郑州二十九中心理辅导记录表
第二篇：心理咨询记录表(空表)
一起成长心理健康中心
咨询记录册
来访者姓名
咨 询 编 号
年 月 日
1 （此记录由本中心专业人员妥善保存，非本中心专业人员不得翻阅、外借）
同意书
在开始咨询前，请先阅读并签署这份同意书。
1、心理咨询师（具有国家心理咨询师资格）从事的是非药物的专业心理咨询工作，咨询师是我的咨询者和顾问，我对自己的选择和行为负责。
3、咨询的第一步是收集我的情况，需要一段时间来发展出有效的咨询方案。咨询中需要发挥我的主动性，觉察和接纳自己，与咨询师的专业经验结合，才能实现咨询目标。
4、我可以更换咨询师，咨询师经我同意可以把我转介给别的咨询师或心理医生。
5、咨询师为了更好地服务来访者会做咨询记录并跟他（她）的老师及专业咨询师讨论。我个人的资料等，咨询师都会保密。录音、录像都需要事先经过我的同意，而且绝对保密。
6、如果我曾经有过伤害自己或他人，或者现在正有此意，咨询师须向有关单位报告，但咨询师会事先告知我。当咨询师发现有紧急危险状况时，也会立刻采取行动。
7、关于咨询时间。一般情况下，咨询为每周一次，每次咨询时间在50分钟左右。一般而言，每次咨询都是事先约定的。 预约、取消或更改预约时间，我尽量于两天前通知咨询师。
我已读过、明白并同意以上所有内容。
签名：
日期：
2
来 访 记 载
3
基 本 情 况
姓 名 性 别 出生年月 来自 （农村 城市 城镇）
所在学校 年级 电话
详细住址 邮政编码
紧急联系人__________ 电话
推荐来访者 单独来访或有人陪同 与陪同者的关系
心 理 测 验 记 载
4
会 谈 记 录 首 页
主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况）
现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等）
5
咨 询 记 录
咨询师 时间
一起成长心理健康中心制 2012.6.
6