实习一 病史询问及病历书写格式
一、要求：
( 一 ) 掌握病史询问的内容及方法。
( 二 ) 重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。
二、时间分配及方法：
( 一 ) 实习前讲解 50 分钟。
( 二 ) 将学生分为 2 组，每组分配病人一名，进行病史询问，并在病室初步讨论可能遗漏的病史，可进行必要的补充询问 ( 此时老师应给予适当的辅导 ) ，共 100 分钟。
三、实习内容：
( 一 ) 一般资料，姓名，性别，年龄、婚姻、籍贯、职业，民族、住址、入院日期，病历写作日期、病史来源及可靠性。
( 二 ) 主诉，病人就诊的最主要症状或体征 ( 非病名 ) 和发病期限。
( 三 ) 现病史，是病史的主要部分，包括现在所患疾病的最初症状到就诊时为止，其发生、发展和变化的过程。包括内容有 (1) 起病情况：起病日期 ( 应取阳历 ) ，起病缓急、可能原因及诱因。 (2) 重要症状的系统描述，部位，性质，持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。 (3) 病情的发展及演变，起病后病情呈持续性间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。 (4) 诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果，及治疗时间、药名、剂量、疗程，治疗效果，应详加询问：病名及药名记录时应加引号 ( “” ) 。 (5) 有意义的阴性病史 ( 即有鉴别诊断意义的阴性病史 ) 。 (6) 一般状况：包括病后的精神状态，出汗、饮食、大小便，睡眠、体重改变及劳动力情况等。 ( 四 ) 既往史：既往一般健康状况，包括系统查询。
传染病史及接触史：麻疹、水痘，百日咳，猩红热，白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾，疟疾、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过：时间、有无后遗症等。
局部病灶史，龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎，中耳炎、喉痛史等。
外伤手术史，受伤部位、手术性质和日期。
预防接种史，接种牛痘、预防注射、尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。
过敏史，如对药物或食物过敏史等。
冶游及性病史，在必要时才询问之 ( 如女性病人宜问及爱人是否曾有冶游及性病史 ) 。
系统疾病查询。
呼吸系统，有无咳嗽(发作时间，性质与气候的关系)，咳痰(色、量、性状、气味)，咯血(色、量)、腹痛(时间、部位，性质、程度、与呼吸及咳嗽关系 ) ，喉痛，盗汗，呼吸困难 ( 时间、性质、程度 ) ，食欲不振，体重减轻等。
循环系统：有无心悸，心前区疼痛(部位、性质、时限、放射、频度、诱因、缓解方法)、气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹胀等。
消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、嗳气、吐酸、腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因)，腹泻(次数、大便性状、气味 )，恶心、呕吐(频度、时间、量、性质与饮食关系)、腹胀、吞咽困难、呕血、便血(色、量)，黄疸、体重下降，食物或药物中毒史、腹内肿块史等。
造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻衄、咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 泌尿生殖系统：有无苍白、浮肿、食欲减退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色改变 ( 血尿、混浊尿 ) 、夜尿、性机能紊乱、计划生育情况等病史。
代谢、内分泌系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面改变。
神经系统：有无头痛(部位、性质、时间、程度)、失眠，嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象。 关节及运动系统：有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼、肌肉疼痛等。
( 五 ) 个人史：出生地、所到地方及居留时间、生活习惯、嗜好、经济情况、文化水平、职业(工作性质、环境、时间、接触原料、对工作职业之态度 ) ，应特别注意询问有无毒物或疫水、传染病接触史。
( 六 ) 婚姻及月经生育史，月经初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期、经量及颜色，有无血块、经痛、白带(量、嗅味、性状 )，停经日期，结婚年龄，爱人健康情况(若死亡，应询问死因及日期)，性生活情况(必要时询问)。妊娠次数及
产次，生产情况 ( 平产、难产或手术产、流产、早产或死胎 ) ，产后情况 ( 大出血、产褥热 ) 。
( 七 ) 家族史：家中成员健康情况，有无传染病 ( 结核、梅毒 ) 及与遗传有关疾病 ( 如血友病、糖尿病、高血压、精神病 ) 或与患者类似疾病之病史，如已死亡，则应问明死因及年龄，必要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等情况。
第二篇：病史采集和病历书写
精神科病史采集和病历书写 郭中孟 精神科病史采集 目的 了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。 患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。 病史资料的可靠性。 处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。 病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。 我国《执业医师法》规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。 精神科病史采集必经遵循的几条原则 除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。 对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。 对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。 如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。 法定监护人 按照《民法》规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。 在接待患者家属时应注意一下几点
（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 （2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。 （3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 （4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学
校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。 三、主要步骤 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 四、基本内容 （一）一般资料 患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。 （二）（代）主诉 对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。 （三）现病史 1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。 2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。 3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成
后果等方面。 4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。 5、发病后的一般情况 ：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。 （四）既往史 包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。 （五）个人史 精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。 1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。 2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。 3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。 4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。 5、月经、生育史。 6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。 7、个性特点：个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。 （六）家族史 了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯
罪者。家庭成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。 五、采集病史时注意事项 医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况： 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史采集中还有其他一些需要注意的问题 （1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。 （2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。 （3）住院患者在采集病史前，应认真阅读门
诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。 （4）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。 （5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。 精神科病历书写 一、精神科病历书写要求 1.一般项目? 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。 2.主诉? 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。 3.现病史? 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。 4.既往史? 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。 5.个人史? 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。 6.家族史? 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情
况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。 体检检查 1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。 2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。 精神检查 1.一般表现 包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。 2.认识过程 知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。 3.言语及思维内容 （1）言语的表达 注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。 （2）思维内容? ①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。 4．智能 应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等
情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。 （1）记忆力 分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。 （2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。 （3）分析及综合能力 包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解 （4）一般常识? 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。 5.情感反应 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。 6.意志和行为 观察及检查有无下述异常表现。 （1）运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。 （2）运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处<a name=baidusnap0></a>奔跑</B>、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。 （3）奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。 7.自知力 指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。检查结果分为存在、部分存在及缺失。 附： 不合作患者的精神检查 （一）一般表现? ①姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。外界动因
能否使其改变。 ③行为：有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁
物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。④言语：有无自发
言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。对不愿作口
头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。 （二）
情感反应? 对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有
何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、
瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观
察有无情感反应。 （三）注意和定向? 睁眼还是闭眼，被动睁开其
眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动
物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈
笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、
地点、人物和自身的处境能否辨认等。 二、精神科病历举例 完整病
历（大病历） 姓名： 刘×× 工作单位职别: 性别： 女 住