径72mm，前置胎盘（完

全性）。

血常规（2013-08-09本院）：血红蛋白99g/L。

入院初步诊断：

? G7P2孕28+2周LOA待产

? 中央型前置胎盘

? 疤痕子宫

? 妊娠合并轻度贫血

? 乙肝病毒携带者

治疗入院后于盐酸利托君针静滴安胎治疗及其他对症支持治疗，该妇病情稳定，无腹痛腹胀，无阴道流血。入院后查OGTT示餐后2小时血糖升高，考虑“妊娠期糖尿病”建议控制饮食，后血糖控制好。2013-10-05复查妇科B超示：“宫内单活胎，头位，双顶径86mm，股骨长64mm，羊水指数149mm，胎盘位于子宫前壁及后壁，完全覆盖宫颈内口”。

2013-10-7：2013-10-07夜间该妇无明显诱因下开始出现阴道流血，量少，色鲜红，查偶有宫缩。经科室讨 1

论，结合该妇病史、查体及辅检，考虑“凶险性前置胎盘”，且孕周已35+1周，决定立即行剖宫产术终止妊娠。积极术前准备：皮试、备血、皮洁、留置导尿、麻 会。

术中所见：子宫增大如孕月大小，子宫体部、子宫下段与膀胱、腹膜层完全粘连，部分融合，解剖结构不清。分离部分粘连后暴露子宫下段，子宫下段呈紫红色，取子宫下段偏上切口，子宫下段菲薄，中间仅剩奖膜层与膀胱粘连融合，两侧可见厚约2mm的肌层组织。

? 立即联系血库，准备输血。术中取出男性活婴，体重2700g，Apgar评分8-10分。检查胎盘附着于

子宫前壁及后壁，下缘盖住宫颈内口，胎盘胎膜大部分粘连，两侧侧壁均有部分植入子宫肌层。逐步剥离后立即缝合开放性血窦，予甲氨蝶呤针50mg局部注射。

? 宫体注射欣母沛针1支，子宫切口缝合后行子宫捆绑术，查宫缩尚好。两附件肉眼无殊，行双侧

输卵管结扎术。术中发现膀胱横切开约5cm长，请泌尿外科医生会诊后行膀胱修补术，术后留置20号尿管1周。

术中出血量共约2800ml，总共输红细胞10单位，冰冻血浆600ml，患者血压尚稳定，留置尿管畅，尿色清。

1.G7P3孕35+1周LOA剖宫产活婴

2.中央型前置胎盘

3.疤痕子宫

4.妊娠合并轻度贫血

5.妊娠期糖尿病

6.乙肝病毒携带者

7.胎盘粘连伴部分植入

8.绝育术后

9.盆腔炎性疾病后遗症

10.产后出血

11.早产

12.早产儿

13.新生儿脐带绕颈两圈。

? 术后治疗：术后予头孢唑啉针静滴预防感染及补液支持治疗，膀胱冲洗，监测血HCG、血常规、

D-二聚体、肝肾功能、血电解质等。

? 2013-10-7 D-二聚体:6.69mg/L，2013-10-10 D-二聚体:5.65mg/L，低分子肝素钙针0.4皮下注射每日

一次共3日，2013-10-14 D-二聚体:5.84mg/L，血常规（2013-10-08本院）：红细胞3.23*10^12/L，血红蛋白92g/L。

? 2013-10-15血HCG:23.11mIu/ml。

2013-10-16患者术后第8天，无诉明显不适，腹部创口拆线愈合II/甲，留置导尿管拔管后患者小便畅，尿色清，无尿频、尿痛等。患者出院。

2

病历讨论二

病史摘要：产妇中年女性，40岁，从事家务，住虹桥新丰路，育2－0－1－2，既往体健。平素月经规则，末次月经：2013.2.8。孕5+月开始建卡定期产检，未发现“胎心、胎动、胎位、血压”等异常，也无不适主诉。此次因"停经9月余，下腹胀痛伴阴道见红4小时"于2013.11.06 4:15拟“孕4产2孕38+5周.LOA.临产”收住我科，无明显阴道流血、流水，无畏寒、发热，无胸闷、呛咳，无头痛、眼花，无腹泻、恶心、呕吐等不适。入院查体：体温37 ℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，心肺听诊无殊，腹膨隆，肝脾触诊不满意，双下肢无浮肿，脊柱无畸形，活动自如。专科检查：宫高40cm，腹围106cm，头先露，半衔接，宫缩规则，弱，宫颈消100％，宫口开4CM，先露高低S=-3，胎膜未破，胎心148次/分、规律。辅助检查：CST（2013.11.6，本院）提示阴性。入院后完善相关检查，不久即于5：00顺娩一男活婴，重3600g，出生时Apgar评分10分，羊水清，胎盘、胎膜娩出完整，子宫收缩良好，当时阴道出血约50ml，检查产道无明显裂伤。

产后1小时出现阴道出血，量中，持续性，色鲜红，再次行阴道检查，见宫颈上唇活动性出血，予宫颈缝合数针，阴道放置纱布，压迫止血，按摩子宫同时给予补液，测血压波动于130-110/70-90mmHg，观察1小时后，阴道出血仍较多，至7:30共阴道出血约700ml，宫缩差，给予备血，欣母沛针1支宫颈注射，继续按摩子宫，仍持续少量阴道出血，于8点子宫体部再次注射欣母沛针1支，同时加快补液，至8:30阴道出血总量已达1400ml，血凝块不明显，患者神志清，精神软，面色苍白，BP 107/67mmHg，P 99次/分，给予补钙、地塞米松抗休克、输RBC悬液3u，血浆400ml，氢化可的松针抗过敏、护胃等对症支持治疗。患者经积极输血、血浆、输液抗休克及加强宫缩治疗后阴道出血仍不能止，未见血凝块。立即通知医务科、院办、乐清孕产妇抢救小组。复查凝血功能，提示凝血酶原时间 25.3 秒，活化部分凝血活酶时间 81.0 秒，纤维蛋白原 0.39 g/L， D-二聚体 >16.00 mg/L，已出现凝血功能障碍，到09:30阴道出血共约2500ml，尿量400ml，输液2500ml，输RBC3u，血浆400ml，患者神志尚清，BP115/72mmHg，P100次/分，立即输人凝血酶原复合物300u，纤维蛋白原2g。积极术前准备，于当天9:45急诊在全麻下行经腹全子宫切除术。术中见子宫增大如孕6月大小，表面光滑，宫体呈阵发性收缩乏力，肠管与左侧圆韧带及宫体左侧壁致密粘连，双侧输卵管及卵巢未见明显异常，手术经过顺利，麻醉满意，术中出血1500ml,输RBC 3u，血浆540ml，补液3790ml，尿量650ml，术中患者血压平稳，大体标本送检。术后患者生命体征平稳，下腹部创口干燥，留置导尿管畅，尿量中，色清，腹腔引流管1根，畅，在气管插管下送入ICU病房。入科后予白眉蛇毒凝血酶针止血，奥美拉唑针预防应激性溃疡，继续头孢硫脒1.0围手术期静滴q8h预防感染，输同型血浆350ml及红细胞悬液3u及其他对症支持治疗，并妇产科随诊。术后第1天（2013.11.7），患者病情稳定，转回妇产科，予以子宫全切术后一级护理，半流质，继续头孢硫脒2.0静滴Bid+甲硝唑针0.5 ivgtt bid预防感染，补血、补液等对症支持治疗，病情渐渐好转，完善相关检查也渐渐好转，目前术后第8天，一般情况好，无不适主诉；查体：神志清，精神好，生命体征平稳，心肺（－），腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，创口已拆线，愈合良好，阴道流血无。遂于2013.11.14出院。

辅助检查：

2013-11-6 6:08血常规：白细胞 9.7*10^9/L，血红蛋白 127 g/L，血小板 321*10^9/L。

2013-11-6 6:30凝血功能：凝血酶原时间 12.8 秒，活化部分凝血活酶时间 35.0 秒，纤维蛋白原 3.82 g/L，

D-二聚体 2.54 mg/L。

2013-11-6 7:46血常规：CRP 1.7 mg/L，血红蛋白 106 g/L，白细胞 27.6*10^9/L，

血小板 196*10^9/L。

2013-11-6 8:54血电解质：钾 3.00 mmol/L，钠 139.0 mmol/L，氯 111.0 mmol/L，钙 2.16 mmol/L。 2013-11-6 8:55血常规：CRP 1.3 mg/L，血红蛋白 74 g/L，白细胞 20.7*10^9/L，血小板 149*10^9/L。 2013-11-6 9:05凝血功能：凝血酶原时间 25.3 秒，活化部分凝血活酶时间 81.0 秒，纤维蛋白原 0.39 g/L，

D-二聚体 >16.00 mg/L。

2013-11-6 9:14凝血功能：凝血酶原时间 51.9 秒，活化部分凝血活酶时间 108.6 秒，纤维蛋白原 0.00

g/L，D-二聚体 >16.00 mg/L。

3

2013-11-6 9:16血型：O型 ，Rh *阳性* 。

2013-11-6 13:27肝肾功能：白蛋白 36.2 g/L，谷丙转氨酶 14 U/L，谷草转氨酶 25 U/L，总胆红素 10.7 μ

mol/L，尿素氮 4.12 mmol/L，肌酐 42 μmol/L。

2013-11-6 10:05糖化血红蛋白 6.2 %。

2013-11-6 10:32血常规：超敏C反应蛋白 4.2 mg/L，血红蛋白 82 g/L，白细胞 22.8*10^9/L，血小板

139*10^9/L。

2013-11-6 10:41凝血功能：凝血酶原时间 21.5 秒，活化部分凝血活酶时间 55.8 秒，纤维蛋白原 0.51

g/L，D-二聚体 >16.00 mg/L。

2013.11.6 11:12血气分析：PH值 7.31 ，二氧化碳分压 38 mmHg，氧分压 501 mmHg，氧饱和度 99.6 %，

总二氧化碳 18 mmol/L，标准碳酸氢盐 18.5 mmol/L，剩余碱 -7.2 mmol/L，

实际碳酸氢根 18.4 mmol/L，红细胞压积 21.9 %，血红蛋白 64 g/l，葡萄糖

10.70 mmol/L，钾 4.6 mmol/L，钠 138.3 mmol/L，氯 106.4 mmol/L，钙 0.992

mmol/L，还原血红蛋白 0.4 %，氧合血红蛋白 97.4 %。

2013-11-6 11:17电解质+血脂+血糖：葡萄糖 5.43 mmol/L，甘油三酯 3.76 mmol/L，总胆固醇 6.90 mmol/L，

钾 3.81 mmol/L，钠 133.5 mmol/L，氯 106.2 mmol/L，钙 2.29

mmol/L，磷 1.21 mmol/L，镁 0.66 mmol/L。

2013-11-6 11:22术前9项：免疫缺陷病毒抗体 阴性，丙型肝炎抗体 阴性，梅毒初筛试验 阴性，乙肝表

面抗原定量 0.01 IU/mL。

2013-11-6 11:53肝肾功能+电解质：白蛋白 20.8 g/L，谷丙转氨酶 10 U/L，谷草转氨酶 21 U/L，总胆汁

酸 0.6 μmol/L，总胆红素 12.3 μmol/L，尿素氮 3.87 mmol/L，肌

酐 34 μmol/L，钾 3.03 mmol/L，钠 135.8 mmol/L，氯 117.0 mmol/L，

钙 1.96 mmol/L，磷 0.84 mmol/L，镁 0.49 mmol/L。

2013.11.6 13:01血气分析：PH值 7.33 ，二氧化碳分压 34 mmHg，氧分压 217 mmHg，氧饱和度 99.3 %，

总二氧化碳 17 mmol/L，标准碳酸氢盐 18.3 mmol/L，剩余碱 -7.5 mmol/L，

实际碳酸氢根 17.7 mmol/L，缓冲碱 37.3 mmol/l，红细胞压积 24.6 %，血红

蛋白 77 g/l，葡萄糖 8.50 mmol/L，钾 4.2 mmol/L，钠 138.1 mmol/L，氯 107.8

mmol/L，钙 1.113 mmol/L，还原血红蛋白 0.7 %，氧合血红蛋白 97.4 %.

2013-11-6 13:13血常规：CRP 10.4 mg/L，血红蛋白 95 g/L，白细胞 18.7 *10^9/L，血小板 120*10^9/L。 2013-11-6 13:16降钙素原+急诊肾功能：尿素氮 4.18 mmol/L，肌酐 65 μmol/L，尿素氮肌酐比值 64 。 2013-11-6 13:27 B型钠尿肽：16 pg/mL。

2013-11-6 13:30降钙素原+急诊肾功能：降钙素原 0.26 ng/ml。

2013-11-6 13:38凝血功能：凝血酶原时间 15.8 秒，活化部分凝血活酶时间 41.8 秒，纤维蛋白原 1.29

g/L，D-二聚体 >16.00 mg/L。

2013-11-6 13:47电解质：钾 3.90 mmol/L，钠 135.7 mmol/L，氯 111.4 mmol/L，钙 2.15 mmol/L，磷 1.19

mmol/L，镁 0.60 mmol/L。

2013.11.6 18:45 血气分析：PH值 7.42 ，二氧化碳分压 30 mmHg，氧分压 187 mmHg，氧饱和度 99.2 %，

总二氧化碳 18 mmol/L，标准碳酸氢盐 20.5 mmol/L，剩余碱 -4.8 mmol/L，实

际碳酸氢根 19.0 mmol/L，缓冲碱 40.3 mmol/l，红细胞压积 21.0 %，血红蛋

白 87 g/l，葡萄糖 7.60 mmol/L，钾 3.1 mmol/L，钠 138.6 mmol/L，氯 107.6

mmol/L，钙 1.069 mmol/L，还原血红蛋白 0.8 %，氧合血红蛋白 97.4 %。

2013.11.7 6:37血气分析：PH值 7.45 ，二氧化碳分压 33 mmHg，氧分压 116 mmHg，氧饱和度 98.2 %，

总二氧化碳 21 mmol/L，标准碳酸氢盐 23.2 mmol/L，剩余碱 -1.5 mmol/L，实

际碳酸氢根 22.3 mmol/L，缓冲碱 43.5 mmol/l，红细胞压积 25.4 %，血红蛋

白 81 g/l，葡萄糖 6.50 mmol/L，钾 3.3 mmol/L，钠 139.0 mmol/L，氯 106.8

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mmol/L，钙 1.128 mmol/L，还原血红蛋白 1.7 %，氧合血红蛋白 96.6 %。

2013-11-7 8:50血常规：超敏C反应蛋白 90.8 mg/L，血红蛋白 91 g/L，白细胞 13.7*10^9/L，血小板

108*10^9/L。

2013-11-7 9:37尿液常规：尿葡萄糖 阴性，尿隐血 (+++)，尿蛋白 阴性，尿胆红素 阴性，尿胆原 阴性，

尿酮体 阴性，尿白细胞 阴性，管型 (-)，. 结晶(-) ，尿酸(-) 。

2013-11-7 9:54凝血功能：凝血酶原时间 12.8 秒，活化部分凝血活酶时间 33.2 秒，纤维蛋白原 2.44 g/L，

D-二聚体 >16 mg/L。

2013-11-7 10:40肝肾功能：白蛋白 26.6 g/L，谷丙转氨酶 12 U/L，谷草转氨酶 30 U/L，总胆红素 13.2 μ

mol/L，尿素氮 4.84 mmol/L，肌酐 30 μmol/L。

2013-11-8 10:08电解质：钾 3.56 mmol/L，钠 137.6 mmol/L，氯 108.8 mmol/L，钙 1.97 mmol/L，磷 0.81

mmol/L，镁 0.72 mmol/L，镁 0.72 mmol/L。

2013-11-9 10:10血常规：CRP 71.3 mg/L，血红蛋白 83 g/L，白细胞 13.6*10^9/L，中性粒细胞比例 82.9 %，

血小板 164*10^9/L。

2013-11-9 12:47肝肾功能：白蛋白 28.8 g/L，总蛋白 49.6 g/L，谷丙转氨酶 25 U/L，谷草转氨酶 40 U/L，

总胆红素 11.9 μmol/L，尿素氮 2.11 mmol/L，肌酐 40 μmol/L。

2013-11-11 8:58血常规：CRP 27.2 mg/L，血红蛋白 86 g/L，白细胞 10.0 *10^9/L，中性粒细胞比例

78.0 %，血小板 302*10^9/L。

2013-11-11 9:20凝血功能：凝血酶原时间 13.1 秒，活化部分凝血活酶时间 35.1 秒，纤维蛋白原 4.22 g/L，

D-二聚体 3.27 mg/L。

2013-11-11 11:02肝肾功能+电解质：白蛋白 31.9 g/L，谷丙转氨酶 35 U/L，谷草转氨酶 33 U/L，尿素氮

3.08 mmol/L，肌酐 45 μmol/L，总胆红素 12.7 μmol/L，钾 3.95

mmol/L，钠 139.0 mmol/L，氯 107.9 mmol/L，钙 2.08 mmol/L，磷 1.15

mmol/L，镁 0.70 mmol/L。

2013-11-13 17:18大便常规：隐血等阴性。

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病历讨论三：

一、病情介绍

患者刘某，女，30岁。1-0-0-1。剖宫产术后2年。主因停经34+1周，呕吐，腹泻一天伴下腹痛半天。入院于2013.2.6 22:50。

末次月经2011.6.10。停经45天出现恶心呕吐早孕反应，自测尿妊娠试验阳性。停经4月余自觉胎动，持续至今。腹渐隆起。孕22-24周曾因反复阴道流血住院治疗3次，B超提示“低置胎盘”，予抑制宫缩及止血治疗好转出院。一天前无诱因出现恶心呕吐3次，为胃内容物，伴腹泻4次，为糊样便，无脓血，无尿频尿急尿痛，半天前自觉下腹隐痛，呈阵发性加剧，伴乏力不适。无阴道流血流液，无呼吸困难。急来医院就诊，门诊拟“孕2产1，孕34+1周，臀位，先兆早产，急性胃肠炎，疤痕子宫”收入院。

入院查：T 37℃，R 20次/分，P 90次/分，Bp 90/60mmHg。意识清晰，精神稍软，面色苍白，急性痛苦容貌。巩膜无黄染。伸舌居中，颈软，心肺听诊未见异常，脾肋下未及，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。 产科检查：宫高33cm，腹围103cm，先露臀，不规则宫缩。 阴道检查：宫颈消退50%，宫口未开，胎膜未破，胎心音142bpm规则。

2012.2.6 22:55。 B超：宫内见胎儿，胎心胎动可见，BpD 86mm，FL 64m。左侧后壁胎盘厚39mm，成熟I度加，胎盘下缘呈宫颈内口。羊水指数22/0/24/21(67mm)。胎方位：臀位。

入院时急查血常规示白细胞12.66*109，中性91.5%，红细胞2.53*109，血红蛋白74g/L,血球压积21.9%，血小板262*109，血钾2.5mmol/L，凝血功能正常，尿比重1.030，尿酮体+2，尿蛋白+-。

入院初步诊断：孕2产1孕34+1周臀位，先兆早产，急性肠胃炎，腹痛待查，前置胎盘，疤痕子宫。 给予5%GS100ml+ 25%硫酸镁16ml冲击后接5%GS500ml+ 25%硫酸镁30ml ivgtt，0.9%NS 250ml+头孢替唑钠2.0 ivgtt。5%GS500ml+水溶性维生素一支 ivgtt，林格氏液+Vc+Vb6+4g氯化钾共2000ml，黄体酮、654-2、间苯三酚120mg等治疗近8小时病情无明显好转。于2月7日8时请内科会诊，8：30请外科会诊，9：30复查血常规示白细胞14.27*109，中性83.3%，红细胞1.87*109，血红蛋白55g/L,血球压积16.5%，血小板349*109，凝血功能正常，血淀粉酶39U/L，于2月7日10时复查B超：宫内见胎儿，胎心胎动未见，BpD 86mm，FL 64m。左侧后壁胎盘厚39mm，成熟Ⅱ度，胎盘下缘至宫颈内口。羊水指数19/10/20/15(64mm)。胎方位：臀位，肝肾隐窝9mm液性暗区，腹腔内见厚19mm液性暗区，右下腹部（阑尾处）因胎儿覆盖显示不清。于11：10临时医嘱急诊剖宫产术，术前诊断：孕2产1孕34+1周臀位，死胎，急性弥漫性腹膜炎，腹痛待查，休克待查，前置胎盘，疤痕子宫。拟行手术方式：剖宫产术+剖腹探查+阑尾切除术

于12时达手术室开始麻醉记录，入室时P 160次/分，Bp 70/40mmHg于12：05分开始输血。

二、请分析该患者的可能诊断及依据、鉴别诊断、病情处理及该病例在处理中的不足。

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病案讨论四

一、病情经过：

患者34岁，结婚9年不育行体外受精胚胎移植辅助生育成功。未次月经20xx年12月11日。因停经8月血压升高一天20xx年8月25日入院，入院前二月开始下肢浮肿逐渐加重，一周前发现尿蛋白+，无头晕头痛腰痛不适，感疲劳。

入院查体：T37℃，R18次/分，P84次/分，BP142/90mmHg，身高163cm，体重63Kg。心肺（-），产科检查：宫高36cm，腹围96cm,胎位LOA，胎心143次/分，无宫缩，宫颈消退90%，宫口未开，胎膜未破。 化验检查：血常规WBC6.72×109，中性细胞比率59.3%，HB90g/L，HCT27.3%，PLT191×109，凝血功能：PT 10.8秒，TT17.4秒，APTT30.2秒，fbg4.280 g/L，肝功能：总胆7.6umol/L,直接胆红素与间接胆红素正常，总蛋白57.2（55~85） g/L，白蛋白31.41（35~55） g/L，谷丙6 (0~50)U/L谷草20(0~40)U/L,AST/ALT

3.33，总胆汁酸6.9umol/L，肾功能：BUN4.17 mmol/L， Cr 65 umol/L ，Ur 430 umol/L，K4.19 mmol/L，Na 143.3 mmol/L， Cl 109.4 mmol/L，尿比重1.025，尿蛋白+2（1.0g/L），胎儿监护：胎心基线110次/分，增速反应好，B超：双顶径94mm，羊水指数131mm，前壁胎盘，成熟Ⅲ级，S/D1.97。

初步诊断：G1P0孕36+5周LOA待产，重度子痫前期，IVF，

入院后给予硫酸镁解痉治疗后至入院后17小时行子宫下段剖宫产术，术中娩出一男婴，3350g，羊水清，前壁前置胎盘达宫内口，胎盘粘连，人工剥离见部分钙化，宫缩欠佳术中出血约500ml，卡前列腺素加强宫缩，缝扎止血后常规关腹，术中补液1500ml，术后12：00回房，5%GS500ml+PAMBA0.4ivd，15：00 5%GS250ml+头孢呋辛钠1.5U，16：00 平衡液500ml+脂溶性维生素1支，因阴道持续少量出血13：10开另一路静脉输BRC2U，14：45分接输血浆240ml，术后19小时共输液2350ml，排出尿量1700ml，术后出血约200ml，术后17小时出现改变体位时有胸闷感，BP132/78mmHg，P80次/分，急查心电图正常，血常规：WBC14.35×109，中性细胞比率74.24%，HB75g/L，HCT22.9%，PLT162×109，肾功能：BUN3.25 mmol/L， Cr 70umol/L ，Ur 412 umol/L，给予持续吸氧处理，术后第二天加阿司匹林口服，补液1500ml，胸闷逐渐加重，术后第三天BP140/95mmHg尿比重1.015，尿蛋白0.15（+-），D-D2.2mg/L，胸部增强CT示：两侧胸腔中等量积液伴两肺受压膨张不全，心腔密度减低，收住ICU，测T37.5℃，R30次/分，P103次/分，BP163/117mmHg，两肺底呼吸音减低，心率103次/分，心律齐。血气分析：酸碱度7.50，二氧化碳分压26mmHg，氧分压69 mmHg，氧饱和度95%，碳酸氢根20mmol/L,实际碱剩余-1 mmol/L，标准碱剩-3 mmol/L，二氧化碳总量21，肺泡-动脉氧分压差50mmHg，血常规：WBC10.5×109，中性细胞比率78.7%，HB90g/L，HCT22.929.4%，PLT273×109，C反应蛋白181.7mg/L,DIC： PT 12.6秒，TT116.6秒，APTT41.6秒，fbg4.87 g/L，D二聚体3.31mg/L，肾功能：BUN1.9mmol/L， Cr 46umol/L ，钙1.94 mmol/L，钾3.22 mmol/L 钠142 mmol/L，肌酸酶82 U/L，，肌酸激酶同功酶10U/L，肌钙蛋白0.012ng/ml，N端B型钠尿肽1960 ng/L。

二、请对该患者病情做出分析，提出诊断意见、鉴别诊断及治疗方案。

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