医院感染管理委员会岗位履职工作记录         

院医院感染管理委员会岗位履职工作记录               

医院感染管理委员会     岗位履职工作记录              

第二篇：20xx年医院感染管理工作总1

20xx年医院感染管理工作总结

20xx年即将过去，在院领导的正确领导和高度重视下，全院医护人员积极参与感染监控工作，认真对照二甲标准，以二甲评审标准为核心，认真学习医院感染管理的法律、法规规章、标准，严格执行各项感染管理规范，认真开展医院感染管理工作，使我院院感工作有了新的起步，现将本人20xx年5月15日到院感染科后的工作总结如下：

一、完善组织机构，明确相关职责

按照医院管理的办法，成立医院感染管理委员会及科室院感监控小组，建立三级管理体系，科主任、护士长为第一责任人.

二、加强感染管理，确保医疗安全

1、在院领导的高度重视下，对照二甲标准及规范，为供应室、手术室及检验科安装了洗眼装置，为重点部门及环节安装了非手触式水龙头及洗手设施，为供应室添加超声清洗机及干燥柜、配制光源放大镜，提高供应室清洗消毒灭菌质量。全院消毒物品：如湿化瓶、压脉带等由原来临床科室自备自消毒管理，改为由供应室统筹统消统一发放、回收管理，这样既符合消毒供应中心管理，从而减少安全隐患、防院感发生，对手术室及供应室无菌间分别安装了空调设施及无菌物品存放柜，保障无菌物品在安全条件下贮藏，从而保

障无菌包放心使用。减少感染机会，为各科室配备防护用品，提高医务人员职业防护。

2、每周深入科室，对无菌技术操作，无菌物品使用，消毒隔离技术，医疗废物分类收集，手卫生等进行检查指导，发现问题及时采取控制措施，并对存在的问题及时反馈整改。

3、加强重点科室，如手术室、供应室、口腔科、胃镜等管理。

三、消毒灭菌效果及环境监测，认真督促各科室上报医院感染病例

1、今年我院上半年环境卫生学监测仍由县疾控中心对我院进行监测，下半年自8月份检验科微生物安装完毕后，院感科与检验科微生物室对环境卫生等进行监测，由于检验科微生物室不能正常为院感科向临床一线作环境卫生学监测及细菌培养药敏试验，因此无法开展多重耐药菌监测，只作2次环境卫生学监测，这是困扰院感工作的一大阻碍。

2、对消毒灭菌效果监测，对各科室使用中的消毒剂进行先化学监测后使用，院感科不定时抽查，改变了以往不规范使用消毒液浓度习惯，供应室对消毒灭菌效果监测实行每锅、每包、每周开展了生物监测、化学监测，以及对骨科植入物第5类爬行卡监测，减少骨科手术感染率。

3、认真督促科室对感染病例进行及时上报，开展综合

监测，每季度汇总分析，对重点部位开展目标监测，我院现开展的目标监测有妇产科剖宫产切口目标监测，全院留置导尿管目标监测及手术部位切口危险指数监测，自5月15日以后（5月15日以前均未上报感染病例）上报感染病例（32人34例次）结合妇产科统计，共有感染病例46人48次，共出院10810人次，感染率为 0.4 %，感染例次率为0.44%，其中切口感染32例，全年共手术3083人，切口感染率为1%，I类切口手术感染5例，感染率为0.16%，上呼吸道10例，感染率为0.09%下呼吸道4例，感染率为0.03%，泌尿系2例，感染率为0.01%，全年剖宫产手术共223例，感染21例，感染率9.7%。

4、目标监测：根据综合监测，自今年6月11日开始对妇产科剖宫产切口进行目标监测，截止12月18日，共监测剖宫产切口145例，感染9例，感染率为6.2%，下科室通过观察医生换药、采集病历，向医生、护士了解病人情况，查看病人等方式，对感染病例存在的问题，与科室共同查找原因，对感染病倒原因进行查找，改变切口放置皮下引流管（每次引流有20ml左右），更换换药室房间，更换科室抗生素使用由头孢唑啉改为氨苄西林钠，控制了切口的感染发病率。

5、医务人员的职业防护，制定防护制度和相关措施，为临床科室及重点部门配备，防护用品，如：护目镜、隔离衣、防护服、防水围裙等，以保证医务人员的职业安全，共

发生职业暴露2人，2例均为乙肝、1例为血液喷溅眼内，1例为针头刺伤，追踪调查未发生感染。

四、手卫生依从性管理

各科室取消了传统肥皂洗手。全部使用洗手液及手消毒液，实行院科两级管理，将手卫生每月科室的消耗使用量，以及对手卫生依从性列入科室的考核管理，每月上交手卫生使用量，规范洗手流程，为各科室标识洗手步骤，让每个医护人员正确洗手，掌握洗手指征，对手卫生相关知识进行了培训及考试，不定期到科室抽查，特别是手术室。

五、加强医疗废物管理，无医疗废物流失、买卖等出现，对医疗废物实行三联单管理

为各科室重新印制医疗废物分类收集登记本，做好医疗废物三交接，并将科室护士长为医疗废物督查第一责任人，防医疗废物流失，各科室规范医疗废物分类收集，较以前有了明显的改善，为全院医护人员对医疗废物的管理，作了相关培训及考核，检验科增加压力高压锅，对所有医疗废物先灭菌后再统一销毁。

六、认真执行《2012版消毒技术规范》，规范清洗消毒流程，作好消毒隔离管理

按照消毒供应室、口腔诊疗规范、内镜、清洗消毒规范进行管理，取消临床科室传统的碘酒酒精杯，改为安尔碘酒精消毒，塑医院管理形象及规范化，院感科不定期抽查，对

不合理使用加以整改。规范各种无菌物品的使用及无菌技术操作流程，规范各科室湿化瓶用水，将原来湿化瓶用自来水或饮水机水，改为使用灭菌注射用水，减少院内感染的发生。

七、规范一次性医疗用品及消毒药械索证管理

自5月15日以来，对一次性医疗用品及消毒药械、证件进行审核登记，保障医疗安全，对新到消毒药械及一次性医疗用品严格查证把关，并保留备查。

八、加强院感知识培训，提高医务人员控制医院感染意识

6月16日对保洁人员进行消毒隔离培训。6月25日—26日在县教育局礼堂对全院职工进行感染管理知识，传染病防治知识、医疗废物、职业防护及手卫生、医疗机构消毒技术规范等知识培训，7月19日为新上岗医务人员进行院感知识标准预防与职业安全培训并考试，9月26日对全院护士培训院内感染与自我保护的重要性，11月31日组织各科护士长及监控护士由检验科覃斐为临床科室进行环境卫生学等监测培训。12月24—25日组织全院医护药技人员进行院感知识闭卷考试，为临床科室印制院感及传染病知识手册200份，医院感染诊断标准手册100份。

七、为了有效预防医院感染开展了现患率调查，以了解感染病例现患率

于6月5日8点组织临床科室监控医生共10人进行了

感染现患率调查，调查前组织培训，调查方法及调查个案登记填写，医院感染诊断标准等知识培训，应查住院患者303人，实查261人，实查率86.1%，医院感染5人，感染率1.15%，漏报1例，漏报率为33%。

传染病管理

根据传染病防治法的管理要求，加强传染病的防控工作，防止传染病漏报、迟报现象的发生，每天及时收集报告卡片，各科传染病登记无误，全年共上报传染病358例，其中肺结核259例，甲肝2例，乙肝29例，梅毒20，丙肝1，结核性胸腔炎5例，尖锐湿羞2，戊肝4例，AFP1例，水痘20例，流腮8例，痢疾2例，伤寒1例，感染性腹泻3例，淋病1例，全年无传染病漏报迟报、谎报、瞒报现象，每月对门诊日志处方抽查，对漏登现象按照医院考核处罚，内二出院登记本登记有不及时现象。

新生儿乙肝疫苗的请领、储存、注射、统计、核实、上报等工作准确无误，保证了疫苗不外借，不挪用，全年分娩新生儿990人，注射乙肝疫苗963份，未接种27人，接种率97.2%。

存在的问题

1、全院医护人员对院感及传染病知识掌握不够，意识观念淡薄，需加大培训力度。

2、我院微生物于7月底已安装完毕，由于检验科微生

物实验室室总是由于某种原因为由，不能按照院感科计划如期落实，微生物细菌培养及药敏试验，耐药菌监测一直得不到开展，无法对感染病例作病原学检查，甚至连环境卫生学及一次性医疗用及消毒灭菌效果，如供应室湿化瓶监测、腹腔镜及胃镜消毒灭菌监测，也得不到落实，这给院感工作带来了阻碍，甚至拖了后腿，而这些恰是等级医院评审中院感检查的重点，也是医院搬迁后随着新生儿科、ICU、层流手术室等建立，这些是院感最容易发生的地方。

3、全院医务人员手卫生依从性差，甚至连科主任、护士长对此认识不够，自5月15日到院感科后，为科室购进手消毒液，虽然较前有了好转，但还需有待加强，加大力度督查，提高认识。

4、外科系统对感染病例上报有了明显改善，内科系统对感染病例上报意识观念不够，需加大力度督查。

5、由于受环境影响，门诊预检分诊、发热门诊、肠道门诊未完全落实。

下一步工作打算

1、加强全员院感知识及传染病培训，根据不同层次人员对院感知识进行培训，制定培训计划，每季度院感知考试，传染病每半年考试。

2、根据医院感染管理要求，每年召开二次院感工作会议，每月月初召开各科护士长院感反馈会对存在的问题加以

整改、反馈。

3、临床科室及重点科室制定院感管理手册，科室每月由科主任、护士长组织科内院感培训及考试一次，并列入考核。

4、每周至少到科室督查2次，每月对门诊日志抽查处方漏登情况，每周到科室抽查住院登记本情况，查传染病漏登情况，传染病具体仍由周晓莉负责完成，按时到科室收集传染病报告卡，每月对存在的问题作整改措施、信息反馈。

5、在现存的条件下，将手术室的洗手流程加以改进，选用抗菌洗手液和外科手消毒液，取消肥皂、碘伏洗手，加强手术室洗手的督查，加强手卫生管理，实行院科两级管理。

6、根据《卫生部医院感染监测》、《医院空气净化管理规范》的要求，每季度进行环境卫生学（手、物表、空气）及消毒灭菌效果监测，感染高风险科室每月一次，但必须是检验科微生物能够配合、支持，根据临床现行需要，能够开展培养及药敏试验，多重耐药监测，势在必行，也需要检验科支持，否则无法进行，这是以后等级评审重要的一项内容。希望能在20xx年将这一问题解决。

7、继续加强医疗废物管理，作好各项交接记录，不定时到科室督查，防医疗废物流失。

8、开展目标监测，根据20xx年感染病例情况，继续对手术部位和留置导尿管进行目标监测，监测周期为20xx年1

月1日—20xx年12月31日，对全院进行综合监测，每天到科室收集资料，定期对监测资料进行汇总、分析、反馈，每季度发布院感简报，对监测进行小结、反馈。

9、拟定于20xx年9月份对全院所住院病人进行现患率调查，由院感科主持，抽调临床科室院感监控医生参加，共同参与、统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院现患率调查，了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率从而掌握全院及不同科室医院感染基本善和医院感染高发科室、高发部位、对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施、调查结束后，对调查资料进行汇总、分析、反馈。

10、加强质控检查，认真落实医院感染控制措施

根据《医院感染管理考核标准的要求，每日按照考核管理办法，对医院的消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物管理办法督查，对存在的的问题督促整改、持续改进、保障医疗安全。

11、加强重点部门、重点项目的管理

①消毒供应中心管理，按照20xx年卫生部颁布的消毒供应中心三项强制性标准要求，在搬新院院址，加强消毒供应中心工作的监督规范，医院器械、器具和物品的清洗消毒工作，按照标准开展各项监测工作，保证各种器械物品的清洗、消毒灭菌质量，确保医疗安全。

②在搬新院址，随着Icu、新生科、层流手术室、产房、口腔科等重点科室的建立，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。

12、规范消毒药械，一次性医疗用品索证管理

由于这一项工作以前未认真对消毒药械及一次性医疗用品进行查证验收，所以定于20xx年每季度对一次性医疗用品消毒药械的使用及证件进行检查，加强外来器械管理

13、配合、药剂科、医务科做好抗菌药物管理。

14、搬新院后，为提高等级医院的管理质量、建议为院感安装实时院感监测系统，以利于感染病例的实时监测。

15、搬新院后，落实门诊预检分诊、发热门诊、肠道门诊。

16、搬新院后，随着重点科室的建立，为更好的做好医院感染管理工作，在条件成熟的情况下，能够到上级医院进修医院感染管理2-3个月。

院感科

2013.12.23