工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工姓名：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮编：
联系电话：
申请日期:201 年 月 日
秦皇岛市人力资源和社会保障局 制
材料提交人： 201 年 月 日
说明：
一、受伤害职工与用人单位未签订劳动合同，存在事实劳动关系的，应当提交用人单位出具的存在劳动关系的证明材料。
二、职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的，当事人应当向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，由劳动争议仲裁委员会依法确定劳动关系。依法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时限内。
三、“受伤害经过”，应当写清事故时间、地点、当时所从事工作、事故原因以及所涉及人员等情况。
因患职业病申请认定工伤的，应当具有职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书，写清接触职业危害的工种、时间等。
受伤害职工或其近亲属亲属签名，表明确认“受伤害经过”陈述真实并同意申请认定工伤。
四、“用人单位意见”应当签署是否同意认定工伤，所填内容是否属实。
“用人单位意见”只加盖公章的，视为同意认定工伤，填写内容属实。
工伤认定申请表填表范本编号工伤认定申请表申请人单位XXXXX公司单位盖章或XX个人受伤害职工XXX申请人与受伤害职工关系劳动关系申请人地址XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码55XXX联系电话13XXXXXXX...
填报说明1钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章3事业单位职工填写职业类别企业职工填写工作岗位或工种类别4伤害部位一栏填写受伤的具体部位5诊断时间一栏职业病者按职业病确诊时间...
4工伤认定申请表填写范例编号工伤认定申请表单位申请时个人申请时申请人中山市制品有限公司黄受伤害职工黄申请人与受伤害职工关系劳动关系本人申请人地址中山市镇街号邮政编码5284联系电话88填表日期20xx年月日劳动...
编号工伤认定申请表申请人单位全称加盖单位公章受伤害职工职工姓名申请人与受伤害职工关系劳动关系申请人地址单位详细地址邮政编码联系人联系电话手机全号上报日期填写送达申请的日期松阳县人事劳动社会保障局制1填表说明1用...
附件1工伤认定申请表式样及范本编号工伤认定申请表申请人单位受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表日期劳动和社会保障部制填表说明1用钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位或工会组织...
编号工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表日期日照市人力资源和社会保障局制填表说明1钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章3事业单...
企业申请受伤害职工工伤认定申请填写方法工伤认定申请表申请人企业名称工商执照为准受伤害职工李老四申请人与受伤害职工关系职工填表日期xxxx年xx月xx日
编号工伤认定申请表单位申请时个人申请时申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表日期年月日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时准确地...
编号工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系填表日期年月日填表说明1用钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位的在首页申请人处加盖单位公章3受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位4诊断时间一栏职业...
工伤认定申请表申请人受伤害职工是否参加工伤保险社会保险登记证编号申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系人联系电话法律文书送达地址填表日期年月济南市人力资源和社会保障局制1日之日起三十日内向市劳动和社会保障...
编号工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系填表日期年月日填表说明1用钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位的在首页申请人处加盖单位公章3受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位4诊断时间一栏职业...
编号工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系填表日期年1月日23填表说明1用钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位的在首页申请人处加盖单位公章3受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位4诊断时间一...