第二篇：护理专业毕业实习评价表
附表1:中央广播电视大学护理专业护理计划
科别：五官科 病室： 107床号： 19 病案号： 031986 入院时间：2011-2-24
一.一般资料
姓名： 哈米提 性别：男
年龄： 46
民族：维吾尔族 籍贯：新疆
婚姻：未婚 职业：职员
信仰： 伊斯兰教
文化程度：大专
资料来源： 患者主诉 入院方式： 步行
可靠程度：
病历记录日期：2011-2-24
入院诊断：鼻中隔偏曲
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因和经过
1．主诉：间断性鼻出血1年，鼻塞半年 2．现病史：鼻中隔偏曲
（二）现在身体状况
1．饮食情况：良好
2．饮水情况：良好
3．大便情况：良好
4．小便情况：良好
5．睡眠情况：良好
6．自理程度：良好
（三）既往身体状况
1．既往病史：无
2．家族史：父母健在（母亲有高血压）否认有家族性传染病史及遗传病史，以上病史记录属实，患者签字
3．过敏史：有无过敏史不详
4．月经生育史：无
5．嗜好：抽烟5-6年，每日5支，否认饮酒史，无不良生活习惯及特殊嗜好
（四）心理社会状况：出生于本地，性格一般，大专文化，现为职员
1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向
2．精神情绪状态：紧张，恐惧
3．对疾病和健康的认识：部分了解
4．医疗费用支付形式：医疗保险
5．适应能力（病人角色）：良好
6．住院顾虑：无
7．主要药物治疗（原则与药物名称）：头孢呋辛纳，0.9%氯化钠组静点，抗炎。
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
鼻部CT、X线拍片，血常规，血凝，大生化，梅毒、HIV、心电图，鼻内镜、
四、体格检查（主要阳性体征）
五、目前主要治疗及护理
1.耳鼻喉科常规三级护理，普食
2.完善术前相关检查，了解患者一般情况
3.做副鼻窦冠状位CT，了解鼻腔，鼻窦情况
4.抗炎对症治疗
5.择日手术
六、护理计划单
P1恐惧:与担心术后愈合有关
预期目标：恐惧症状减轻或消除
护理措施
1.热情接待病人，详细介绍病室环境及负责医师和护士，并妥善保管安置。
2.鼓励病人说出自己的感受，耐心倾听病人诉说恐惧的原因，给予心理安慰。
3.介绍术后鼻腔引流管渗血的原因，避免紧张。
4.告知病人鼻腔填塞物是用来压迫伤口止血的，勿扯鼻腔填塞物及用力擤鼻。
5.密切观察鼻腔渗血情况，如渗血较多，立即通知医生行鼻腔加压填塞减少渗血。
6.遵医嘱给予镇静剂。
P2知识缺乏：与缺乏了解手术前和手术后的相关知识有关
预期目标：了解术前术后的相关知识
护理措施
1.嘱病人注意休息，避免受凉感冒。
2.嘱病人多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，以免排便用力而诱发鼻腔出血。
3.给病人讲解术前半小时用药的目的以及手术的大致过程、麻醉方式，使病人配合完成手术。
4.指导训练病人用口呼吸（因术后鼻腔填塞），吸气时尽量避免张大口，呼气时厥嘴，以免口腔干燥。
5.告诉病人及家属，术后减少探视，以免影响病人休息。增加交叉感染的机会，嘱其家属术后为病人准备易咀嚼易消化、高维生素无刺激性半流饮食，以利吞咽。
6.术前备皮，通知病人禁食水。
七、护理记录
日期 护理记录 签名
八、出院指导
病因诱因 1．全身疾患 凝血机制障碍 动静脉压力增高及心脏
疾患 营养障碍 内分泌疾患及汞，磷，砷化学物质中毒 急性发热性传染病 遗传性出血性毛细血管扩张
症
2.局部疾患:鼻腔和鼻窦炎症、肿瘤、异物 鼻外伤 颅底骨折
临床表现 鼻塞、鼻出血、头痛。邻近器官症状：鼻阻塞妨碍鼻窦引流,继发鼻窦炎
症;长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积蓄,使之易于感冒和上呼吸道感染.
主要治疗 给予手术进行鼻中隔矫正，术后给予抗炎对症治疗
用药指导
饮食指导 多吃新鲜蔬菜水果，术后两天后给予半流质清淡饮食，一周后给予普食，避免食用辛辣刺激食物。
功能锻炼 无
休闲指导 无
疾病预防 因避免抠鼻，用力捏鼻，擤鼻。
自我调节
（可另附页） 附件2 中央广播电视大学护理专业护理计划评分标准
学校名称 班级 学号 姓名 评 分 项 目
一般资料 要 求 每缺一项扣0.5
分 满实际得分 分 5分
病
历
评
分 二、病人健康状况和问叙述完整，条理题 清楚 （一）入院原因和经过用词恰当，叙述（二）现在身体状况 全面 （三）既往身体状况 内容完整，真实（四）心理社会状况 可行 能反映病人真实状况 5分5分 5分5分三、与目前疾病密切相项目齐全，书写15关的异常化验及辅助检规范 分 查
四、体格检查（主要阳内容详实，陈述10 性体征） 规范 分
五、目前主要治疗及护恰当运用医疗术10 理 语， 分
六、护理计划单 命名准确，排序
合理 20 措施得当，叙述分
规范
反映病情的进展10 与转归 分
内容具体，条理5分 清楚
语言简练，字迹
清楚 5分 项目齐全，记录
完整 七、护理记录 八、出院指导 九、病历书写
指
导
老
师
评
语
指导教师签名: 总分: 日期：
附表3: 中央广播电视大学护理专业健康教育计划
姓名 床号 性别 年龄 医疗诊断
健康教育需求
护理诊断
解决方案
护理经验总结
要求：为一位病人书写一份系统、全面的健康教育计划。可另附页
附件4 中央广播电视大学护理专业健康教育计划评分标准
学校名称 班级 学号 姓名 评 分 项 目
眉栏项目 要 求 记录完整，无漏项 满分 实际得分 10分
健康教育需求 能反应病人心理社会状况
项目齐全，陈述规范 20分
内容全面，符合病情需要健 护理诊断 康
教
育
计 解决方案
划
评 护理经验总结
分 护理诊断命名准确 诊断依据恰当排序合理 相关因素陈述规范 20分 制定的护理措施切实可行 20分 并且与诊疗方案相符 找出护理过程中的不足 有收获并提出改进意见 20分
条理清楚，结构合理
教育计划书写 内容全面具体，恰当使用
医学术语 10分
字迹清楚，记录符合要求指
导
老
师
评
语
指导教师签名: 总分: 日期：
附表5:中央广播电视大学护理专业见习报告 见习病种
见习内容：
收获和体会：
意见和建议：
要求:不少于1000字。另附页
附表6:中央广播电视大学护理专业危重病人护理计划 一般资料：
姓名 床号 性别
年龄 体重
医疗诊断
目前病人基本病情：
护理内容：（时间、生命体征、循环系统、呼吸系统、入量、出量、病情及处理等内容)
护理评价：
要求:书写一位病人完整的危重病人护理计划。另附页
兵团广播电视大学开放教育 护理学专业毕业实习评价表
姓 名
工作单位
实习医院
指导教师
成 绩
年 月 日