安阳县总医院XX 医院（居中小2号）
住院病历（3号）
姓名XXX 性别 男 年龄60岁 病区 内科 床号018 病历号012002098 （5号）
入 院 记 录
（5号） 姓 名：朱平元 性 别：男
年 龄：68岁 籍 贯：河南省安阳县
职 业：出租司机 民 族：汉
婚 姻：丧偶 联系地址：XX乡XX村
入院时间：20##年02月05日08：06 病史陈述者：患者本人及其子
记录日期：20##年02月05日08：06 可靠程度：可靠
联系人：刘XX 联系人电话： 联系人关系：
以下全部是（小4号），此行为空行。
主 诉：发作性胸前区疼痛3天，加重2小时。
现病史：患者于3天前搬重物时突然感到心前区闷痛，约手掌大小范围，并感左肩部酸沉无力，不敢活动，经休息约3－5分钟后，上述症状消失。发作时无全身冷汗、恶心、呕吐、头痛、晕厥等症状。后于劳累或情结激动时，上述症状再次发作共三次，每次症状、发作持续时间均类同。因日常活动不受限制，能胜任一般体力劳动，未介意，未就诊治疗。2小时前睡醒起床时突然感胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，不敢活动，伴大汗、恶心，呕吐过两次，呈非喷射性，为胃内容物，量约100ml，无咖啡色样物。本地医生给予口含“硝酸甘油片1片”、“复方丹参滴丸5粒”，上述症状不能缓解。急由其子开车送来我院，经急诊科行床边心电图、肌钙蛋白等检查，吸氧、建立静脉通路，静脉滴注“硝酸甘油针10mg”后，以“急性心肌梗死”收入我院CCU。患者发病以来神志清，精神差，睡眠可，饮食尚可，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：“高血压病”10年，最高达190/100mmHg，现服用“硝苯地平片10mg 口服 1/日”，自诉血压控制在140-170/80-90mmHg。体检时发现“血脂”增高3年，现服用“辛伐他汀片20mg 1/晚”降脂治疗。无糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤、输血史，无食物、花粉及药物过敏史。幼时预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，25岁时开始从事司机，无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、放射性物质接触史。吸烟30余年，20支/天，已戒除3年,少量饮酒。无冶游史。
婚育史：22岁结婚，配偶因“高血压病并脑出血”于20##年05月死亡。育1子3女均体健。
家族史：父亲43岁时发现高血压，62岁时死于“急性心肌梗塞”，母亲60岁时发现“高血压”，65岁死于“脑出血”。1兄1弟2妹均体健。无其他家族性遗传病史。
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安阳县总医院XX医院（居中小2号）
住院病历（3号）
体 格 检 查
体温36℃ 脉搏63次/分 呼吸 18次/分 血压140/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，急性重病容，言语清晰流利，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力正常，耳鼻，无异常分泌物。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常，触觉语颤对称，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋锁骨中线内0.5cm处，未扪及细震颤及抬举性搏动，叩诊心浊音界无扩大（见下图）。
心率63次/分，心律齐，心音正常，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张，未扪及包块，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动浊音(-)，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，无红肿，双下肢无水肿。双膝腱反射对称，正常存在，巴氏征未引出。
辅助检查：
1、心电图（2011.1.25－08：00）：窦性心率63次/分，Ⅰ、avL、ST段压低，T波倒置，II、III、avF导联ST段抬高。V3、V4、V5 ST段压低
2、血清肌钙蛋白（2011.1.25－08：00）：阳性
初步诊断:
1、冠心病
急性心肌梗死（下壁）
2、高血压病3级（极高危）
住院医师：
主治医师：
副主任医师：
如果有补充诊断可在初步诊断左侧写
补充诊断（注明日期）
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安阳县总医院 医院
病程记录
姓名XXX 性别 男 年龄60岁 病区 内科 床号018 病历号012002098
2012.1.25 08：10
病例特点
1.老年男性，60岁。
2.起病急，病情逐渐进展。
3.3天前搬重物时突然感到心前区闷痛，约手掌大小范围，并感左肩部酸沉无力，不敢活动，经休息约3－5分钟后，上述症状消失。后于劳累或情结激动时，上述症状再次发作共三次，每次症状、发作持续时间均类同。2小时前睡醒起床时突然感胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，不敢活动，伴大汗、恶心，呕吐过两次。含“硝酸甘油片1片”、“复方丹参滴丸5粒”，上述症状不能缓解。
4. “高血压病”10年，最高达190/100mmHg，血压控制在140-170/80-90mmHg。体检时发现“血脂”增高3年。无糖尿病史。既往有吸烟20-40支/日约30年，已戒烟10年。
5.主要体征：体温36℃ 脉搏63次/分 呼吸 18次/分 血压140/80mmHg。神志清楚，精神一般，急性重病容，平卧位。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。叩诊心浊音界无扩大，心率63次/分，心律齐，心音正常，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
6.辅助检查：1、心电图（2011.1.25－08：00）：窦性心率63次/分，Ⅰ、avL、ST段压低，T波倒置，II、III、avF导联ST段抬高。V3、V4、V5 ST段压低。2、血清肌钙蛋白（2011.1.25－08：00）：阳性
初步诊断
1、冠心病 急性心肌梗死（下壁）
2、高血压病3级（极高危）
诊断依据
1.患者为老年男性，
2.有高血压、高血脂、长期吸烟等多个冠心病发生危险因素。
3.典型心绞痛症状，及心肌梗塞发展的演变过程。
4.心电图示急性下壁心肌梗死，及血清肌钙蛋白阳性。
鉴别诊断：
1.不稳定心绞痛 疼痛性质、部位与急性心肌梗塞相似，但程度较轻，每次发作时间﹤15分钟，含服硝酸甘油有效，发作常常由于体力活动或情绪激动而诱发。不稳定心绞痛患者可有缺血性心电图ST－T改变，但多随心绞痛的缓解而恢复。无急性AMI的特征性动态心电图演变和心脏标记物升高。
2.主动脉夹层 胸痛为剧烈的撕裂样痛，迅速达到高峰且放射到北部，腹部，腰部和下肢。两上肢的血压和脉搏可有明显差别。但无血清坏死标志物升高。
3. 肺动脉栓塞 常出现突发胸痛，呼吸困难、休克、有时可伴咯血、发绀等表现。出现颈静脉怒张，肝大和下肢水肿等急性右心衰体征。心电图可以出现心电图右偏，肺型P波，右室扩大及典型的心电图，右室Q波较深，心电图在3－4天恢复正常，肺梗死时血清酶主要不乳酸脱氢酶增高。
诊疗计划
安阳县总医院 医院
病程记录
姓名XXX 性别 男 年龄60岁 病区 内科 床号018 病历号012002098
1.绝对卧床休息3-5天，低脂半流食，保持大便通畅；
2.持续吸氧，心电监护;
3.有发生心肌梗死延展、心源性休克、恶性心律失常、心力衰竭的很高风险，故告病危;
4.解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；
5.征求家属意见可行急诊介入治疗；
6.溶栓治疗：尿激酶150万U静脉滴注；
7.抗凝治疗：溶栓后用低分子肝素皮下注射，口服阿期匹林100mg/日；必要时加替罗非斑抗血小板治疗持续48小时；
8.美托洛尔6.25mg bid；
9.进一步检查心肌酶谱、凝血功能、血脂、血糖、肾功、彩超等。
经向患者及其子女交待病情，同意住我院治疗，并告知急性心肌梗死的危险及预后，因家庭经济原因经家属子女慎重考虑，暂不同意行急诊介入治疗。因符合溶栓的条件和时间窗，家属同意溶栓治疗。
住院医师：
2011.1.25 11：00
经家属同意并签字后，立即嚼服阿期匹林300mg，尿激酶150万U静脉滴注溶栓，30分钟滴注完毕，溶栓过程中出现短暂心律缓慢，心电监护显示50次/分，未处理，2分钟后恢复心律为80次/分。两小时后复查心电图示：窦性心率80次/分，II、III、avF导联ST段回落﹥50%。患者胸痛症状明显减轻。说明血管溶通的可能性大。继续密切观察病情变化。
2011.1.26 09：00 主治医师XXX查房记录
前面也可以写明患者出现症状的变化，请上级医师会诊或查房的理由。
主治医师XXX听取病史汇报，询问病史及查体，补充分析如下：
1.患者为老年男性；2.有高血压、高血脂、长期吸烟等多个冠心病发生危险因素；3.典型心绞痛症状，及心肌梗塞发展的演变过程；4.心电图示急性下壁心肌梗死，及血清肌钙蛋白阳性。查心肌酶测定CK－MB94U/L，并经静脉内溶栓治疗，临床症状缓解，上述诊断正确，所采取的治疗措施正确。从入院后心电图动态变化观察推断患者此次犯罪血管为右冠状动脉病变可能性大。患者入院时体检两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。叩诊心浊音界无扩大。双下肢无水肿，所以心功能尚正常。因患者“高血压病”10年，最高达190/100mmHg，应排除主动脉夹层，主动脉夹层可以因累及冠脉开口导致急性心肌梗死，但是患者并没有血压显著升高，体检血压四肢对称，脉搏对称，故可能性小。待病情稳定后要查彩超进一步了解。患者目前处于急性期，仍有可能因出现各种并发症危及生命，因反复向家属交待病情，嘱患者绝对卧床休息，润肠通便，严密观察病情变化。
住院医师：
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第二篇：病历书写范例
病历书写范例 病历书写范例
●住院志
患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者缘于……
1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；
2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；
3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；
4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为"×××"，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。
自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。
体格检查
T P R BP
发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，
关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。［医学教 育网 搜集整理］
初步诊断：
×××
医师签名
2000-5-10
●病程记录
2000-5-10，9：00
患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。
●出院记录单
入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。 住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）
出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果
●会诊意见
敬阅病史如上，既往及现病史
查体情况……余同前［医学教 育网 搜集整理］
诊断：
建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。 ●出院病历排列顺序
1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录（长期医嘱、临时医嘱）11.体温单 ●门诊病历要求
1.时间
2.主诉[空2格]
3.现病史[空2格]
4.既往史及个人史（简要）[空2格]
5. T P R BP（必要时）[空2格]
6.体格检查及辅助检查（扼要）[空2格]
7.初步诊断（右侧）
8.处理（左侧）[空2格]
9签名（右侧）