_________ 口 腔 诊 所
设置申请材料
年 月 日
________口腔诊所设置申请提交材料目录
1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请;
2、《设置医疗机构申请书》;
3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;
4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;
5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;
6、《医疗机构名称申请核定表》
7、《资信证明》;
8、《医疗机构分类性质申请书》;
9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等);
10、《设置医疗机构审核意见表》。
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:_________
设置单位(人): (章)
年 月 日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表
核准机关:--------县(区)卫生局
医疗机构分类性质申请书
编号:
填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
设置医疗机构审核意见表
资 信 证 明
注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
设置---------口腔诊所申请书
-------卫生局、--------卫生服务中心:
本人姓名: 性别: 年龄: 岁 ,身份证号:--------------------- ---年----月毕业于-------,本科,口腔临床医学。------年取得口腔执业医师资格,-----年口腔全科医师中级职称。----年-------年在------口腔科工作。从事口腔专业----年,能熟练掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟在---------路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口1万余人,外来人口多,现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要,申请设置口腔个体诊所,自筹资金总额5万元。设置诊所执业地址位于--------------楼下商铺,建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设备,有口腔执业医师1名,具备口腔专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范,严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部门的监督管理,遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式,为该域内人民群众治疗各种口腔疾病,解除广大人民群众的病痛,缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人:
年 月 日
关于--------同志无固定职业的证明
兹证明-----同志,性别:-----,出生年月:-----年---月----日,是我辖区-------------居委会常住人口,该同志是我辖区一名口腔执业医师,无其他固定职业。
特此证明!
------------社区
年 月 日
-------------口腔诊所设置可行性研究报告目录
一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况;
(一)申请单位基本情况;
(二)申请人姓名、年龄、专业履历情况;
二、医疗技术水平
三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率;
四、------------口腔诊所主要医疗设备;
五、拟设---------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径;
六、拟设---------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目;
七、拟设---------口腔诊所组织机构、人员配备;
八、拟设---------口腔诊所污水、污物处理;
九、-----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;
十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况;
十一、-----------口腔诊所建筑面积平面图。
------------口腔诊所可行性研究报告
一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况
申请单位名称:----------口腔诊所
法人代表:
身份证号码:
口腔诊所现地址:
(一) 申请单位基本情况
------------口腔诊所坐落在------------------
------------口腔诊所交通方便,环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积120平米,人员配备合理,技术力量强,有口腔主治医师1人,护士一人。
(二) 申请人姓名、年龄、专业履历情况
------------口腔诊所法定代表人:---,---,---年--月--日出生,汉族,本科学历。专业:口腔医学,技术职称:中级,执业医师。资格证书编码:--------------,户口所在地:------------办事处,居住地址:----------------------------------。
简历:
二、医疗技术水平
一般口轻常见病的诊疗,开展口腔疾病的宣传和治疗。以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。
三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率
在党和政府的关怀重视下,随着改革开放的不断深入,工农业的高速发展,商贸兴旺,市场繁荣,社会发展,经济发达,人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高,同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及,致使群众的健康水平普遍有了较大提高。对严重危害群众健康的地方病、传染病、流行性疾病有的已基本消灭,有的已杜绝发生,但随着开放和经济的发展,人们对口腔的健康要求越来越高,据世界卫生组织统计,口腔疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病调查报告显示,我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达97.6%,几乎人人都或多或少存在口腔问题。国内外调查资料显示,总的规律是牙龈炎在儿童和青少年中较普遍,患病率在70%--90%。从5岁开始,随着年龄的增长,牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加,到青春期达到顶峰,几乎所有少年都有不同程度的牙龈炎,而青春期后,牙龈炎患病率缓慢下降,牙龈炎患病率6-11岁为38%,12-17岁为62%,18-24岁为57%。
在社会高速发展的今天,必然带来一系列的市场剧烈竞争,超负荷的工作,生活工作节奏的变化,人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化,致使一些疾病的发病率呈上升趋势。
四、----------口腔诊所主要医疗设备
1、综合牙科治疗椅2台;
2、切割抛光摩机1台;
3、超声波洗牙机2台;
4、光固化机2台;
5、银汞搅拌器1台;
6、真空高温高压消毒设备1套;
7、紫外消毒灯2个;
8、低速牙科切割装置1套;
9、医疗废品处理器1套
五、拟设-----------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径
名称:----------口腔诊所
地址:
功能:----------口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所,开展口腔疾病的宣传和治疗, 及时解除病人的痛苦。
任务:是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗、预防服务为主,并继续为社会流动人口服务。
服务半径:以本诊所为中心,向周边所辖村民组、学校、行政村辐射。
六、拟设------------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目
服务方式:门诊;
服务时间:8:00-18:00,周六周日照常门诊。
诊疗科目:口腔科
七、拟设------------口腔诊所组织机构、人员配备
1、口腔主治医师1名;
2、护士1名
以后根据业务情况再聘用相关专业人员
八、拟设--------------口腔诊所污水、污物处理
生活垃圾统一由----------口腔诊所处理。医疗废弃物按照市环保部门统一规定进行处理,不会对周围环境造成污染。
九、----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况
------------口腔诊所装有固定电话1部,手机数部。供电系统设备良好,上下水道符合诊所建筑标准要求。消防设施按照卫生院建筑消防标准设置,由消防部门验收合格。
十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况
资金来源是由法人代表自筹投资,投资金额5万元,注册资金5万元。
医疗机构设置选址报告
-------区卫生局:
本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》的规定以及《------市医疗机构设置条件》的要求,现已选好执业地址,选址情况报告如下:
拟设置医疗机构名称:-----------口腔诊所
拟设置医疗机构地点:
(一)选址与所在地区的环境与公用设施情况:
距离本地址500米内,服务半径区域内无大型医院,200米内无卫生院,100米内无口腔诊所。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的诊疗服务。
(二)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:
相邻25米内无周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求。
(三)选址建筑面积和使用面积
建筑面积120平方米,使用面积100平方米,可以满足开展基本诊疗工作的需要。
报告人(签名):
报告日期: 年 月 日
十一、---------------口腔诊所建筑面积平面图
负责人基本情况表
第二篇:南宁诊所申请材料
南宁市医疗机构设置可行性分析报告
1、基本情况:
申请人姓名 ,性别 ,年龄 ,医师级别 ,职称 ,执业类别: ,专业: 。身份证号码 。选址: 城区 路 。
拟设机构名称 ,服务方式 。
2、拟设医疗机构法定代表人(负责人)个人专业履历:
3、所在地周围人口概况、医疗机构(医院、社区卫生服务机构、诊所)分布情况,医疗服务需要分析:
4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响:
5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况:
6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明:
7、拟设医疗机构人员情况(包括医师、护士、检验、药剂人员):
设置单位(签章):
申请设置人:
申请日期:20 年 月 日
南宁市医疗机构设置可行性分析报告(示范文本)
1、基本情况:
申请人姓名 张三 ,性别男 ,年龄30 ,医师级别 执业医师 ,职称主治医师 ,执业类别:临床 ,专业:内科 。身份证号码450100XXXXXXXXXXX 。
选址:南宁市青秀区XX路东二里XX号。拟设机构名称南宁张三内科诊所 ,服务方式 门诊服务 。
2、拟设医疗机构法定代表人(负责人)个人专业履历:
1995年7月至20##年10月在南宁市XX医院内科工作,取得执业医师及主治医师资格;20##年12月从单位辞职后,聘用到南宁XX门诊部工作;现已辞去该门诊部工作,自行开办内科诊所。
3、所在地周围人口概况、医疗机构(医院、社区卫生服务机构、诊所)分布情况,医疗服务需要分析:
所选地点周围住宅小区居民、外来人员等约1.5万人,该址周围500米范围内无国有医院、社区卫生服务机构,只有口腔诊所1 家。居民常见病、多发病的诊疗半径较远。对开展基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家内科诊所是可行的。
4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响:
本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的医疗服务,可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。
5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况:
按《医疗机构基本标准》的要求及内科诊疗常规技术的要求配备:
诊疗桌椅、诊察床、听诊器、体温计、血压计、氧气瓶、内科常用药品及急救药品等。
6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明:
资金来源主要是自筹,预计投入约8万元,其中固定资产(含房屋及装修)约5万元,流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。
7、拟设医疗机构人员情况(包括医师、护士、检验、药剂人员):
设置单位(签章): 南宁张三内科诊所
申请设置人: 张三
申请日期:20 XX 年 XX 月 XX 日