入院记录（-）

姓名：廖** 出生地：湖南长沙望城

性别： 男 民族：汉

年龄：78 岁 职业：退休工人

联系电话：1871101**** 住址：望城铜官

入院日期:2012.3.22 11:00 记录时间：2012.3.22 14:00 病史陈述者:患者本人 入院方式：步行入院

主诉：反复咳嗽咳痰一月余。

现病史：患者自述于一月余前因受凉后出现咳嗽，为阵发性，咳黄绿色痰，量稍多，能咯出，伴畏冷无发烧，无恶心呕吐，无胸闷气促、盗汗、咯血、胸痛等不适。在家口服消炎化痰止咳药物（消炎片、甘草片、穿心莲片）症状稍缓解，停药后又出现咳嗽咳痰，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎”“冠心病”收住我科。患者自起病以来精神食欲尚可，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往有心律不齐病史30余年，有“糖尿病”病史3年，口服降糖药（阿卡波糖片、瑞格列奈片），血糖控制一般，否认“高血压”病史；否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物过敏史，无食物过敏史。

个人史：出生原籍，患者生活起居规律，居住环境可，无血吸虫接触史，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

婚育史：适龄结婚，结婚后配偶及子女均体健。

家族史：家族中无特殊遗传病史可询。

体 格 检 查

T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP 130/80mmHg

发育良好，营养中等，神清，体查合作，全身皮肤及黏膜无黄染，无蜘

入院记录（二）

蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及无肿大，头颅五官无畸形，大小正常，无压痛，无肿块，眼睑无下垂，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，耳廓无畸形，外耳道无异常液体流出，乳突无压痛，鼻中隔无歪斜，鼻翼无煽动，口唇无绀,伸舌居中，咽充血，扁桃体无肿大，腮腺无肿大，颈部软硬适中，颈静脉无充盈，颈动脉无异常波动，气管居中，甲状腺对称，无压痛、无肿大，无震颤，未闻及血管杂音，胸廓无畸形，胸壁无压痛，未见胸壁静脉曲张，呼吸自如，呼吸运动度正常，语颤正常，无摩擦感，叩诊肺下界移动度正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，无摩擦音，心尖搏动在胸骨左锁骨中线第五肋间隙外侧0.5cm处，无震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率80次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音，腹平，未见手术后疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，未扪及肿块，下腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，墨菲征阴性，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门未查，脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常，条件反射均存在，病理反射克、布、巴氏征均显示（—）。

辅助检查：2012.3.22本院 胸片：两侧支气管炎、冠心病。

血常规：WBC:5.2*109L N:80.4% L:14.5% BS:11.7mmol/l

入院诊断：1）急性支气管炎

2）糖尿病（2型）

3）冠心病

缺血性心肌病型

心律失常 房颤

心功能2级

签名：

首次病程记录

20xx年02月22日 12时10分

1、病例特点：

1）患者老年男性，78岁，病程一月余。

2）临床表现：反复咳嗽咳痰一月余

3）既往史：既往有心律不齐病史30余年，有“糖尿病”病史3年，口服降糖药（阿卡波糖片、瑞格列奈片），血糖控制一般，否认“高血压”病史；否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物过敏史，无食物过敏史。

4）体查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP 130/80mmHg，神志清楚， 自动体位，检查合作。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。头颅大小五官形态无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；唇无紫绀，咽见充血，双扁桃体不大；颈软，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音；心率80次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，无杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及；四肢脊柱无畸形，双下肢不肿，余可。

5）辅助检查：2012.3.22本院 胸片：两侧支气管炎、冠心病。

血常规：WBC:5.2*109L N:80.4% L:14.5% BS:11.7mmol/l

2、拟诊讨论：

诊断依据：（1）反复咳嗽咳痰一月余（2）查体：神清，查体合作，唇无紫绀气管居中，咽见充血，双扁桃体不大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音；心率80次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，无杂音腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，（3）辅助检查:以此为诊断依据,2012.3.22本院 胸片：两侧支气管炎、冠心病,血常规：WBC:5.2*109LN:80.4%L:14.5%,BS:11.7mmol/l

鉴别诊断：支气管哮喘：一般为幼儿或青壮年发病，多为发作性呼

病 程 记 录

气性呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，常有个人或家族过敏史。

肺结核：大多有结核的毒性症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦和咯血，X线胸片可以鉴别。

入院诊断：1）急性支气管炎

2）糖尿病（2型）

3）冠心病（缺血性心肌病型 心律失常 房颤 心功能2级）

3、病例分型：C

4、诊疗计划：（1）完善相关的辅助检查，内科护理常规。

（2）治疗上予以抗炎、止咳化痰、扩冠护心、抗血小板

聚集、针灸理疗等对症治疗。

（3）请上级医师会诊，指导进一步治疗方案。

签名： 2012．3. 23 9:00

今日随刘**副主任医师查看了病人，患者77岁老年男性因反复咳嗽咳痰一月余入院。患者诉咳嗽为阵发性，咳黄绿色痰，量稍多，能咯出，睡眠可，饮食尚可，大小便正常。体查：BP130/80mmhg，神清，呼吸平稳，唇无绀，咽充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率80次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。心电图：怀疑心室肥大。刘主任查看了病人后认为，结合病史体查及实验室检查，同意目前诊断及治疗方案，并指示今复查心电图，完善相关检查，续观，遵执。

签名：

2012．3.24 9:00

今日查房，患者诉昨日夜间咳嗽较明显，阵发性咳嗽，咳黏痰，量 不多，能咯出，饮食可，睡眠欠佳，二便正常。查昨空腹血糖10.0 mmol/L，

病 程 记 录

早餐后血糖10.2 mmol/L，晚餐后13.0 mmol/L，今空腹血糖8.9 mmol/L。

体查：BP130/89mmhg咽充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿

啰音，心率90次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，腹软，无压痛，双

下肢不肿。结果回报：大小便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质大致

正常，心电图示： T波改变考虑心肌缺血可能，血糖血脂TG：1.95mmol/L，

B超示左肾结石，补充诊断：“高脂血症”“左肾结石”。 病人病情较

前好转，其治疗同前，继观病情变化 签名：

2012. 3. 25 9:00

今日查房，患者自诉咳嗽、咳痰有所减轻，夜间入睡尚可，精神

食欲尚可，睡眠一般，二便正常。今晨空腹血糖8.7 mmol/L。体查：

四测正常，神清，唇无发绀，咽见充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，

未闻及明显啰音，心率87次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，腹软，

无压痛，双下肢不肿。病情有所好转，治疗同前，继观。

签名：

2012．3．26 9:00

今日查房，患者诉咳嗽咳痰好转，痰量减少，饮食睡眠尚可，二便正常。

昨天查早餐后血糖13.2 mmol/L，晚前12.4 mmol/L晚餐后5.2 mmol/L，

今空腹血糖8.8 mmol/L，体查：BP170/100mmhg，双肺呼吸音粗，未闻

及干湿罗音，心率88次/分，律绝对不齐，心音强弱不等。今给予氨氯

地平片降压，余治疗同前，继观。

签名：

2012 .3. 27 9:00

今查房，患者精神食欲尚可，睡眠一般，二便正常。昨天查,晚

餐后9.7 mmol/L，今空腹血糖8.6mmol/L，体查：130/84mmhg，双肺呼

病 程 记 录

吸音粗，未闻及干湿罗音，心率84次/分，律绝对不齐，心音强弱不等。嘱其按时口服降糖药，控制饮食，治疗同前，继观。

签名：

20120.3.28 9:00

今日查房，患者诉咳嗽、咳痰已明显缓解，无胸闷、喘息、气促，饮食睡眠可，二便正常。昨天查晚餐后10.8 mmol/L，今空腹血糖

8.9mmol/L.体查：BP135/86mmhg，唇无发绀，咽无充血,双扁桃体不大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。患者病情好转，要求今日治疗后出院，出院带药格列齐特和中药回家煎服，嘱出院后注意休息，避免劳累及着凉，按时口服降糖药，监测血糖，不适随诊。 签名：

出 院 记 录

入院时间：2012.3.22出院时间：2012.3.28住院天数：7天

入院诊断：急性支气管炎、糖尿病（2型）、冠心病（缺血性心肌病型 心律失常 房颤 心功能2级）

入院时情况：患者老年男性78岁，因反复咳嗽咳痰一月余入院。查体：神清，查体合作，唇无紫绀气管居中，咽见充血，双扁桃体不大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音；心率80次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，无杂音腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，辅助检查：2012.3.22本院 胸片：两侧支气管炎、冠心病,血常规示：WBC:5.2*109L N:80.4%L:14.5%,BS:11.7mmol/l

住院经过：入院后完善相关检查，查大小便常规、肝、肾功能、血脂、电解质、凝血功能大致正常。心电图示：T波改变，B超示：左肾结石。入院后予以抗炎、止咳、化痰、扩冠护心、抗血小板聚集、电针理疗等对症治疗，症状好转要求出院。

出院时情况：患者诉咳嗽、咳痰已明显缓解，饮食睡眠可，二便正常。体查：BP130/70mmhg，唇无发绀，咽无充血,双扁桃体不大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

出院诊断: 急性支气管炎、糖尿病（2型）、冠心病（缺血性心肌病型 心律失常 房颤 心功能2级）

出院医嘱：1.嘱清淡饮食，注意休息，避免劳累。

2.出院带药：格列齐特 2盒 1# Qd中药10付 1付 煎服 2次/日

3.不适随诊。

签名：

第二篇：消化内科病历书写要求

消化内科病历书写要求

消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：

（一）病史 消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。

（二）体格检查 检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。

（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜 、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。

二、消化内科病历示例

入 院 记 录

李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于19xx年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。 患者于19xx年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。19xx年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，19xx年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化

专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。

平素体健，19xx年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。

自幼生长上海，19xx年到安徽凤阳农村劳动，19xx年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。

父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。 体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。

检验 红细胞计数4.2×10/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×10/L（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。

B型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm, 透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。

最后诊断（1990-4-30） 初步诊断 129

1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期

2．慢性浅表性胃炎

3．肝硬化隐原性，代偿期

4．慢性支气管炎

5．慢性阻塞性肺气肿 2．慢性浅表性胃炎 3．隐原性肝硬化？ 4．慢性支气管炎 5．慢性阻塞性肺气肿

6．义齿

入 院 病 历

姓名

性别

年龄

婚姻

籍贯

民族 6．义齿 李法金 男 60岁 已 上海 汉 工作单位 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 病情陈述者 上海缝纫机厂退休电工 本市平望路20号 1990-4-26 1990-4-26 1990-4-26 本人

主诉 反复上腹痛20年，加重2月。

现病史 19xx年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～3周。以后每逢寒冷季节 ，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。19xx年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。19xx年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。

过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，19xx年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。

系统回顾

五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。

呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。

循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。

外伤手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史 自幼生长在上海。19xx年到安徽省凤阳县农村劳动，19xx年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。

家族史 父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。 体 格 检 查

一般情况 体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，体重56kg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。

淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

头部

头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。

眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。

耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。 口腔：口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。

颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部 胸廓 呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90?。两侧乳头对称，乳房未异常。 肺脏 视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。

听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。

触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。

腹部 视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。

触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。 神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞4.2×10/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×10/L，中性66%，淋巴34%。 尿常规：阴性。

粪常规：棕黑色、软，隐血试验++，镜检阴性。

B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。

小结

患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于19xx年4月26日入院治疗。19xx年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。19xx年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。19xx年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。体检：义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，129呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。

最后诊断（1990-4-30） 初步诊断

1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗1．十二指肠球部溃疡，活动期

阻

2．慢性浅表性胃炎

3．肝硬化隐原性，代偿期

4．慢性支气管炎

5．慢性阻塞性肺气肿

6．义齿

诊断讨论及诊疗计划

患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有规律，进食后缓解，去年冬季症状加重，在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律，进食不能缓解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸烟近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年约3个月，近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检：一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，无血管蛛及肝掌，浅表淋巴结不肿大，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，反响增强，两肺呼吸音减低，无罗音。心脏正常。腹平软，肝上界第6肋间，肋下1.5cm，质中，偏硬，边缘钝，表面光滑，无触痛。脾右侧卧位左肋缘下刚触及，无移动性浊音。血常规：红细胞4.2×10/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数

7.6×10/L，中性66%，淋巴34%。尿常规正常。粪便：棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。

（一）诊断讨论 根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：

1．病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服碱性药物后能缓解，半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。临床资料曾说明溃疡病存在下述情况之一时，其疼痛的规律性便可消失：①伴有慢性胃炎；②伴有胃粘膜脱垂；③溃疡病高度活动期；④巨型胃溃疡；⑤幽门管溃疡；⑥球后部溃疡；⑦复合性溃疡；⑧穿透性溃疡；⑨并发出血；⑩并发梗阻；⑾并发恶性变。此病人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期，是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。要证实以上初步诊断，并排除恶性病变，需要再作胃肠钡餐检查，尤其是胃镜检查。

2．病人肝上界第6肋间，下缘在右肋下1.5cm，剑突下3cm，上下全长13cm，脾在右侧卧位刚及，B型超声波检查结果与体检相符，均提示肝脾轻度肿大。肝、脾肿大的原因很多，结合该病人情况，主要考虑以下几种疾病：

（1）疟疾后遗 患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大，约半数以上患者有肝肿大，多在肋缘下1-2cm，触及，有压痛，但经抗疟治愈后，肝脾可回缩正常。疟9122．慢性浅表性胃炎 3．隐原性肝硬化？ 4．慢性支气管炎 5．慢性阻塞性肺气肿 6．义齿

疾反复发作，肝脾包膜及结缔组织增生，所引起的肝、脾肿大则可持续较长时日。该病人不属于上述情况，似非疟疾后遗。

（2）肝硬化 病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史，但肝脾化仍需考虑，因部分病人肝硬化可找不出明确的原因，即隐原性肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大，肝质地中等偏硬，无压痛，不能除外该病的可能性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸（透明质酸）、Ⅲ型前胶原肽等有关检查，甚至肝活检。

（3）原发性肝癌 患者56岁，肝脾肿大，应考虑在肝硬化基础上，并发肝癌的可能。但病人无肝区自发疼痛及消瘦，B型超声波检查未发现占位性病变，目前肝癌证据不够充分，需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。

3．病人吸烟近40年，近10年来冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持续约3个月，近二年登二楼感气短，体检有肺气肿征，因此，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿的诊断可成立。

（二）诊疗计划 基于以上分析及初步诊断，拟定近期诊疗计划如下：

1．诊断方面

（1）肝功，包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳，乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查，AFR、AKP、5’-NT、γ-GT、α–AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸等。

（2）肝、脾及门静脉B型超声波复查；必要时作CT肝扫描。

（3）胃肠钡餐及胃镜检查；

（4）心电图、胸片、肺功能。

2．治疗方面

（1）一般治疗：休息、软食；

（2）得乐或H2受体阻断剂；

（3）护肝药物。

根据上述检查结果，考虑进一步检查及相应处理。

病 程 记 录

1990-4-27

张主治医师上午查3房，听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下：

1．病人反复上腹痛20年，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重，出现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期，溃疡周围组织炎性水肿，幽门痉挛，均能妨碍幽门通道的畅通，造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后4小时上腹部有振水声，应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观察脉率、

血压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证实为不完全性幽门梗阻，排除胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质，加强支持治疗。

2．患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症状，一般可排除急性感染性肝脾肿大，非感染性肝脾肿大病因中，经治医生已作分析，基本同意初步诊断，待实验室检查后，再进一步讨论诊治问题。

3．病人近40年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月，无其它肺、心脏疾患史，符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短，体检呈肺气肿征，慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患，在病人腹痛等症状缓解后，再安排心电图、胸片和肺功能检查。

以上意见已按计划执行。

1990-4-30 交班小结

患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月，于19xx年4月26日入院。19xx年冬起病，病初疼痛有规律性，为空腹痛，服药及进食后缓解。19xx年11月外院GI及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛无规律性，食后痛加重。4月22日解黑便一次，吸烟近40年，近10年每年冬季咳嗽、咯痰约3个月，近二年登二楼感气短。入院时体检：一般情况尚好，皮肤无黄染及血管蛛，心脏正常，有肺气肿征，中上腹有轻压痛，无肌卫、反跳痛，未及包块。肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断主要有：①十二指肠球部溃疡；②慢性胃炎；③隐原性肝硬化？入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗；另一方面有步骤地进行一系列检查：γ-GT、5ˊ-NT、α1–AT，乳酸脱氢酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清铁蛋白、5U，AFP火箭电泳31μg/L。肝功：总蛋白54g/L.A/G=1，蛋白电泳γ-球蛋白增高，占23%。凝血酶原时间15s(正常对照lls)，胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常，血清甘胆酸、玻璃酸（透明质酸）及Ⅲ型前胶原肽增高，乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。胸片示慢性支气管炎，肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。B型超声提示肝脾轻度肿大，无占位性病变。张主治医师查看病人二次，结合有关实验室及辅助检查结果，认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除。上腹痛无规律，是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起，嘱给病人流食并洗胃，观察胃内潴留液量是否减少。现已进流食三天。

1990-5-1接班小结

人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。基本确定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化。接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻，给流食，洗

胃判断潴留液量是否减少，并护肝治疗。病人积极配合治疗，病情好转显著。接班后诉述饮食量不够，病人一般情况好，有肺气肿征，心脏正常，腹平软，中上腹压痛不明显，肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位肋下刚触及，无移动性浊音。在目前胃内潴留液量未降至300ml以下时，考虑可否经静脉再增加些热量。

1990-5-19 出院记录

李法金，男性60岁，退休电工，因反复发作上腹痛20年、加重2月于19xx年4月26日入本科治疗。入院体检：一般情况较好，有肺气肿征，心脏正常，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛。脾右侧卧位肋缘下刚触及。入院初诊：十二指肠球部溃疡，隐原性肝硬化？住院期间给予流食、雷尼替丁和护肝治疗，并进行了一系列的辅助检查，现已明确诊断为十二指肠球部溃疡，不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化；排除了肝脏占位性病变。给病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽门梗阻。现病人一般情况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解。主治医师同意后，于19xx年5月19日出院，共住院24天。

出院诊断：①十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻；②慢性浅表性胃炎；③隐原性肝硬化；④慢性支气管炎；⑤慢性阻塞性肺气肿；⑥义齿出院时嘱咐：建立有规律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，防止受凉，并携带雷尼替丁及保肝药，回家继续治疗，门诊随访。