附件2：
劳动保障监察执法文书
目 录
1、 劳动保障监察案件移送函
2、 劳动保障监察情况登记表
3、 劳动保障监察举报（投诉）登记表
4、 劳动保障监察不予受理决定书
5、 劳动保障监察立案审批表
6、 劳动保障监察回避申请表
7、 劳动保障监察现场检查笔录
8、 劳动保障监察调查询问笔录
9、 劳动保障监察调查询问通知书
10、 劳动保障监察送达回证
11、劳动保障监察审计委托书
12、劳动保障监察审计通知书
13、 劳动保障监察有关事项审批表
14、 劳动保障监察证据登记保存通知书
15、 劳动保障监察解除证据登记保存通知书
16、 劳动保障监察调查终结报告
17、 劳动保障监察责令限期改正通知书
18、 劳动保障监察当场行政处罚决定书
19、 劳动保障监察案件行政处罚内部审批表
20、劳动保障监察案件集体讨论记录
21、劳动保障监察行政处罚（处理）事先告知书
22、 劳动保障监察当事人陈述（申辩）笔录
23、 劳动保障监察行政处罚听证告知书
24、劳动保障监察行政处罚听证案件审核表
25、 行政处罚听证通知书
26、听证笔录
27、听证报告
28、劳动保障监察行政处理决定书
29、劳动保障监察行政处罚决定书
30、劳动保障监察扣押（查封、拍卖）财物申请书
31、劳动保障监察纠正行政处罚（处理）决定通知书
32、 劳动保障监察延期（分期）缴纳罚款通知书
33、 劳动保障监察行政处罚强制执行申请书
34、 劳动保障监察结案审批表
35、 劳动保障监察结案报告
36、 劳动保障监察文书专用纸
37、 劳动保障监察案卷
38、 卷内文件目录
39、 劳动保障监察案卷备考表
附表1
劳动保障监察案件移送函
人社劳监移字[ ]第 号
：
本机关 年 月 日受理 案件，在调查中发现（被检查单位名称、
存在问题和移送理由等） ，超出本机
关管辖范围。依据 规定，现将该案移送你单位处理。
移送案件有关材料和物品共 件，具体如下：
本机关联系人： 联系电话：
受移送单位（盖章） 移送单位（盖章）
年 月 日 年 月 日
注：本文书一式二份，移送和受移送单位各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表2
劳动保障监察情况登记表
河北省人力资源和社会保障厅监制 附表3
劳动保障监察举报（投诉）登记表
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表4
劳动保障监察不予受理决定书 人社劳监不受字[ ]第 号 ：
依据《劳动保障监察条例》第二十条第一款和《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第十八条第二款等规定，你关于 的投诉已超过法定限期，现决定不予受理。
如不服本规定，可在接到本规定书之日起60日内向 人民政府或 人力资源和社会保障行政部门申请复议或３个月内向 人民法院提起诉讼。
送达人： 联系电话： 送达方式： 受送达人（签字或盖章）：
行政机关（印章） 年 月 日 注：本文书一式二份，举报投诉人、入卷各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表5
劳动保障监察立案审批表
人社劳监立字[ ]第 号
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表6
劳动保障监察回避申请表
2、劳动保障监察员的回避，由监察机构负责人决定；监察机构负责人的回避，由机关负责人决定。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表7
劳动保障监察现场检查笔录
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点： 被检查单位： 详细地址： 法定代表人（负责人）姓名 职务 电话 用人单位劳资负责人姓名 职务 电话 劳动保障监察员所在单位 姓名及监察证编号： 现场检查事项及检查情况记录： 注：1、本笔录尾页由被检查单位现场负责人注明“笔录内容，情况属实”，并签字（盖
章），拒签的依法由劳动保障监察员注明拒签事由；
2、劳动保障监察员签字、记录人签字。
共 页 第 页
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表8
劳动保障监察调查询问笔录
案由： 时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 被调查询问人： 性别： 年龄： 身份证号码：
住址： 邮编： 工作单位： 职务和分管工作： 联系电话：
调查询问人姓名及监察证编号： 、 记录人：
（劳动保障监察员表明身份、出示证件以及为被调查询问人确认的记录，并告知
执法依据、内容及被调查询问人权利和义务）我们是
的劳动保障监察员，这是我们的监察执法证件，请核实。依据《劳动保障
监察条例》的规定，现对 遵守劳动保障法律
法规和规章的有关情况进行调查询问，请你据实回答，否则应负法律责任。
调查（询问）记录： 注：1、本笔录尾页由被调查询问人注明：“本调查询问笔录记录的所有情况属实”。并
签名（盖章），注明具体时间，被调查人拒绝签字或盖章的，应依法注明拒签情
况。
2、调查询问人、记录人需签字（盖章），注明具体时间。
共 页 第 页
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表9
劳动保障监察调查询问通知书 人社劳监询字[ ]第 号 ：
依据《劳动保障监察条例》第十五条第一款（三）之规定，请你（单位）在 年 月 日 时前派员到（部门名称和地址） 报送与调查、检查事项相关的书面资料，依法接受调查询问，对有关事项作出解释和说明。不按本调查询问通知书要求报送书面材料和接受调查询问的，将依法给予行政处罚。
应报送的书面材料如下：
联系人： 电话：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，送达当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表10
劳动保障监察送达回证
注：受送达人拒绝签收的，送达人应依法留置送达。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表11
劳动保障监察审计委托书
委托人： （人力资源和社会保障行政部门全称） 法定代表人： 职务： 地址： 受委托人： （受委托审计机构全称） 法定代表人： 职务： 地址：
根据《劳动保障监察条例》第十五条第（五）项之规定，我机关委托 （受委托审计机构全称）对 （被审计单位） （审计事项）实施审计，并提供具有法律效力的审计报告。
本委托书仅对本次审计有效，且不代替双方依法签订的委托合同。
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，送达受委托人、入卷各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表12
劳动保障监察审计通知书
人社劳监审通字〔 〕第 号 ：
根据《劳动保障监察条例》第十五条第（五）项规定，我机关已委托 （审计机构）对你单位 (审计事项)进行审计，请你单位于 年 月 日 时前准备好以下相关书面材料，接受审计：
如逾期不按本通知要求提供材料接受审计，将依据《劳动保障监察条例》第三十条之规定予以处罚。
劳动保障监察机构地址： 邮编： 劳动保障监察员： 联系电话： 受委托审计机构地址： 联系电话：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，送达受被审计单位（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表13
劳动保障监察有关事项审批表
注：本文书适用案件移送、证据登记保存、撤销立案、事先告知、延期（分期）缴纳罚款、申请强制执行、延期调查和处理等事项的内部审批。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表14
劳动保障监察证据登记保存通知书
人社劳监保字[ ]第 号
：
在查处你单位 案件时，因调查工作需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款和《关于实施〈劳动保障监察条例〉若干规定》之规定，本机关现将下列有关证据予以先行登记保存：
上述证据共 件，自 年 月 日起以 方式，存放在 ，保管人 。我机关将于 年 月 日前做出处理决定。保存期间当事人或保管人或其他有关人员不得销毁或者转移证据，否则将依据《劳动保障监察条例》第三十条规定处理。
特此通知
劳动保障监察员姓名及证件编号： 行政机关（印章） 年 月 日
注：1、本文书一式二份，送达当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份；当事人拒不签名或盖章的，由劳动保障监察员依法注明情况。
2、本通知书表格不够用时，可另附表，并盖骑缝章。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表15
劳动保障监察解除证据登记保存通知书
人社劳监解字[ ]第 号
：
本机关于 年 月 日下达的《劳动保障监察证据登记保存通知书》（ 人社劳监保字[ ]第 号）登记保存的证据，明细如下：
共 件，根据《中华人民共和国行政处罚法》和《关于实施〈劳动保障监察条例〉若干规定》第二十八条第一款第三项之规定，自本通知下达之日起，对上述所列证据予以解除登记保存，并返还当事人。
特此通知
劳动保障监察员姓名及证件编号：
行政机关（印章） 年 月 日
注：1、本文书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。2、本通
知书表格不够用时，可另附表，并盖骑缝章。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表16
劳动保障监察调查终结报告
调查报告事项： 被调查单位（个人）： 调查时间和地点： 调查人（姓名、单位、职务等）： 内容：
1、当事人的基本情况。
2、案件调查的来源、调查经过（概括交代案件由来，包括案件来源、登记时间、
立案时间和批准立案的机关等；调查经过，包括办案人员的组成、调查方式、调查时间等）。
3、当事人违法事实和相关证据记录（当事人实施违法行为的具体事实包括其从事
违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观事实，所描述的事实必须得到相关证据的支持）。
4、违反法律规定的行为和行政处罚的法律依据及行政处罚自由裁量规则依据（对
当事人的违法行为进行定性，引用法律条文要具体到条、款、项、目以及结合当地的自由裁量规则进行裁量的内容）。
5、案件调查处理建议（办案机构提出的对案件当事人的具体处罚意见，包括明确
的行政处罚的种类和幅度）。
注：本报告须报告人签字或盖章
共 页 第 页
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表17
劳动保障监察责令限期改正通知书 人社劳监改通字[ ]第 号 ：
经查实你（单位）存在以下问题： 。
上述行为违反了 规定， 依据 规定， 现责令你（单位）在 年 月 日 时前对以上问题限期改正， 并于 年 月 日 时前，将改正情况以书面形式
报 ， 地址：
逾期不改正的，本机关将依据 ，依法给予行政处罚。 劳动监察机构联系人： 联系电话：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表18
劳动保障监察当场行政处罚决定书 人社劳监当罚字[ ]第 号
当事人： 地址： 你单位于 年 月 日因 行为， 违反了 等规定， 事实确凿。现依 之规定，
本机关决定对你单位行政处罚如下： 。 罚款按下列第 项规定方式缴纳：
1、当场缴纳。
2、请在接到本处罚决定书之日起15日内到 缴纳罚款。逾期我机关将申请 人民法
院强制执行并每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内向 人民政府
或 人力资源和社会保障部门申请行政复议或在3个月内向 人民
法院起诉。申请行政复议和诉讼本处罚不停止执行。
处罚时间： 年 月 日 时 分（24小时制）
处罚地点：
劳动保障监察员签名（盖章）：
劳动保障监察证件编号： 、
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文一式三份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷、备案各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表19
劳动保障监察案件行政处罚内部审批表
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表20
劳动保障监察案件集体讨论记录
案件名称： 案号： 时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人员（姓名、职务等）： 列席人员： 讨论记录（主要包括：主办监察员、听证主持人汇报案情，参加讨论人员
意见和理由，结论性意见等）： 参加讨论人员签字： 共 页 第 页
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表21
劳动保障监察行政处罚（处理）事先告知书 人社劳监告字[ ]第 号 ：
你（单位） 的行为，违反了 之规定，
拟给予如下行政处罚（处理）： 。依据《中华人民共和国行政处罚法》
第三十一条规定，现将违法事实、理由及处罚（处理）依据告知如下： 依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定，你（单位）有权进
行陈述和申辩，请在 年 月 日 时 分前向我机关
提出并进行陈述和申辩，逾期视作放弃陈述和申辩。
本机关联系人： 联系电话：
具体地址：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，送达当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
附表22
劳动保障监察当事人陈述（申辩）笔录
时间： 年 月 日 时 分 至 时 分
地点： 陈述（申辩）人： 身份证号： 工作单位和职务： 电话： 住址： 邮编： 听取陈述（申辩）的人员： 记录人： 工作单位： 当事人陈述（申辩）内容记录： 注：本笔录应由陈述（申辩）人注明：“陈述申辩笔录上述内容，记录属实”；并由陈述（申辩）人签字（盖章），听取陈述（申辩）人和记录人签名（盖章）。
第 页 共 页
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表23
劳动保障监察行政处罚听证告知书
人社劳监罚听告字[ ]第 号 ：
你（单位）因 的行为，违反了 之规定，本机关拟对你（单位）作出以下行政处罚决定： 。
拟作出行政处罚决定的事实和依据： 。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）享有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，请在本告知书的送达回证上签署要求听证的意见，或在收到本告知书后3日内以书面形式告知本机关。逾期未提出的，视为放弃听证。
联系人： 联系电话：
单位地址： 邮政编码
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式三份，送达当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、听证主持人、入卷各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表24
劳动保障监察行政处罚听证案件审核表
注：本文书适用应当事人要求听证的行政处罚案件，由行政机关法制机构审核并签署意见。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表25
行政处罚听证通知书 人社罚听通字[ ]第 号 ：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，并应你（单
位）的听证要求，我单位决定于 年 月 日 时 分，在 ，就 一案举行行政处罚听证会，
经本机关负责人指定，本次听证会由 担任主持人， 担任听证员， 担任书记员。
请你（单位）届时凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明
确代理权限。
在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：
1. 携带身份证明和有关证据材料；
2. 委托代理人须持委托书前来；
3. 通知有关证人作证，并事先告知本机关联系人；
4. 如申请主持人回避，须及时告知本行政机关并说明理由。
届时若无故缺度，视为放弃听证。
联系人： 联系电话：
行政机关名称（印章）
年 月 日
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表26
听 证 笔 录
案由： 时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 听证方式： 听证申请人： 法定代表人（负责人） 性别： 工作单位： 职务或职业： 身体证号： 住址（住所）： 邮编： 电话： 委托代理人 ： 性别： 身体证号： 工作单位： 职务： 电话： 委托代理人 ： 性别： 身体证号： 工作单位： 职务： 电话： 其他参加人： 案件调查人： 工作单位及职务： 案件调查人： 工作单位及职务： 听证主持人： 听证员： 记录人： 工作单位： 听证笔录（正文）：
尾面：在有关参加人对听证笔录审阅后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。” 听证申请人（签名或盖章）： 年 月 日
委托代理人（签名或盖章）： 、 年 月 日
其他参加人（签名或盖章）： 年 月 日
案件调查人（签名或盖章）： 、 年 月 日
听证主持人（签名或盖章）： 年 月 日
听 证 员（签名或盖章）： 年 月 日
记 录 人（签名或盖章）： 年 月 日
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表27
听 证 报 告
案由： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点： 听证主持人： 记录人： 听证申请人： 法定代表人（负责人）： 委托代理人： 、 案件调查人： 、 工作单位： 当事人申辩质证的主要内容： 争论焦点问题： 主持人意见和建议：
听证主持人签名：
听 证 员：
年 月 日
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表28
劳动保障监察行政处理决定书 人社劳监处字[ ]第 号
当事人： 地址：
案件名称：
本机关于 年 月 日对你（单位） 的行为予以立案调查，现已查明，你（单位） 。上述行为违反了 之规定。
依据 之规定，决定对你（单位）作出如下行政处
理（行政处理决定内容、履行方式和期限）： 。
逾期不履行本行政处理决定，依据《劳动保障监察条例》第三十条第
一款第（三）项之规定，给予行政处罚。
如不服本行政处理决定，可在接到本决定书之日起60日内向 人民政府或 人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，或3
个月内向 人民法院提起行政诉讼。申请行政复议和提起行政诉
讼期间，本行政处理决定不停止执行。逾期不申请行政复议也不提起行政
诉讼，又不履行本决定的，将依法申请人民法院强制执行。
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书共四份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、备案、入卷、法院各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表29
劳动保障监察行政处罚决定书 人社劳监罚字[ ]第 号
当事人： 地址： 案件名称：
本机关于 年 月 日对你（单位） 的行为予以立案调查，现已查明，你（单位） 有下列违法事实： 。 主要证据有： 。 上述行为违反了 规定。依据 的规定，决定对你（单位）作出如下行政处罚： 。
你（单位）应当自接到本处罚决定之日起15日内到 缴纳罚款。逾期不缴纳罚款，本机关将申请人民
法院强制执行并每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内向
人民政府或 人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或3个
月内向 人民法院提起行政诉讼。申请行政复议和提起行政诉讼
期间，本行政处罚决定不停止执行。逾期不申请行政复议也不提起行政诉
讼，又不履行本决定的，将依法申请人民法院强制执行。
罚没许可证编号：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书共四份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷、备案、法院各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表30
劳动保障监察扣押（查封、拍卖）财物申请书 人社劳监扣申字[ ]第 号 人民法院：
本机关在查处
过程中，发现当事人有转移财产或者逃匿迹象。依据
特申请对 扣押（查封、拍卖）如下财物： 。
附：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式三份，法院、入卷、存根各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表31
劳动保障监察纠正行政处罚（处理）决定通知书 人社劳监纠字[ ]第 号
经审查，发现我机关 年 月 日作出的劳动保障监察行政处罚决定（ 人社劳监罚字[ ]第 号）、劳动保障监察行政处理决定（ 人社劳监处字[ ]第 号）有不当之处，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条第二款和《关于实施〈劳动保障监察条例〉若干规定》第三十九条之规定，现予以纠正，并通知如下： 。请你（单位）按本通知执行。原处罚（处理）决定中其它内容一并执行。
特此通知
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式四份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷、备案、法院各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表32
劳动保障监察延期（分期）缴纳罚款通知书 人社劳监延通字[ ]第 号 ：
根据你单位 的申请，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条和《关于实施〈劳动保障监察条例〉若干规定》第四十三条之规定，经研究决定批准延期（暂缓）或分期缴纳罚款。具体缴纳罚款时间、数量如下： 。 特此通知
行政机关（印章） 年 月 日
注：本文书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表33
劳动保障监察行政处罚强制执行申请书 人社劳监强执申字[ ]第 号
人民法院：
申请人： 地址： 法定代表人： 电话： 被申请人： 地址： 法定代表人(主要负责人)： 电话： 申请强制执行的案件名称：
鉴于申请人于 年 月 日下达的 已经发生法律效应，但被申请人在法定期间逾期不履行该行政处罚（处理）决定书确定的义务。依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（三）项之规定，特申请贵法院强制执行 的行政处罚。 附件：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，法院、入卷各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表34
劳动保障监察结案审批表
附表35
劳动保障监察结案报告
案件名称、立案编号： 案由（案件性质）： 违法单位（个人）： 办理时间： 结案批准人（姓名、职务）： 承 办 人（姓名、职务）：
报告内容：
共 页 第 页
注：本报告由报告人签字或盖章
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表36
劳动保障监察文书专用纸 共 页 第 页
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表37
案 卷 封 面
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表38
卷内文件目录
附表39
劳动保障监察案卷备考表
