临床教学查房记录

承担科室（病区）： 时间：

地点： 记录人： 教学对象：主管实习生（姓名及学校）：

其他实习：

主管住院医师：

主查医师（姓名及职称）：

其他人员（姓名、职称、职务、科室）

姓名： 职称： 职务： 科室：

姓名： 职称： 职务： 科室：

姓名： 职称： 职务： 科室： 姓名： 职称： 职务： 科室：

姓名： 职称： 职务： 科室：

姓名： 职称： 职务： 科室： 教学查房题目： 病例情况（学生汇报资料）：

姓名 年龄 岁；性别男（ ）、女（ ）； 职业：

主诉：

病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

深圳光明新区中心医院科教科编制 1

入院情况诊断及治疗方案：

住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：

主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，

补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出

需要解决的问题。）：

学生体格检查情况记录：

深圳光明新区中心医院科教科编制 2

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针

对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规

范操作示范）：

实习生发言：

1、逐条归纳病例特点：

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

深圳光明新区中心医院科教科编制 3

3、学生向老师请教问题：

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

问题5： 主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：

2、解答实习学生的提问。

深圳光明新区中心医院科教科编制 4

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

问题5： 主查医师生发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

深圳光明新区中心医院科教科编制 5

2、阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

3、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、深圳光明新区中心医院科教科编制 6

鉴别诊断等）。向住院医师提问。

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

深圳光明新区中心医院科教科编制 7

5、病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）］向实习学生及住院医师提问。

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：

深圳光明新区中心医院科教科编制 8

7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：

8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：

深圳光明新区中心医院科教科编制 9

主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足

之处。总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、

了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确

的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会

诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）：

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第二篇：临床护理教学查房记录

临床护理教学查房记录

科室：肿瘤内科

日期：

主持人：

参加人员：

患者一般资料：

姓名：   性别：    年龄：  入院诊断：

简要病史：

    患者患有肝癌，5月前发现有肝转移癌现象进一步治疗于8月6日收住入院。入院时测T：℃，P：次/分，R：次/分，BP： mmhg，疼痛：°。今日为入院第  天，T：℃，P：次/分，R：次/分，疼痛：°，目前二级护理，普食。

标准护理记录单及查房当日的护理程序记录：

主持人即教师提问及答案：

问题：

（1）化疗产生的副作用及措施？

答：1.脱发：（1）使用温和洗发液、软梳子、软枕套

              （2）严重者可戴假头套

              （3）停止化疗药物头发可完全生长

        2.便秘：（1）定时如厕

              （2）尽可能起床活动

              （3）多饮水，多食新鲜果蔬，粗粮

              （4）必要时遵医嘱使用开塞露

护生提问及答案：

（1）肝癌患者饮食的注意事项

答：避免偏食，并求营养均衡。多食高纤维食物，食物中纤维素最多的是麦麸，即制造白面时打下来的小麦皮，其次是谷类食物，再其次是加工过哟谷类或全麦面包、豆类食物以及蔬菜。

    高纤维饮食有多重益处，其中包括抗癌、减少消化过程中脂肪的拘吸收及可减少便秘的发生。另外，如果患有便秘，则可通过水分的摄取、运动或由医师给予软便剂或泻剂减轻之。

    多摄食蔬菜和水果，因为蔬菜和水果富含维生素C。有研究发现，维生素对肝癌有保护作用。而十字花科的蔬菜，如包心菜、花椰菜、大头菜第，能阻止致缩的化学变化。

体重偏低且食欲差者，可采取少量多餐进食，并依病人喜好选择营养价值高的食物，如鱼、肉、蛋等。

肝癌术后饮食:

 (1)肝脏手术后，短期内肝功能不全，影响肠道的脂肪消化吸收，因此以易消化、低脂肪、低蛋白饮食为宜，并要遵循少食多餐的饮食原则。

(2)肝癌常伴有肝硬化，因此不要吃过硬的粗纤维食物，少吃过热、过冷、辛辣及刺激性食物，以防食道、胃底静脉曲张破裂而引起大出血。

查房小结：

今天我们对一例肝癌患者进行查房护理，责任护士对该患者的护理诊断明确，护理措施得当。在查房中能充分体现师生间的互动并与患者进行有效的沟通。