医院分级查房制度
一、为了不断提高医疗质量，保障患者生命安全，医院病房必须严格执行三级医师查房规定。
二、病房履行三级医师查房负责制，三级医师即主任医师或科主任、主治医师、住院医师。
三、住院医师查房内容及要求
（一）住院医师查房，要求观察、掌握所管患者情况，并重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，检查化验报告单，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，了解患者思想情况，做好必要的解释和安慰工作。
（二）住院医师对所管患者每日至少查房两次。
四、主治医师查房内容及要求
（一）要求对所管患者分级进行系统查房，对危重患者、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述，了解病情变化；检查修改下级医师书写的病历；检查医嘱执行情况及治疗效果；提出进一步处理意见，决定出、转院问题。
（二）对新入院患者首次查房应于患者入院48小时内完成。
（三）主治医师查房每周不应少于2～3次。
五、主任医师查房内容及要求
（一）主任医师（或科主任）查房要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查病历，检查医嘱执行情况及护理质量；听取下级医师、护士、患者对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
（二）对新入院患者首次查房应于患者入院72小时内完成。
（三）主任医师（或科主任）每周查房1～2次。
（四）主任医师查房应有下级医师、护士和相关人员参加。
六、查房前主管医师需做好准备，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历，目前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出指示。
七、上级医师查房记录要求
病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定者5天内必须有上级医师查房记录。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难病例必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
八、医院建立科主任查房质量评估制度
（一）由医务处组织3～5位老专家组成评估小组。
（二）每1～2周抽查一个科室。
（三）评估内容：查房内容准备;物理学检查方法的规范化；诊疗分析和临床思路；理论与新进展的反映；解决实际问题的能力与水平；教学意识和对下级医师的指导。
（四）按优秀、一般、差等级进行质量评价。
（五）及时总结、分析查房评估情况，制定改进措施。
（六）评估结果与科室年终考核挂钩。
九、各科室主任要制定相应措施，加强对主治医师、住院医师查房质量的评估工作。
第二篇：妇产科护理查房
妇产科护理查房
实习学生：王菲
所在学校：西安医学院
实习医院：西安交通大学第二附属医院
实习科室：胸外科
指导老师：张荣侠
时间：2012-3-28
病例汇报
病案号：2049500
患者龚珊，女，29岁，以“ 停经39+5周妊娠待产，发现血压高3月”之主诉入院。
平素月经规律，末次月经2011.6.14，预产期2012.3.21。停经60天自测尿妊娠试验阳性确定怀孕，孕早期无明显早孕反应，孕早期无放射线物质和毒物接触史，无腹痛及阴道流血。孕5月余自觉胎动伴腹渐膨隆至今。孕晚期有轻微腹痛，无头晕、头痛、视物模糊、阴道流血等不适。遂来我院，门诊以“足月待产，妊高症”收住入院。自停经以来，精神、睡眠可，食纳可，大小便正常。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等内科病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认外伤、手术及输血史，对青霉素过敏，预防接种史不详。初潮15岁7/36天/天2011.6.14。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；生于原籍，否认烟酒等不良嗜好。 适龄结婚，配偶体健，孕1产0。否认家族遗传性病史。
查体:体温36.6 ℃，脉搏80 次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg。发育正常，营养中等，面容正常，表情自如。自主体位，步态正常，查体合作，神志清楚。
专科情况：宫高：42cm，腹围： 131 cm，胎方位：LOA，胎心率：140次/分；骨盆外测量：25-28-32-9.5cm
辅助检查： B超（2012.3.20，本院）检查提示：双顶径10.0cm，股骨长7.4cm，羊水深度 5.4cm，胎盘I+级。
初步诊断:
1.第1胎0产39+5周妊娠待产
2.LOA
3.妊高症
诊断依据：1.病史：停经39+5周妊娠待产，发现血压高3月2.专科情况：宫高：42cm，腹围： 131 cm，胎方位：LOA，胎心率：140次/分；骨盆外测量：25-28-32-9.5cm3.辅助检查：B超（2012.3.20，本院）检查提示：双顶径10.0cm，股骨长7.4cm，羊水深度 5.4cm，胎盘I+级。鉴别诊断：1.卵巢巨大肿瘤2.大量腹水。诊疗计划：完善相关检查，监测胎心胎动，严观产兆。
概念：妊娠高血压综合症简称妊高症，妊娠20周以后出现的高血压，水肿，蛋白尿三大症候群，严重时出现抽搐，昏迷，心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。
病因：
好发因素：①寒冷季节，或气温变化大
②精神过度紧张
③年轻初产妇或高龄初产妇
④慢性高血压，慢性肾炎糖尿病等病史，
⑤营养不良：贫血，低蛋白血症
⑥体型矮胖
⑦子宫张力过高，羊水过多，双胎妊娠，
⑧家族中有高血压病史，尤其是孕妇之母有重度妊高症史者
病理生理变化：基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液，蛋白质渗透，表现为血压上升，蛋白尿，水肿和血液浓缩。
↗周围小血管阻力增加→血压升高
全身小动脉痉挛 ↗肾小球通透性增加→
↘肾小动脉及毛细血管缺氧
↘肾小球虑过率下降，钠重吸收增多→水肿 临床表现：高血压，水肿，蛋白尿
分类：轻度妊高症：妊娠20周后，血压轻度升高≥140/90㎜Hg，伴轻度蛋白尿和水肿，尿蛋白＜0.5g/24h,最初表现为体重异常增加，或出现凹陷性水肿，多由踝部开始，延伸至小腿，大腿，外阴，腹部。分为四级，用“＋”表示。“＋”水肿局限于踝部和小腿，“＋＋”延及大腿，“＋＋＋”延及外阴和腹部“＋＋＋＋’全身水肿。持续数日或数周
中度妊高症：血压≥150/100㎜Hg，但≤160/110㎜Hg，蛋白尿（＋），即24h尿蛋白定量≥0.5g但＜5g，或伴水肿，无自觉症状。
重度妊高症; 血压≥160/110㎜Hg， 蛋白尿（＋＋）-（＋＋＋），即24h尿蛋白定量≥5g；可有不同程度水肿，并有一系列自觉症状出现