住院病历书写格式及要求

住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。

一、书写内容

包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。

二、书写要求

1．一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体），包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。

2．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。例XX肺癌根治术后X年X次化疗。

3．现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符。

（1）起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。

（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。

（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。

（5）诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。
    （6）一般情况：包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。如果患有其他疾病，应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况；用药名称、剂量、服药次数；以及病情控制的情况等。

4．既往史：是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。

病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史（传染病流行的时期应详细描述流行病史）、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等（需描述有无免疫性疾病接触史）。

感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。

营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史。有无血脂异常情况。

内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等史。

循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。

呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。

消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。

血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。

免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。

骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。

精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。

外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。

输血史：

预防接种是：

5．个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量。有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史。

婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。

                      行经期（天）

月经生育史：初潮年龄                 末次月经（或绝经年龄）。

                      月经周期（天）

         3～6天

例如：14          20##年11月30日（或50岁）。

         28～30天

生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。

6．家族史：是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。

7．体格检查：强调客观、实事求是，详细、准确不漏项。体格检查应当按照系统顺序进行书写，要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。包括：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高（H）、体重（W）、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颅五官、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、肛门（指场）、外生殖器及神经系统及专科情况。

8．专科情况：详细、全面地描述专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。

9．辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应写明检查日期、医疗机构的名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。

10．病历摘要：依据患者的病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料，进行摘要综合，提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。

11．辨病辨证依据：汇集中医四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。

12．西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要疾病的诊断依据。

13．入院诊断：指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。不得遗漏。包含中医诊断、西医诊断。书写入院诊断时应主次分明，按疾病名称规范书写，不得臆造疾病名称。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。中医诊断中还应写出证候诊断及相兼的证候。

诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断应有中英文对照。医师签名要工整、清晰。

更正诊断指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的与原诊断不同的诊断。更正诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。

补充诊断：指患者住院后经检查新发现的疾病诊断。补充诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。

更正诊断或补充诊断时，应在病程记录中明确记录。

14．医师签名：书写病历医师和住院医师（带教医师）。

三、住院病历书写格式

住  院  病  历

姓名                      第    页                病案号               

第二篇：住院病历书写要求

医学生

住院病历内容及要求　　　　文字表述：（一）入院病史的收集

　　询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。

　　１．一般项目

　　姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。

　　填写要求：

　　（１）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。　　（２）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

　　（３）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。

　　（４）入院时间、记录时间要注明几时几分。

　　（５）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

　　２．主　诉

　　（１）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过２０字为宜。

　　（２）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生

时间的先后分别列出。

　　３．现病史

　　现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：

　　（１）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

　　（２）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

　　（３）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

　　（４）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

　　（５）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

　　（６）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

　　（７）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。　　４．既往史

　　既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：

　　（１）既往一般健康状况。

　　（２）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。

　　（３）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。

　　５．系统回顾　　接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的

本系统疾病也应记录。

　　（１）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。

　　（２）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。

　　（３）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

　　（４）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。

　　（５）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。　　（６）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。

　　（７）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。

　　（８）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。

　　６．个人史

　　（１）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。

　　（２）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。

　　（３）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。

　　（４）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。

　　（５）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。

　　７．婚姻、月经及生育史

　　（１）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。

　　（２）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：

　　初潮年龄行经期（天）／月经周期（天）　末次月经时间（或绝经年龄）

　　经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。

　　（３）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。

　　８．家族史

　　（１）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。

　　（２）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。

　　（二）体格检查

　　体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：

　　１．生命体征

　　体温（Ｔ）（Ｃ）、脉率（Ｐ）（次／ｍｉｎ）、呼吸频率（Ｒ）（次／ｍｉｎ）、血压（ＢＰ）（ｋＰａ　）。　　２．　一般情况

　　发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

　　３．　皮肤及粘膜

　　颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

　　４．淋巴结

　　全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。　　５．头部及其器官

　　（１）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

　　（２）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

　　（３）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

　　（４）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

　　（５）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿３＋４　），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤　、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

　　６．颈　部

　　是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

　　７．胸　部　　（１）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

　　（２）肺脏：

　　视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

　　触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

　　听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。

　　（３）心脏：

　　视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

　　触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

　　叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表１）。

　　听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、Ｐ２与Ａ２的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

右侧（ｃｍ）

肋间

左侧（ｃｍ）

　

Ⅱ

　

　Ⅲ

　

　

Ⅳ

　

　

Ⅴ

　　锁骨中线距前正中线　　　ｃｍ

　　８．血管检查

　　（１）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。

　　（２）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

　　９．腹　部

　　（１）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

　　（２）触诊：

　　腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

　　肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

　　胆囊：大小，形态，有无压痛。

　　脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图１）。

　　肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。　　（３）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。　　（４）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

　　１０．肛门及直肠

　　有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。

　　１１．外生殖器

　　根据病情需要做相应检查。

　　（１）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

　　（２）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

　　１２．脊柱及四肢

　　（１）脊柱：有无畸形　、压痛、叩击痛，活动度　。

　　（２）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。

　　１３．神经系统

　　（１）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射　，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

　　（２）病理反射：巴彬斯基（Ｂａｂｉｎｓｋｉ）征等。

　　（３）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ）征，克尼格（Ｋｅｒｎｉｇ）征。　　（４）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

　　１４．专科情况

　　记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。　　（三）实验室及器械检查

　　记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。　　（四）摘　要

　　将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊

断的根据。

　　（五）初步诊断

　　写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

　　（六）入院诊断

　　入院诊断由主治医师在病人入院后７２小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。

　　（七）记录审阅者签名

　　签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。入院记录

　　入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：

　　（１）一般项目、主诉：同住院病历。

　　（２）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。

　　（３）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。

　　（４）体格检查：先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况，再按系统顺序，全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

　　（５）实验室和器械检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。

　　（６）诊断：同住院病历。　　（７）记录者签名。

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住院病历内容及要求

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