贫困精神病患者免费服药医疗救助项目申请审批表

     省        市（州）                                年度

注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。

2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。

3、本表及有关证明复印件上报市残联审批后，由县（市、区）残联存档。

第二篇：中国残联贫困精神病患者免费服药医疗救助项目实施办法

贫困精神病患者免费服药医疗救助项目实施办法

为确保残疾人事业专项彩票公益金康复项目的有效实施，依据《残疾人事业专项彩票公益金使用管理办法》和《残疾人事业专项彩票公益金康复项目实施方案》，制定本实施办法。

一、任务目标

为8.35万名贫困精神病患者免费提供精神病治疗基本药品。

二、实施范围

在“十一五”期间开展精神病防治康复工作市县中（除北京、天津、上海、浙江、广东、西藏6省、自治区、直辖市外），选择835个县（市、区）（以下简称县），采取“医疗救助卡”的方式，连续四年每年为每县的100名贫困精神病患者提供基本治疗药品。

三、救助对象及救助原则

救助对象应符合以下条件：（1）精神病防治康复工作登记在册的贫困精神病患者；（2）经具有资质的精神科医生确诊，目前确实需要服用药物的精神病患者；（3）患者本人或法定监护人自愿申请并同意接受免费服药医疗救助。符合上述条件者中，持有残疾人证者优先安排。

救助原则：（1）面向贫困精神病患者；（2）提供质优价廉的国产精神科药物，满足患者的基本治疗需求。

四、职责分工

(一)残联负责项目实施的组织管理与协调；确定救助对象；监督、落实“医疗救助卡”发放工作；做好项目的统计、资料收集和数据库管理工作；监督检查有关项目执行情况。

——中国残联制定项目总体实施方案；根据“十一五”精神病防治康复工作任务确定项目执行省任务指标（附表1）；协商财政部确定资金分配使用方案；协调解决项目总体实施中的重要问题；监督检查项目执行情况。

——省级残联协调卫生部门，制定本省项目实施方案；根据国家下达的任务指标确定项目实施县；组织实施本省项目工作；上报项目进展情况；协调解决项目实施中出现的问题；建立并完善本级项目管理数据库；指导项目县制定项目实施方案及相关制度；监督检查项目实施县工作。

——项目县残联积极协调卫生部门确定承担发放药品的定点医院；制定本县项目实施方案及各项工作制度；负责审定救助对象；负责发放“医疗救助卡”；负责定期审核并向定点医院拨付资金等项目组织实施工作；负责项目的日常监管、统计汇总工作。

(二)卫生行政部门协助残联制定项目实施方案，确定项目定点医院。

（三）定点医院对免费服药对象进行诊断，制定治疗方案，根据病情需要发放药品，并做好病情监测；对项目进行技术指导、质量控制；制定工作制度，对救助药物实行严格管理，保证药品

质量；配合残联做好项目有关登记、汇总、经费管理等工作。

（四）居（村）民委员会及监护小组协助做好贫困精神病患者医疗救助的申请工作；督促患者服药。

五、列入免费项目的内容

（一）药物治疗监测检查

服药过程中，医生根据精神科药物常规治疗要求，定期为患者作必要的相关检查，如肝功能、心电图、血常规检测等。

（ 二）救助常用药品

本项目救助药品采用治疗精神疾病基本药物，以及处理常见副反应的药物。包括：氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯（针剂）、阿米替林、氯丙咪嗪、麦普替林、多虑平、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、安坦、安定、佳静安定、舒乐安定、氯硝安定、心得安、果导等 23种药品。

六、工作流程

——制定方案项目执行县(市、区)残联要协调卫生部门制定项目实施方案和实施细则，成立由残联、卫生和定点医院联合组成的项目管理小组，明确工作职责，制定工作制度。

——确定定点医院项目县残联要协调卫生部门，确定有精神科的医疗机构作为本项目实施的定点医院，选择有处方权的精神科医师从事救助对象的诊治工作；制定药品发放管理办法及工作制度，与定点医院签订协议书，明确责任。

——确定救助对象凡符合救助条件的贫困患者，经指定精神科专科医院确诊后，由居（村）委会和社区精防医生推荐，经本人或法定监护人提出申请，填写《贫困精神病患者免费服药医疗救助项目申请审批表》（附表2），经街道（乡镇）审核符合条件后上报县残联审核批准后，由县残联发放《贫困精神病患者免费服药医疗救助卡》（附表5）。

县残联负责将《贫困精神病患者免费服药医疗救助项目申请审批表》保留并存档。“医疗救助卡”必须由患者本人或法定监护人保管，不得交由定点医院统管。该卡每年审核1次，如持卡人不再属于本办法救助对象，则取消其受助资格，注销“医疗救助卡”，不再享受本办法规定的救助。

——就诊受助的精神病患者凭“医疗救助卡”到定点医院 定期就诊，由精神科责任医师为患者建立门诊病历，根据患者病况选择用药，并确定患者定期就诊时间；定点医院对持卡人免收挂号费、诊疗费。

对于长期固定用药且行动不便的患者，可由定点医院确定专人定期上门服务。对因各种原因中止定期领取药品的患者，定点医院应及时上报至当地残联，及时调整救助对象。

定点医院精神科责任医师每年对受助对象进行一次服药疗效评估，填写《贫困精神病患者免费服药医疗救助项目服药疗效评估表》(附表3) 并存档。

——结算定点医院负责保存患者每次领药处方底联及医院

代缴费单据，每半年汇总一次，与当地残联结算。定点医院负责将患者每次领药的种类、剂量、费用记入患者本人的“医疗救助卡”。当地县残联负责认真审核医院提供的结算凭据和患者的领药记录，确认无误后及时向定点医院拨付救助资金。

——登记统计项目执行县残联负责组织定点医院每年集中填写一次《贫困精神病患者免费服药医疗救助项目登记表》（附表4），于当年12月15日前上报至省（自治区、直辖市）残联，省（自治区、直辖市）残联于次年1月15日前汇总上报至中国残联项目数据库。各省（自治区、直辖市）残联可根据实际情况确定数据录入单位，可由县残联录入后汇总至省（自治区、直辖市）残联，也可由省（自治区、直辖市）残联负责组织统一录入。

——经费拨付和结算贫困患者医疗救助专款的下拨应由项目执行省提出申请，中国残联按上一年度任务指标审核项目执行省数据库，对于数据库合格省份，由中国残联商请财政部同意后，将上一年度项目经费下达省级财政部门，拨款文件抄送省级残联、当地财政监察专员办事处。各省（自治区、直辖市）残联应及时向省级财政部门申请经费，拨付到项目执行县，再由项目执行县残联拨付定点医院。

七、经费

中央财政按每人每年450元拨付救助经费，救助周期为四年，其中400元用于基本检查及药物费用，50元用于病人筛查、输送及下乡送药交通费、业务培训、“医疗救助卡”印制等项目管

理经费。

八、工作要求

——确保项目实施质量各级残联要高度重视，与卫生部门密切合作，共同组织好项目实施工作，充分发挥技术指导组专家的作用，保证项目的顺利实施。各地要注意加强精神病人服药后不良反应的监测，避免产生副作用和药物中毒现象，要建立专门的医疗质量保障机制，明确责任人，及时处理患者的药物不良反应。

——认真筛选项目县各省残联在选择项目执行县（市、区）时，要考虑到项目县（市、区）的执行能力，优先选择精防工作体系健全、摸底调查工作出色、残联工作能力强、精神卫生医疗服务条件完善的县（市、区）。

——严格资金管理项目经费必须专项管理、单独建帐、专款专用。项目县残联对定点医院要进行动态管理和指导，严格审核医院各项费用单据和工作记录以备检查。项目县残联收付资金应严格按照财务制度保存各类凭据，不允许将救助资金提前一次性拨付医院，由医院自管，更不允许直接把费用发给救助对象。定点医院要设立专门台帐，保存记录病人的发药情况，集中保管病人门诊病历，全程监管病人服药，发现因各种原因中止定期领取药品的患者应及时上报当地残联。

——宣传动员各省残联要高度重视宣传发动工作，制定宣传工作计划，建立宣传工作档案，采取发放宣传材料、开展知识讲座、典型个案报道等多种形式，通过电视、广播、报刊杂志等渠

道，宣传开展贫困精神病患者免费服药医疗救助项目的意义，号召全社会关注和支持贫困精神病患者康复工作。