术前病例讨论制度

术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

一、术前讨论的形式

所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择：

1.甲、乙级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上患者。

2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；

3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；

4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；

5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；

6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；

7.有教学、科研意义的手术；

8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。

有以上情况的必须进行术前讨论。

（二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限

（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。

（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。

三、术前讨论程序

（一）科内术前讨论

1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。

2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患者，查体手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。

3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问

题。

4．讨论内容包括： 进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能发生的危险、意外及相应的预防处理措施、术后并发症、处理要点及其他注意事项等。是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

5．主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。

6．经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论情况记录于病历中，上级医师审阅、签字。

7．夜间、节假日急诊患者需要术前讨论时，由科主任或听班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请总值班人员协调解决。

（二）院内术前讨论

1．院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由医务科或总值班通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。

2．参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在

科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。

3．经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊情况记录病历中，上级医师审阅、签字。

4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，也可请总值班人员予以协调。

四、患者病情交代问题

（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。

（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。

（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。

第二篇：8-术前病例讨论制度

术前病例讨论制度

一、目的

为了有效降低手术风险，保证患者手术治疗安全，特制定术前病例讨论制度。

二、定义

凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论流程标准。

三、职责

1.医务部主任负责制定和修订术前病例讨论制度。

2.手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。

3.手术科室主任负责监督和检查本科室术前病例讨论制度的执行。

4.医务部主任监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。

5.医疗院长、院长负责监督检查医务部主任术前病例讨论制度的执行。

四、程序

1.术前讨论病例

（1）诊断尚不明确的探查性手术。

（2）诊断明确的大型手术，操作复杂的手术。

（3）并发症多或易产生严重并发症的手术。

（4）患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。

（5）需多科协作配合完成的手术。

（6）新开展技术项目的手术。

（7）初次担任某一中型以上手术的术者的手术。

（8）丙级类及以上手术均应在术前组织讨论，

2.术前病例讨论参加人员

（1）丙级、乙级类手术由治疗组讨论，治疗组人员参加。

（2）甲级类手术由全科组织讨论，由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科主任、手术室护士长参加。

（3）疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术的须报医务部批准，全院 术前讨论由医务部主任主持，相关科室人员参加。

3.讨论前准备

讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有 关医学资料和书籍。

4.讨论内容

术前诊断及其依据；手术适应证；禁忌症；手术条件；术前准备、手术方法及步骤；麻醉方式、术中可能发生意外及其应对措施、是否履行了手术同意书签字手续；手术室的配合要求；术后注意事项；术后处理等

5.讨论记录、术前准备和术后小结

（1）术前讨论情况记入病历。术者及助手人员安排等，应如实记录所有参加讨论人员的发言及主持人的总结性发言。

（2）主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。

（3）非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主

治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。

（4）主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。

五、考核

1.考核方法

（1）参加科室和全院术前讨论，考核讨论对象、准备、程序、记录是否符合规定要求。

（2）查阅疑难术前患者病历，《术前病例讨论记录本》，考核讨论是否及时、是否分别按发言人记录、有无结论性意见及审签。

2.考核周期

（1）临床科室主任每月对本科室考核一次，并填报一级质控月报表，并进行反馈，上报医务部。

（2）医务部主任每月对全院考核一次，并填报二级质控月报表，并进行反馈，并上报院长。

（3）院长每月对医务部主任考核一次，并填报三级质控月报表，并进行反馈。

六、罚则

1.对于未按规定组织术前讨论科室，科主任每次罚款50元。

2.对于未及时参加讨论者，每次罚款20元。

3.对于未按规定记录和审签者，每次罚款20元。

4.对于未按规定报告和填写《术前病例讨论记录》，每次罚款20元。

6.对于未完成术前病例讨论制度一级、二级质控者，每次罚款20--100元。

7.对于未执行术前病例讨论制度，导致医疗不良事件者，按《惠好医院医疗医疗不良事件接待、处理和赔偿制度》处理。

8.对于弄虚作假者,每次罚款100元,三次以上者,做开除处理。

七、附则

1.本制度为医院医疗质量和医疗安全管理的核心制度.

2.本制度自20xx年1月15日下发之日生效。

3.本制度最终解释权归医院医务部拥有。

4.附件

（1）临床科室一级、二级质控方案。

（2）临床科室一级、二级质控报表。

（3）手术科室术前病例讨论记录