一份完整病历应包括下列内容:
1、一般项目:17项
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、住址、工作单位、联系人姓名与患者关系、电话、号码、邮政编码、联系人身份证号码、入院日期、记录日期、病史提供者、可靠程度。
注:年龄以周岁计算，
2、主诉:
是指病人感觉最明显，最痛苦的主要症状或体征即就医的主要原因(主要症状及时间，无症状者可用体征)。一般包括1-3个主要症状或体征的发生部位及经过时间。主诉应重点突出，简明扼要，原则上不宜超过20个字。按其发生的先后顺序排列，一般通过主诉可以初步估计疾病属于哪一个系统及其性质与缓急。主诉应与现病史及第一诊断相一致。
3、现病史:
现病史要求围绕主诉，详细记录疾病发生到就医时的发展、治疗经过。主要包括下列内容，(1)起病情况与患病的时间:发病日期或时间、地点、起病缓急、前驱症状，病因和诱因。
(2)主要症状、体征的发生、特点及发展情况:须详细描述其性质、部位、程度、持续时间及缓解、加重的因素。主要症状的变化或新症状的出现均需描述。
(3)伴随情况:主要症状的基础上又同时出现一系列的其它症状即为伴随症状，需描述发生时间、特点、演变情况及与主要症状、体征的关系。
(4)有鉴别意义的阴性症状也应记录在内。(按一般规律在某病应出现的症状实际上没有出现即为阴性症状)。
(5)诊治经过:发病后曾在何时何地就医，作过什么重要检查、用药及效果如何。
(6)一般情况:起病以来病人的精神状态，食欲、大小便、睡眠、体力、体重变化等。
(7)与目前疾病直接有关的病史，虽年代长久，亦应放在现病史的最后部分。
4、既往史:
病人既往的健康状况和曾经患病情况，包括:
(1)过去一般健康状况 (与现病有密切关系的疾病，若确未发生亦应记录以供参考)
(2)传染病史
(3)外伤、手术史
(4)预防接种史
(5)过敏史
5、各系统病史回顾
应按各系统逐一重点询问除现病外的其他各系统疾病曾经有过的症状及有关病史，按时间顺序排列，不得写成“见现病史”。
上述各种情况，诊断明确的可用病名，但应加引号。诊断不肯定者则简述其症状，持续时间及转归。
6、个人史:
(1)出生地，成长、居留地及时间，受教育程度，经济生活和业余爱好。
(2)传染病及流行病区疫水、疫源接触史。
(3)生活习惯 (饮食规律与质量)、特殊嗜好 (吸烟、饮酒及饮用时间和量)
（4)劳动及职业包括工种、劳动环境尤其为有毒物接触的工作。
(5)精神状态及家庭、工作环境。
(6)有无不洁性交史。
7、婚姻史
有否结婚，结婚年龄，配偶健康情况，已死亡者应询问死因及时间。性生活情况、夫妻关系与现病史密切相关的生育，亦应详细描述。
8、月经史和生育史
初潮年龄
末次月经或闭经日期或绝经日期 (年龄、月经量、色、痛经与白带)。妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问有无患过影响生育的疾病。(妊娠、生育情况可以怀孕胎次——流产——或死胎——难产——平产胎次表示)。
9、家族史
(1)父母、兄弟姐妹及子女的健康状况与疾病情况，是否有与患者同样的疾病，如有死亡，应记录病因及时间。
(2)家庭成员中有无传染病，遗传病或有遗传病倾向疾病史。
(3)必要时，与患者疾病有关的密切接触的非直系亲属的健康状况亦加以说明。
体格检查
T P R BP
一般情况:发育正常与否?营养 (良好、中等、不良)，体型 (均称、瘦长、矮胖)，神志 (清晰、嗜睡、模糊、瞻妄、昏迷)，表情 (自然、痛苦、淡漠、抑郁、忧虑)，面容 (急性、慢性特殊面容)，呼吸(平稳、浅促、急促、不规则)，体位 (自动、被动、强迫)，姿势 (有无异常、不正常者具体描述)，步态 (有无异常、异常步态者具体描述)查体(合作、欠合作、不合作)。
皮肤粘膜:皮肤颜色(红润、苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失、白癜、白班)，温度(适中、增高、厥冷)，湿度 (无显性出汗、出汗、干燥、脱水分度)弹性 (良好、不良、差)，水肿 (无、有水肿描述部位、性质、程度)，皮疹 (无、有皮疹描述部位、形态、颜色、压之是否褪色等)，脱屑(有、无)，出血点，紫癜、淤班 (无、有者描述部位，分布等)瘢痕、溃疡(无、有者描述部位大小，蜘蛛痣 (无、有者描述部位、数量)，肝掌 (无、有)皮下结节 (无、有者描述部位、大小、硬度、活动度、有无压痛)，毛发 (分布正常、颜色、光泽、稀疏、脱发或脱落)。
淋巴结:(全身浅表淋巴结未触及，有触及描述部位一一耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋、肘、腹股沟等，大小、数目、硬度、压痛、粘连、活动度、局部皮肤变化等。
头部:头颅 (大小如常，形态无异常或畸形，异常者具体描述)头皮 (有无外伤、瘢痕、感染)运动 (有无异常、异常者描述活动受限、颤动、点头)头发 (量、色泽、分布)
眼:眉毛(有无稀疏、脱落)，眼险(有无内翻、倒睫、下垂、水肿、闭合障碍)结膜(有无充血、水肿、出血、苍白、颗粒、滤泡)，眼球 (有无突眼、凹陷、运动灵活或障碍、震颤斜视、压力增高或减低)巩膜 (有无黄染)角膜 (透明度、有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、有无角膜环)，瞳孔(双侧等大等园、异常者描述大小、形状，对光反射是否存在、迟钝、消失，调节与辐辏反射是否良好、消失)，视力 (粗试是否正常)眼底 (一般情况下不查)。
耳:耳廓 (有无畸形、瘘管、小耳、红肿、结节、压痛、牵拉、触诊有无疼痛)，外耳道（有无红肿、溢液、疤痕、狭窄、异物等，鼓膜未检）乳突(有无红肿压痛)，听力（粗试正常、减退）
鼻:鼻部肤色外形 (有无改变、洒渣鼻、蛙状鼻、鞍鼻)，通气（是否良好）鼻翼扇动（有、无）鼻出血(无、有者描述单或双侧)，粘膜(肿胀、萎缩)分泌物(无、有者描述色、性状)鼻窦压痛（无、有者描述何区）。
口:张口呼吸(有、无)、唇色(红润、苍白、发绀)唇有无干燥皲裂、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡、肥厚，口角糜烂、歪斜，口腔粘膜 (有无充血、出血、出疹、溃疡、色素沉着)牙齿 (色洁白、黄褐色、有无龋牙、残根、缺牙、义牙、镶牙、松动)牙龈(有无红肿、出血、溢脓、溃疡、铅线)舌(形有无异常，有无舌痛，舌体有无增大，有无地图舌、草毒舌、光滑舌、毛舌等)有无溃疡、舌苔 (薄白、厚、黄腻等)舌运动 (伸舌是否居中，有无震颤)咽 (有无充血、红肿、分泌物，咽反射是否存在，腭垂有无偏斜)扁桃腺 (有无肿大、充血、分泌物、假膜，有者具体描述增大度)声音有无嘶哑、失音，口腔有无特殊气味，腮腺有无肿大。
颈部:外形 (两侧对称有无斜颈、牛颈)颈部皮肤与包块 (无、有者描述部位大小、质地、活动性等)运动 (柔软、抵抗、运动受限、强直)颈静脉 (无明显充盈、充盈、怒张)颈动脉 (有无异常搏动)气管(居中，移位偏左或右)甲状腺 (有无肿大、有肿大者描述程度、性质、硬度、结节、压痛、震颤、杂音)。
胸部:胸部形态 (正常无畸形、桶状胸、扁平胸、佝偻病胸，有无畸形，有无局部隆起、压痛，肋间隙有无增宽变窄，有无胸骨压痛)，吸吸频率、节律是否规则、有无增强减弱，胸壁有无异常搏动、静脉曲张、水肿、皮下气肿，乳房 (是否对称、大小、有无触及肿块，有无男性乳房发育，女性有无乳头内陷、桔皮样外观、红肿热痛，同时检查腋部、锁骨上淋巴结有无肿大异常)，皮下捻发感。
肺脏:
视诊:两侧呼吸运动 (是否对称，有无增强减弱，是否规则)呼吸类型 (胸式或腹式呼吸为主)反常呼吸。
触诊:胸部扩张度两侧是否对称，有无增强或减弱，语音震颤有无增强或减弱，有无胸膜摩擦感。
叩诊：清音、过清音、鼓音、浊音、实音 (异常者应描述部位)肺尖宽度 (正常3—6cm)肺下界 (正常右锁骨中线上第6肋间隙、腋中线上第8肋间、肩胛下线上第10肋间、移动度3-4cm)。
听诊:两肺呼吸音 (清晰、粗糙、增强、减弱、呼气延长)，有无闻及异常呼吸音——支气管呼吸音、干湿性罗音、捻发音 (闻及者描述部位)语音共振 (有无增强减弱)有无闻及胸膜摩擦音
心脏：
视诊：有无心前区隆起与凹陷，心尖搏动位置(正常在第五肋间左锁骨中线内0.5—1.0cm)强度(中等，范围约2.0—2.5cm直径有无增强，弥散，抬举样或减弱)心尖搏动以外的异常搏动(有无剑突下收缩期搏动等)。
触诊：心尖搏动及心前区搏动位置、范围、强度（同望诊），有无震颤 (有者描述部位、时相)有无心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界 (用图示)(异常者描述心界向两侧、左、左下扩大)
在锁骨中线距前正中线 cm。
(若第5肋间心界扩大宜向下叩第6肋间)
听诊：心率 (次/分)心律 (规则、不规则、绝对不齐。闻期前收缩次/分)心音强度(中等、增强、低钝)有无分裂（S1、S2）P2>A2或P2>A2，有无亢进，有无额外心音（舒张期奔马律、二尖瓣开放拍击音、收缩中、晚期喀喇音等）名瓣膜听诊区有无闻及杂音（闻及者描述部位、时期、性质、传导、强度与体位、呼吸运动关系）有无心包磨擦音。
血管：桡动脉搏动（两侧有无异常、脉率、节律、紧张度、强弱、波形——水冲脉、交替脉、奇脉等）动脉壁紧张度（柔软有弹性，纡曲弹性差）周围血管征（阴性、毛细血管搏动阳性、抢击者、杜氏双重杂音）病理性动脉杂音。
腹部：
视诊：外形（是否对称、有无局部肿胀、膨隆或凹陷、蛙腹、舟状腹）呼吸运动（腹式呼吸是否规则、有无减弱）皮肤（有无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕），脐（平凹陷、凹出）有无腹疝，体毛（稀少、增多）腹壁静脉（有无显露、扩张或曲张者描述血流方向），是否见到胃肠型和蠕动波及其蠕动方向，上腹部搏动，腹围（腹膨隆者需测量）。
触诊：紧张度（软、全腹或局部紧张、板状腹、揉面感）有无肌卫、压痛反跳痛，包块（有者应描述部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度与邻近关系）有无液波震颤，肝（未触有、触及者应描述肋下、剑突下大小、质地、边缘、表面、触压痛、搏动、肝颈静脉回流征）脾（未触及、触及者描述大小、形态、表面、压痛、摩擦感）胆囊（未触及、Murphy’s征阴性或阳性，触及者描述大小、形态压痛）肾脏 (未触及，触及者描述部位、大小、形状、硬度、表面状态、敏感性和移动度)膀胱有无充盈，输尿管压痛点 (有无压痛)胰触诊。
叩诊:鼓音、浊音、实音 (部位)肝浊音界 (正常上界在第5肋间、下界平右肋缘全长9—13cm)移动性浊音 (阴性、阳性)肝区、肾区有无叩击痛。膀胱叩诊。
听诊:肠鸣音 (是否正常、减弱或消失、亢进次/分)有无振水音、血管杂音。摩擦音。
肛门与外生殖器:有无肛裂、外痔、肛瘘、脱肛、肛门直肠指征 (阴性、内痔、狭窄、肿块、压痛等)。
男性:前列腺 (大小、硬度、表面、压痛)阴茎 (大小、有无瘢痕畸形、包皮过长或包茎、阴茎头与冠状沟有无肿胀、结节、溃疡、尿道口有无畸形狭窄、发红、触痛、分泌物)，阴囊(有无水肿、湿疹、鞘膜积液、精索有无挤压痛、肿胀精索静脉有无曲张)，睾丸(大小、硬度、有无肿大、压痛、结节、缺失、隐睾)附睾 (有无肿大、结节、挤压痛)。
女性 (仅限于妇科检查)
脊柱与四肢:脊柱有无畸形变形 (前凸、后凸、侧凸)活动度 (正常活动度、活动受限)有无压痛、叩击痛，四肢有无畸形 (匙状甲、杵状指趾、肢端肥大、骨折)关节情况 (形态异常、内翻外翻、红肿热痛、脱位、平跖足等)有无下肢静脉曲张、肢体水肿、肌肉萎缩。
神经系统:生理反射存在、增强、减弱 (角膜、腹壁、膝腱反射、提睾、肱二头肌、肱三头肌反射)肌力 (按0—5级记录)，肌张力 (张力增高、降低)不随意运动、共济运动。
病理反射阴性或阳性 (巴彬斯基征、奥本汉姆氏征、霍夫曼征)脑膜刺激激征 (颈强直、 克尼格氏征、布鲁辛斯基征)
必要时行运动，感觉及其它特殊检查。
专科情况
T P R BP
描述本疾病的全身和局部阳性体征与重要的有鉴别意义的阴性体征(每一例均需描述心肺肝脾表现，如心肺肝脾无阳性发现则可简写为心肺阴性、肝脾未及)。
心（心率，心律，杂音），肺（呼吸音，干湿罗音），腹（平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿）神经系统检查阴性。
实验室及器械检查
记录入院前近期内门诊所做各项检查的时间、项目及结果。
（按时间顺序）
1.
2.
初步诊断
按疾病主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排在前。记录于病历纸左侧并记录日期、凡与最后诊断不符合初诊均应有修正诊断，记录于病历纸右侧，对诊断不明者，可写鉴别诊断。（左下角）
签名：带教医师/实习医师
首次病程录
日期（详细记录）
描述的内容包括下列几项：姓名、性别、年龄、有关的职业；主诉；收入院时间；现病史重点突出简明扼要的内容;与诊断有关的其它病史;专科情况;门诊实验室及器械检查中有诊断意义的结果;初步诊断。重点分析诊断依据 (可按 (1)年龄、性别、有关职业;(2)症状;(3)体征;(4)有关的其它病史;(5)有诊断价值的实验室辅助检查结果;(6)治疗效果等书写。鉴别诊断 (提出需鉴别的疾病，分析鉴别的要点);提出诊治计划 (可按 (1)一般治疗;(2)对因治疗;(3)对症治疗 (4)尚需一步检查的项目书写)(注意病程录应重点突出、避免繁琐，前后连贯书写、不应写成流水帐)。
签名:带教医师/实习医师
内科住院病历示范
姓名:李友才 单位:
性别:男 住址:嘉兴市周兴乡李家村
年龄:47岁 联系人:妻子王阿花
婚姻:已婚 入院日期:1992.12.5
民族:汉 记录日期:1992.12.5
职业:农民 病史叙述者:患者本人
籍贯:浙江嘉兴 可靠程度:可靠
邮政编码: 身份证号码:
主诉:恶心伴间歇鼻衄3月余，腹胀2周
现病史:患者於3个月前因干农活劳累感恶心，食欲减退，由原来每餐进食3小碗米饭减少为2小碗，厌油腻食物，无呕吐。渐感乏力，日常农田劳动明显不支。同时有鼻出血约2—7天1次，有时 1天2—3次，每次量不多，能自行停止，无牙龈出血，无发热、头晕。1月前曾在当地某医院就诊，诊断不详，经输液，服中药10帖后，上述症状无明显好转。2周前无任何诱因感腹胀，尤在进食后为甚，恶心频频，每日仅能进食1—2小碗米饭。发现腹部逐渐增大，两踝部足背水肿，按压后凹陷。尿量减少，每日约1O00ml，尿色黄清。时有低热，无腹痛、腹泻、无心悸气急、盗汗，1周前在当地医院诊治，打针服药片 (药名不详)，3天后腹胀稍有缓解，但停药后腹胀加剧，尿量明显减少，约每日 5O0ml，伴头昏、疲倦无力、卧床不起，故来本院就诊，门诊以"肝硬化腹水"收治入院。
发病来睡眠尚可，体重减轻约15斤，大便每日1—2次为黄色糊状便，无粘液脓血。
即往史:即往尚健，否认有“肝炎、肾炎、肺结核及血吸虫病”病史，无外伤手术史，无
药物和食物过敏史，无预防接种史。
呼吸系统:无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、气急、无紫绀、午后潮热、盗汗。否认“肺结核”接触史。
循环系统:无心悸、胸闷气急，无下肢浮肿、肝区疼痛及发绀，无头晕头痛、血压升高及晕厥史，无心前区疼痛，无咽痛、游走性关节痛史。
消化系统:无吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛腹泻、无呕血黑便无黄疽史。
泌尿生殖系统:无浮肿;腰痛、血尿、夜尿增多、少尿、无尿频、尿急、排尿困难，无外生殖器、溃疡及性功能障碍史。
造血系统:无皮肤粘膜淤点、淤斑、无鼻衄、牙龈出血，无头晕乏力、记忆力减退，无全身淋巴结肿大及局部肿块、无骨、关节疼痛史。
内分泌代谢系统:无多饮、多尿、多食消瘦史、无怕热多汗、性格改变、手舌震颤、颈部增粗、突眼史。
神经精神系统:无头痛、失眠、视力模糊、复视及皮肤异常感觉，无抽搐、瘫痪、昏迷史、无行为异常、思维定向障碍。
运动系统:无肢体麻木、疼痛、肌肉萎缩、瘫痪，无关节红肿疼痛活动障碍、无骨折、关节脱位。
个人史:出生于嘉兴农村，末到过外地，否认疫水接触史。小学毕业，成人后一直务农。否认毒物及放射线接触史，饮食以素食为主，吸烟27年，每日1包左右。饮黄酒18年，每日1—1.5斤。否认冶游史。
婚育史:28岁结婚，妻子健康，夫妻关系和睦，有一子一女。
家族史:父亲患"慢性支气管炎"多年，母亲健康，子女及兄弟姐妹5个健康，否认有类似病史。
体格检查
T37.5℃ P96次/分 R2l次/分 BP15/8Kpa
一般情况:发育良好，营养不良，神志清晰，慢性病容，面色晦暗，呼吸尚平稳，自动体位，姿势无异常，扶入病房，查体合作。
皮肤粘膜:肤色较苍白，温度略热，较干燥，弹性较差，无显性出汗，颈部、额部见3个蜘蛛痣，见肝掌，无皮疹、溃疡，无出血点，淤斑，无皮下结节，两踝关节足背处凹陷性浮肿。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。
头部：头颅无畸形，头皮无外伤感染，运动无异常，头发分布均匀无光泽。
眼:眉毛无脱落，眼睑无内翻、下垂、水肿、开合良好，结膜较苍白无充血水肿，无出血点，眼球无突眼凹陷，活动自如，无震颤、斜视，巩膜无黄染，角膜透明未见角膜环，瞳孔两侧等大等园，对光反射存在，调节与辐辏反射良好，视力粗试正常，色觉正常，眼底未查。
耳:耳廓无畸形，外耳道无红肿溢液，无牵拉痛，鼓膜未检，乳突无压痛、听力粗试正常。
鼻:肤色外形无异常，通气良好，无鼻翼扇动，无鼻出血、分泌物、鼻窦无压痛。
口腔:唇较苍白，无疱疹皲裂，无肿胀，口角糜烂，无歪斜，口腔粘膜无充血出血、溃疡、出疹、色素沉着。牙齿略黄，无义齿、镶牙，牙齿松动、缺齿、龋齿 5 11 ，齿龈无红肿、出血、溃疡、溢脓、铅线。舌外形如常，舌质较淡，苔光剥，舌活动自如，伸舌居申无震颤，咽无充血、红肿，咽反射存在，腭垂无红肿、偏斜，扁桃腺无肿大，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部:颈软，对称、颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:成人胸无畸形，胸式呼吸为主，肋间隙无增宽变狭，胸骨无压痛，胸壁无异常搏动、静脉曲张、水肿、皮下气肿，两侧乳房对称、大小外观无异常、无肿块。
肺脏
视诊:两侧呼吸运动对称，无增减。
触诊:两侧呼吸扩张度对称，语颤相等无增减。无胸膜摩擦感。
叩诊:两肺清音，肺下界(锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋音，肩胛下线第10肋间，移动度3cm)。
听诊:两肺呼吸音尚清晰，未闻异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音，语音共振两侧对称无增减。
心脏:
视诊:心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm，范围2.5cm直径，强度略减弱
触诊:心尖搏动位置，范围同视诊，无震颤无心包摩擦感。
叩诊:心浊音界见表
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊:心率96次/分，律齐，S1稍低钝，心音无分裂，P2>A2，无亢进，心尖部闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音、不传导，无心包摩擦音。
血管:桡动脉搏动无异常，脉率96次/分，律齐，动脉壁弹性尚可，无纡曲，周围血管征阴性。
腹部
视诊:腹膨隆呈蛙腹，无皮疹、瘢痕，脐凸出、腹壁静脉无曲张，未见胃、肠型及蠕动波、无腹疝、上腹部搏动，腹围1lOcm。
触诊:全腹尚软、无压痛反跳痛，未触及包块，肝未触及，脾肋下1.5cm质中，无压痛，液波震颤 (+)。胆囊肾脏末触及，Murphy征阴性。
叩诊:肝浊音界上界第5肋间，下界平右肋缘，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音 (+)
听诊:肠鸣音2—3次/分，无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器:无肛裂、外痔、瘘管、脱肛，肛门指征阴性，余未查。
脊柱四肢:脊柱无畸形、压痛、叩击痛，活动自如。四肢无畸形、无杵状指 (趾)、反甲、无下肢静脉曲张，无关节红肿热痛活动障碍，肌肉无萎缩。
神经系统:浅深感觉存在无异常，运动协调，肌力5级，肌张力无增高降低，腹壁反射、二头肌、跟腱反射正常，巴氏征、奥本汉姆氏征，戈登征，霍夫曼征阴性，克氏征、巴氏征阴性。
膝腱反射略减弱。
专科情况
T37.5℃ P96次/分 R2l次/分 BPl5/8Kpa
神志清晰，营养不良，慢性病容，面色晦暗，呼吸尚平稳。皮肤巩膜无黄染，颈部、额部见蜘蛛痣见肝掌，两躁关节、足背处凹陷性水肿，浅表淋巴结未触及。颈静脉无怒张。两肺阴性，心界不大，心率96次/分，律齐，S1稍低钝，心尖区闻及II级收缩期吹风样杂音，不传导，腹膨隆，呈蛙腹状，腹围 1lOcm，腹壁静脉无曲张，全腹软无压痛、反跳痛，肝未及、脾肋下1.5cm质中无压痛，移动性浊音（+）神经系统检查阴性。
实验室及器械检查
92年12月4日，血象:
，
3.0×109/L， NC.58,LC.41，PLT75×109/L
尿常规:蛋白(
)RBC0—1/HP
粪常规+隐血:阴性
肝功能:血清总蛋白58g/L，白蛋白26g/L，球蛋白32g/L,AIT<40u
肝胆脾B超:肝内回声弥漫增强，光点增粗，分布不均匀，脾厚4.5cm，门静脉主干内径1.6cm，肝前区见液性暗区。
初步诊断1、肝硬化失代偿期(酒精性?)
2、龋齿
医生签名：带教医师/实习医师
1992.12.5.8:00
忠者李友才，男，47岁，农民。因恶心伴间歇鼻衄3月余，腹胀2周於1992.12.5收治人院。患者於 3月前开始恶心，食欲减退，乏力伴间歇鼻衄。2月前开始渐感腹胀，腹部增大，两踝部水肿，尿量减少，伴头昏、疲倦无力、低热、体重减轻，发病来无腹痛、腹泻，心悸、气急、盗汗，即往体健无“血吸虫病”史，饮酒18年，每日1—1.5斤。否认“肝炎”史。体检:T37.5℃，P96次/分，R2l次/分， BPl5/8Kpa。营养不良，慢性病容，面色晦暗，神志清，颈额部见蜘蛛痣，肝掌 (+)，两踝关节，足背处凹陷性水肿，颈静脉无怒张。两肺 (一)，心率96次/分，律齐，S1稍低钝，心尖区闻及Ⅱ0SM杂音不传导。腹膨隆呈蛙腹状，腹围1lOCm，全腹无压痛反跳痛，移动性浊音(+)，肝未及，脾肋下1.5cm,质中无压痛。血象:Hb80g/L,wbc3.0×lO9/L，NC.58，PLT75×109/L，血清总蛋白58g/L，白蛋白26g/L,球蛋白32g/L，肝、胆、脾 B超示肝硬化、腹水、脾大图像。初步诊断:肝硬化失代偿期 (酒精性?)。诊断依据：（1）男，47岁，农民，(2)饮酒 18年，否认“肝炎”及“血吸虫病”史 (3)恶心、食欲减退，厌油腻食物、乏力、鼻衄3月，腹胀、腹部增大，下肢凹陷性浮肿，尿量减少，低热消瘦 (4)T37.5℃，营养不良 面色酶暗，见蜘蛛痣，肝掌 (+)，两踝关节、足背处凹陷性水肿，心尖区闻Ⅱ0SM杂音，腹呈蛙腹状 ，腹围1lOcm，移动性浊音 (+)，肝未及，脾肋下1.5cm (5)血 Hb80g/L,wbc3.0×109/L,PLT75×1O9g/L，血清白蛋白26g/L，球蛋白32g/L，肝胆脾B超示肝硬化腹水图像。鉴别诊断:(1)结核性腹膜炎:患者无腹痛，体检腹部无柔韧感、无压痛、反跳痛，既往无肺结核病史，否认肺结核接触史，可进一步行腹水检查予以排除。(2)慢性肾炎:患者无高血压，尿常规阴性，可以排除。（3）无呼吸困难，体检无颈静脉怒张，心尖搏动无明显减弱消失，心音无明显减弱，遥远，肝不大可以排除。（4)腹腔内肿瘤:体检肝不大，腹部未及包块，B超未发现肿块，可以排除。诊治计划:(1)高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消化饮食，禁酒，避免粗糙坚硬食物，限水。(2)支持疗法:给高渗葡萄糖、复方氨基酸、白蛋白静脉给药 (3)护肝药:复合维生素B、维生素C等 (4)利尿，必要时放腹水 (5)防治并发症 (6)进一步检查腹水常规、生化，乙肝三系，胸片、食道下段及胃底钡餐检查、内镜检查等。
签名:带教医师/实习医师
附一：
[头颅五官]有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙根出血、咽喉痛、声音嘶哑等。
[呼吸系统]
1、咳痰 (性质、发生与加剧时间、程度、频率、与候与体位的关系)
2、咳痰 (性质，色、量、稠度、气味)
3、咯血 (前躯症状、性状、色、量)
4、胸痛 (部位、性质、放射、与呼吸、体位的关系)
5、气急 (诱因、性质、程度、时间、缓解方式、与呼吸、咳嗽、体位、活动或劳累的关系，有无 ，发绀)。
6、其他(发冷发热、盗汗、纳差等结核病毒血症状，即往呼吸疾病史;肺结核接触史、吸烟情况)。
[循环系统]
1、心悸 (时间、诱因、持续时间、缓解方式)心前区疼痛 (性质、程度、出现与持续时间、放射部位、诱因、缓解方式)；胸闷气急(诱因、程度、采取体位、与活动、劳累、体位的关系、 有无夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸)，发绀(部位、时间、程度);浮肿(部位、程度、时间)少尿。
2、咯血、咳嗽、咯痰 (粉红色泡沫样痰);腹胀、腹水、肝区胀痛;头晕、头痛、晕撅。(上述各症状均应问发生时间、性质、程度、诱因、持续时间、缓解方式等)。
3、有关风湿热(咽痛、发热、扁桃体肿大，对称性游走性关节痛)、肾炎、高血压、糖尿病等病史及治疗情况，洋地黄、利尿剂服用史。
4、心功能情况 (发病以来及人院前体力活动受限程度)
[消化系统] (以下各症状均应详问，参照前述者)。
1、口腔疾病、食欲与食量改变，吞咽困难，恶心、呕吐(次数、内容物、量、色、气味、与进食关系)、黄疽、消瘦 (及体重)、乏力。
2、腹痛 (部位、程度、性质、诱因、发生与持续时间，规律性，放射痛、与饮食、气候、精神等关系、缓解方式)、反酸、嗳气、腹胀、腹泻（大便次数、量、色泽性质、前驱症状、诱因、伴随症状等）便秘、腹水、腹块、呕血、黑便（次数、量、色、性质、诱因、前躯症状、伴随症状）里急后重。
3、饮食与卫生习惯、嗜洒情况。
[泌尿生殖系统]
1、排尿困难、尿频、尿急、脓尿、尿色、血尿;浮肿、腰痛、少尿或多尿、夜尿增多，尿失禁、尿潴留。
2、外生殖器溃疡、皮疹、性功能障碍，第二性征。
3、有无高血压史、肾炎、浮肿、出血史；化学毒物接触史。
[造血系统]
1、各种出血，包括鼻衄、牙跟出血、皮肤与粘膜出血、便血、咯血、呕血等 (诱因、起病方式、部位、性质、程度、数量等)。
2、面色苍白、头晕、眼花、耳鸣、乏力、心悸、气急、烦燥、记忆减退等贫血症状。
3、发热、畏寒等各种感染，黄疸。
4、淋巴结肿大、腹部包块 (肝、脾肿大)、骨关节疼痛 (部位、性质、程度等)。
5、服药史、化学品、毒物、放射线接触史、家庭中出血史。
[内分泌与代谢系统]
1、多饮、多食、多尿、消瘦。
2、怕热、多汗、心悸、手抖、食欲增加、性格改变、眼征、颈部肿块或增粗。
3、头痛、乏力、视力障碍、水肿。
4、身长、体重变化、皮肤毛发分布、性机能第二性征改变、性器官发育。
5、产后大出血、结核病史、外伤、手术史、生活习惯。
[精神神经系统]
1、头晕、头痛、失眠、健忘、晕厥、痉挛、瘫痪、视力模糊、复视。
2、意识障碍，感觉与运动障碍。
3、性格、情绪、行为、精神异常、思维、智力、定向障碍，疾病自知力。
[肌肉骨骼系统]
1、肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、肥大、瘫痪。
2、四肢与关节情况 (肿胀、疼痛、畸形、活动障碍)。
3、外伤、骨折、脱位、先天畸形。