健康診断書
CERTIFICATE OF HEALTH (to be completed by the examining physician) 日本語又は英語により明瞭に記載すること。 Please fill out (PRINT/TYPE) in Japanese or English. 氏名 □男 Male 生年月日 年齢 Name: , □女 Female Date of Birth: Age: １．身体検査
Physical Examination (1) 身 長 体 重
Height cm Weight kg (2) 血 圧 血液型
脈拍 □整 regular Blood pressure mm/Hg～ mm/Hg Blood Pulse □不整 irregular
(3) 視 力
Eyesight: (R) (L) (R) (L) 色覚異常の有無 □正常 normal
lenses Color blindness □異常 impaired (4) 聴 力 □正常 normal 言 語 □正常 normal
Hearing: □低下 impaired Speech: □異常 impaired ２．申請者の胸部について，聴診とＸ線検査の結果を記入してください。Ｘ線検査の日付も記入すること（６ヶ月以上前の検査は無効?) Please describe the results of physical and X-ray examinations of the applicant's chest x-rays (X-rays taken more than 6 months prior to this certification are NOT valid). 肺 □正常 normal 心臓 □正常 normal
Lungs: □異常 impaired Cardiomegaly: □異常 impaired ↓ ← Date 心電図 Electrocardiograph :□正常 normal □異常 impaired Describe the condition of applicant's lungs. ３．現在治療中の病気 □Yes ) Under medical treatment at present □No ４．既往症
Past history : Please indicate with ＋ or － and fill in the date of recovery Tuberculosis......□( . . ) Malaria.......□( . . ) Other communicable disease......□( . . )
Epilepsy......□( . . ) Kidney disease.....□( . . ) Heart disease......□( . . )
Diabetes......□( . . ) Drug allergy......□( . . ) Psychosis.....□( . . )
Functional disorder in extremities......□( . . ) ５．検 査 Laboratory tests
検 尿 Urinalysis: glucose ( ), protein ( ), occult blood ( ) 赤沈 ESR: mm/Hr, WBC count: /cmm 貧血 □ anemia Hemoglobin: gm/dl, GPT: ６．志願者の既往歴，診察?検査の結果から判断して，現在の健康の状況は充分に留学に耐えうるものと思われますか？ Yes又はNoにチェックをしてください。
In view of the applicant's history and the above findings, is it your observation that his/her health status is adequate to pursue studies in Japan?
７．特記すべき事項
Particulars or additional comments: 日付 署名 Date: Signature: 医 師 氏 名 Physician's Name (Print): 検査施設名 Office/Institution: 所在地 Yes □ No □
Address:
第二篇：健康证明(用人单位证明式样)
健 康 证 明
男（女）年身体健康，无影响从事所申请特种设备作业项目的疾病和生理缺陷，能够胜任与所申请作业项目相应的工作。
特此证明。
实习或用人单位名称：组织机构代码：单位地址： 单位联系人： 联系电话： 电子邮箱：
声明：本单位对对该同志身体健康状况的真实性负责。
单位：（公章）
年 月 日