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河北省住院病历书写质量评估标准
注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）
一、门诊初诊病历（100分）
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别 患者姓名 （病案号）
扣分 得分 质控医师
二、门诊复诊病历（100分）
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别 患者姓名 （病案号） 扣分 得分 质控医师
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入 院 记 录（非表格式，仅供参考）
患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，出生地为xx市xx县xx村，现住址为xx市xx县xx村。病史陈述者：患者本人。入院时间：20##-9-1 16:00；记录时间：20##-9-1 18:00。
主诉 主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院。
现病史 患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于邯郸市传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“螺内酯”等治疗，腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快胀大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史 既往体健，无“高血压、冠心病、糖尿病”史。 “无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；否认药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史 生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。23岁结婚，爱人体健。
家族史 父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑出血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体 格 检 查
T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅 助 检 查
血常规（×××医院，20##年9月1日,检查号：×××）：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。
首 次 病 程 记 录
20##-9-1 16：30
患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于20##-9-1 16:00入院。
病例特点：①老年男性 ②慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。③8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血白细胞计数（WBC 13.6×109/L，N 83%）。
初步诊断：1、肝硬化失代偿期 依据：①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”)；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎。
诊断依据：①有肝硬化病史；②腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据：①有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础；②肝功受损的表现；③有感染诱因（腹膜炎）；④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；⑤扑翼样震颤阳性。
鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。
诊疗计划：⑴首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。⑵予内科Ⅰ级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。
住院医师或值班医师签名
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ХХХХХХХХ 医 院
术 前 讨 论 记 录
姓名：ХХХ性别：女性 年龄：21 科别：脑外 床号：ХХ 病案号：ХХХХ
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ХХХХХХХХ 医 院
手 术 记 录
姓名：ХХХ 性别：女 年龄：27 科别：胃肠外科 床号：ХХ 病案号：ХХХ
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疑难病例讨论记录
姓名： 赵ХХ 性别：女性 年龄：58岁 科别： 消化内科 床号：×× 病案号：×××
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疑难病例讨论记录
姓名： 赵ХХ 性别：女性 年龄：58岁 科别： 消化内科 床号：×× 病案号：×××
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疑难病例讨论记录
姓名： 赵ХХ 性别：女性 年龄：58岁 科别： 消化内科 床号：×× 病案号：×××
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ХХХХХХХХ 医 院
死亡病例讨论记录
姓名：韩ХХ 性别：女性 年龄：63岁 科别： 脑外科 床号： ×× 病案号：×××
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出 院 记 录（表格式）
(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号：XXXXXX
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出 院 记 录（非表格式）
入院时情况：患者张XX，男性，年龄65岁，主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院. 查体：T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。
入院诊断：肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染肝炎活动期 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病
诊疗经过：根据①有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性” HBV-DNA 5×106copes/ml；②有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄疸、化验肝功能异常：胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/L、ALT 168u/L、 AST 210 u/L、γ－GT 76u/L、白蛋白30g/L、PT 17秒；③有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm；胃镜发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快，腹部有压痛；②有引起腹水感染的诱因（病前有腹泻史）；③腹水常规：总细胞满视野，白细胞1000／L中性80%单核20%；④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少。诊断：自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝；②扑翼样震颤阳性；③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效。诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g／日治疗15天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。
出院诊断：肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）
出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。查体：T 36.7℃ 神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×109/L，中性粒细胞83%、淋巴细胞17%；腹水常规：总细胞100／L，白细胞40个。肝功能：总胆红素28μmol/L，直接胆红素20μmol/L，间接胆红素8μmol/ L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。
出院医嘱：①注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食； ② 保持大便通畅；③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日，舒胆片4片/次 3次/日，氨体舒通40mg 3次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日；④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；⑤建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。
主治医师审签： 住院医师签名：
年 月 日 时 分