换发《药品经营许可证》/GSP认证证书

申请材料

      年  月  日

目      录

1.换发《药品经营许可证》申请书

2.《换发<药品经营许可证>/GSP认证证书申请审查表》

3.《企业营业执照》复印件

4.《药品经营许可证》正副本复印件

5.《GSP认证证书》复印件

6.企业委托单位配、送货协议

7.企业经营情况核查表（由区市县局出具）

8.法定代表人、企业负责人简历、身份证、学历证明和执业资格复印件

9.质量管理人员简历、身份证、学历证明和执业资格复印件（连锁总部提供）

10. 质量管理人员及驻店药师简历、身份证、学历证明和执业资格复印件（连锁门店和单体药店提供）

11. 质量管理人员聘书或任职文件

12.企业验收、养护人员相关材料

13.营业场所、仓库房屋产权或使用权证明及街区图、平面图

14.企业质量管理文件目录

15.企业管理组织、机构设置与职能框图

16.法定代表人授权委托书，授托人身份证复印件

17.自我保证声明

18.企业经营情况自查报告

19. 连锁总部提交的申报材料附所属门店的明细表

受理编号：

换发《药品经营许可证》/GSP认证证书

申请审查表

企 业 名 称：

申  请  人：

填 报 日 期：

受 理 部 门： 大连市食品药品监督管理局

受 理 日 期：          年    月    日

大连市食品药品监督管理局印制

企 业 基 本 情 况

主要设施设备目录

上岗人员名单

1.岗位应当包括企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师、验收员、养护员、营业员、采购员、中药饮片调剂员、仓库保管员和出库复核员等。

2.现场核实包括人员的身份证、学历证、职称证和健康证等。

申请换发《药品经营许可证》/药品GSP认证证书

企业经营情况核查表

企业名称：                           核查编号：

核查单位：                                          

申请换发《药品经营许可证》/药品GSP认证证书

企业经营情况核查表

企业名称：                            核查编号：

核查单位：                                

审   批   意   见

第二篇：河南省GSP认证申请书

附件1

  受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

        

申请单位： (公章)

填报日期          　  年      月      日

受理部门：

受理日期：        　　年      月      日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

附件2

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：　　　　　　　　　（盖章）     　填报日期:    　 年　 月　 日

注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

附件3

企业药品验收养护人员情况表

填报单位：　　　　　　　（盖章）       　填报日期:    年　　月　　日

注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

附件4

企业经营设施、设备情况表

填报单位：　　　　　　　　　　（盖章）       填报日期:    年　月　日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

　　　　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

附件5

企业所属药品经营单位情况表

填报单位：　　　　　　　　　　　　　（盖章）   　　填报日期:   　 年　　月　　日

附件6:

GSP认证申报资料初审表

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。