24小时内入出院记录
姓名:李某某 职业:学生
性别:男 入院时间:2014-03-05,15:00
年龄:7岁 出院时间:2014-03-05,15:00
主诉:右腹股沟部可复性包块5年。
入院情况:5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块,不痛,扪之质软,平卧后自行消失。以后在哭闹、咳嗽和用力时出现,并增至乒乓球大小,但无腹痛、呕吐、发热,家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗,今住院要求手术治疗。查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块,约4cm*3cm*3cm,达阴囊上方,质软,不透光,在包块处可听到肠鸣音。患者仰卧,用手法很容易将包块还纳,腹股沟外环可容2指。
入院诊断:右侧腹股沟斜疝
诊疗经过:入院后,给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事,不能继续住院治疗,故要求出院。
出院诊断:右侧腹股沟斜疝
出院情况:
出院医嘱:1、避免剧烈运动。
2、择期手术。
医师签名:
第二篇:24小时内入出院记录模板20xx
24小时内入出院记录
姓名:
性别:
年龄:
民族:
入院时间:20xx年7月21日10:00
记录时间:20xx年7月21日11:00
出院时间:20xx年7月21日15:00
主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
入院情况:1、简要介绍起病情况;
2、入院时症状、体征、辅助检查结果;
3、有伴随症状的也应书写。
入院诊断:
中医诊断:
西医诊断:
诊疗经过:应按时间顺序记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等),及其使用时间、效果。
出院情况:出院时症状、体征、实验室检查结果。
出院诊断:
中医诊断:
西医诊断:
出院医嘱:1、治疗调摄的要求;
2、出院带药。
医师签名:
婚况: 职业: 出生地: 发病节气:
注:1.书写24小时入出院记录的原则为:
①入院不超过8小时的出院患者,可仅书写24小时内入出院记录;
②超过8小时而未超过24小时出院患者,则须同时具有首程及24小时内入出院记录; ③如入院超过8小时而未超过24小时,但未知患者24小时内出院并已书写了首程及
入院记录的,则需完善入院记录、首程及出院记录。