填 表 说 明

1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

提出工伤认定申请应当填写本申请表，并提交以下材料：

⑴受伤害职工身份证原件、复印件；

⑵劳动合同文本原件及复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料的原件及复印件（如不能提供劳动关系证明材料，可以申请劳动仲裁确认劳动关系）；

⑶用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）；

⑷两名以上证人证言（按手印）及证人身份证原件、复印件；

⑸医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历、出院记录原件及复印件，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书原件及复印件；

⑹非参保单位应当提交营业执照复印件

属于下列情况应提供相关的证明材料：

⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。

⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。亲属签字的应提交直系亲属关系证明。

9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10. 用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

11.如需打印请用A3纸双面打印。

编号：

青岛市工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：                         职工编号：

申请人与受伤害职工关系：             是否参保：

单位名称：                           单位编号：

单位地址：                           邮政编码：

法定代表人：                         单位电话

申请时间：             年     月     日

青岛市劳动和社会保障局监制

第二篇：青岛市工伤认定规范流程

关于印发青岛市人力资源和社会保障局工伤认定工

作规程的通知

各区、市人力资源和社会保障局，各有关单位：

为规范工伤认定工作程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，现将《青岛市人力资源和社会保障局工伤认定工作规程》印发给你们，请遵照执行，并就有关问题通知如下：

一、工伤认定工作实行“市级统筹，分级管理”。驻市南、市北、四方、李沧四区参保单位的工伤认定工作，由市人力资源社会保障部门负责；其他五市三区（含保税区）的工伤认定工作，暂由各区市人力资源社会保障部门负责，用2-3年的时间逐步过渡到全市统一管理。

二、加强工伤认定业务培训宣传。要集中开展工伤认定工作人员的业务培训，提高工作人员严格依据《规程》开展认定工作的能力。要积极向企业和工伤职工开展工伤认定政策宣传，让用人单位和职工更好地了解各自的权利和义务，推进工伤认定工作的规范化。

三、提高工伤认定信息化工作水平。各区、市工伤认定机构要确保与市人力资源和社会保障网的对接，统一使用市人力资源社会保障部门开发的工伤保险业务信息系统，使用全市统一的工伤认定文书样式。实行工伤认定网上受理和远程合议。

四、加强工伤认定工作的研究。各级工伤认定机构要加强对工伤认定工作的研究，定期对工伤认定工作进行整理和分析，并形成分析报告。严格执行初审、复审、审核等多级审批制度，对重大事故、疑难案件实行合议制度。本级合议无法决定的，报请市工伤认定机构研究。

五、严格落实工伤认定工作责任。各级人力资源社会保障部门要充分认识工伤认定工作的重要性，加强工伤认定机构和人员队伍建设，严格按照《规程》和认定标准依法进行工伤认定，对违规违法行为严肃查处并追究有关当事人责任。市工伤认定机构要加强对全市工伤认定工作的督导。各区市对《规程》实施过程中发现的问题要认真研究，并将有关情况及时向市人力资源社会保障局报告。

二○一一年七月十九日

青岛市人力资源和社会保障局

工伤认定工作规程

第一章 总 则

第一条 为规范工伤认定工作程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》（修订）、《工伤认定办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8号）等有关规定，结合本市实际，制定本工作规程。

第二条 全市各级工伤认定机构开展工伤认定工作适用本规程。

第三条 工伤认定应当客观公正、简捷方便，认定程序应当向社会公开。

第四条 工伤认定工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

第五条 工伤认定的管辖按照属地原则管理。

工商登记注册地与生产经营地不在同一统筹地区，用人单位参加工伤

保险的，由参保地工伤认定机构进行工伤认定；未参加工伤保险的，由生产经营地工伤认定机构进行工伤认定。生产经营地在国外且受伤害职工未在生产经营地参加工伤保险的，由企业工商登记注册所在地的工伤认定机构进行工伤认定。

第二章 申 请

第六条 工伤认定机构在行政审批服务办理大厅设工伤认定申请受理窗口，受理工伤认定申请、提供工伤认定业务咨询及法律文书送达。

第七条 工伤认定机构接收工伤认定申请材料及接待工伤认定咨询时，应当向当事人告知工伤认定相关事项，包括：

（一）工伤认定的申请时限、需要提供的证据材料，以及超过申请时限提出工伤申请或不能提供相关证据材料的后果；

（二）工伤认定工作程序；

（三）工伤认定当事人举证的注意事项；

（四）其他有关法律法规规定。

第八条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起30日内，向有管辖权的工伤认定机构提出工伤认定申请。

用人单位遇有特殊情况或受其他不可抗力因素影响，不能在规定时限内提出申请的，经用人单位书面申请，填写《工伤认定延期申请表》，工伤认定机构审核同意，申请时限可以适当延长，但延长时间不得超过30日。

第九条 用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织可以在事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起1年内，直接向工伤认定机构提出申请。

第十条 提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交以下材料：

（一）受伤害职工的居民身份证。申请人为受伤害职工近亲属的，除提交申请人和受伤害职工身份证原件及复印件外，应当同时提交有效的近亲属关系证明；申请人为工会组织的，应当提交工会介绍信，经办人身份证明；由代理人提出工伤认定申请的，必须出具受伤害职工本人或其近亲属亲自书写的代理授权书和代理人身份证明；

（二）劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；

（三）两人以上的证人证言及证人身份证明；

（四）医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、初诊病历、住院病历，出院记录，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

以上材料除证人证言外，均需提供原件及复印件，原件经核对后当场退还申请人。

第十一条 有下列情形之一的，除应当提供第十条规定的材料外，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；

（八）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明。

以上材料均需提供原件及复印件，原件经核对后当场退还申请人。

第三章 受 理

第十二条 工伤认定机构收到工伤认定申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核。

材料完整的，当场出具《工伤认定接收材料清单》，并在15日内作出受理或者不予受理的决定。

材料不完整或不符合规定的，当场制作《工伤认定补正材料告知书》

并送达申请人，一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。申请人应当在收到《工伤认定补正材料告知书》15个工作日内补齐需要补正的材料。工伤认定机构收到申请人提交的全部补正材料或补正期满后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。

工伤认定机构决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》，决定不予受理的应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》，并送达申请人。

第十三条 工伤认定申请人提交的申请材料符合要求，属于管辖范围且在受理时限内的，工伤认定机构应当受理。

第十四条 工伤认定申请有下列情形之一的，工伤认定机构不予受理：

（一）申请人不具备申请资格的；

（二）工伤认定申请超过法定时限的；

（三）不属于本工伤认定机构管辖范围的；

（四）未提交《工伤保险条例》第十八条规定的材料之一的；

（五）受伤害人已经依法享受养老保险待遇或领取退休金、超过法定退休年龄的；

（六）已作出工伤认定决定，申请人就同一事故伤害再次提出工伤认定申请的；

（七）法律、法规、规章规定不予受理的其他情形。

第十五条 申请人提出工伤认定申请后，受伤害职工本人自愿提出撤销工伤认定书面申请的，可以撤销工伤认定申请。申请人撤销工伤认

定申请后，在《工伤保险条例》规定申请时限内就同一事故伤害再次提出工伤认定申请的，符合受理条件的，工伤认定机构应当受理。超过《工伤保险条例》规定申请时限的，工伤认定机构不予受理。 第十六条 申请人无法提供职工与用人单位之间存在劳动关系（包括事实劳动关系）证明材料的，当事人可向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，确认是否存在劳动关系。

第十七条 工伤认定机构受理工伤认定申请后，遇有以下情形之一的，作出工伤认定决定的时限中止，并向申请人出具《工伤认定中止通知书》：

（一）职工与用人单位就是否存在劳动关系发生争议，在依法定程序处理劳动争议期间的；

（二）需要司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据，而司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论的；

（三）医疗诊断不明确需要明确诊断的；

（四）确需进行病伤与事故伤害因果关系鉴定，尚未作出鉴定结论的；

（五）案件涉及的用人单位法定代表人、证人等关键人员无法找到，导致不能在规定时限内作出工伤认定决定的；

（六）当事人提交新的证据需要继续调查取证，导致不能在规定时限内作出工伤认定决定的；

（七）由于其他不可抗力导致工伤认定决定难以作出的；

（八）法律、法规、规章规定的其他需要中止的情形。

工伤认定中止的情形消失或申请人提供新的证据后，恢复工伤认定程

序，工伤认定中止的时间不计算在工伤认定的时限内。

第四章 调查取证

第十八条 工伤认定机构受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。

第十九条 对需要外出调查的案件，调查前应当研究确定被调查人的基本情况、案件疑点、拟调查事项及调查日期等情况，制定调查方案。 第二十条 工伤认定机构调查取证应当在工伤认定机构、当事人的治疗康复地点、用人单位办公场所或其他公共场所进行。

第二十一条 工伤认定机构调查取证，应当由两名以上工作人员共同进行，调查取证时应当向被调查人员出示执法证件，讲明调查取证原因，告知被调查人员的权利义务。工伤认定机构调查取证，应当制作调查笔录，经被调查人签字确认。

第二十二条 工伤认定机构工作人员进行调查核实时，可以进行以下调查核实工作：

（一）根据工作需要，进入有关单位和事故现场；

（二）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员；

（三）记录、录音、摄影、录像和复制与工伤认定有关的资料。 第二十三条 工伤认定机构工作人员在工伤认定调查取证过程中，根据需要可以调取以下证据：

（一）与案件有关的书证、物证；

（二）当事人对事实经过的陈述；

（三）用人单位对事故的调查报告；

（四）证人的证言（进行笔录或录音）；

（五）现场勘验记录；

（六）权威机构对伤亡事故的结论性意见；

（七）与伤亡事故有关的音像图文资料；

（八）其他与伤亡事故有关的证明材料。

第二十四条 工伤认定机构工作人员进行调查取证时，应当履行下列义务：

（一）保守有关单位商业秘密及个人隐私；

（二）为提供情况的有关人员保密。

第二十五条 工伤认定机构工作人员进行调查核实时，有关单位和个人应当予以协助。用人单位、工会组织、医疗机构以及有关部门应当负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。

第二十六条 职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤或者否认与职工存在劳动关系的，由该用人单位承担举证责任。需要用人单位提交有关举证材料的，工伤认定机构制作《工伤认定限期举证告知书》并送达用人单位，举证期限应自用人单位收到告知书之日起计算。

用人单位应在收到《工伤认定限期举证告知书》之日起15日内提交相关证据。

用人单位拒不举证的，工伤认定机构可以根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据，依法作出工伤认定决定。

第二十七条 工伤认定机构在进行工伤认定时，申请人提供的符合国

家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的要求和格式的，工伤认定机构可以要求出具证据部门重新提供。 第二十八条 职工或者其近亲属提出工伤认定申请，工伤认定机构受理后，用人单位否认与职工存在劳动关系的，工伤认定机构应当对双方是否存在劳动关系进行调查核实。

经调查核实仍不能确认职工与用人单位存在劳动关系的，工伤认定机构可告知当事人向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，确认是否存在劳动关系。

第二十九条 工伤认定机构受理工伤认定申请后，经进一步调查核实，对不符合受理条件的，终止工伤认定，并向申请人出具《工伤认定终止通知书》。

第三十条 工伤认定机构受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的工伤认定机构进行调查核实。

第三十一条 对案情复杂，涉及面广、影响大、双方争议激烈，经以上调查仍不能查明事实情况的案件，可安排当事人举行公开听证。 第三十二条 听证由工伤认定机构工作人员主持，对听证各方参加人发言应制作笔录，并经本人签字确认。

听证参加人应当按要求参加听证，遵守听证纪律，如实陈述相关内容及意见。

第三十三条 确需进行病伤与事故伤害因果关系鉴定的，应委托市劳动能力鉴定委员会进行病伤与事故伤害因果关系鉴定。

第五章 作出决定

第三十四条 工伤认定案件经审查和调查取证后，由经办人提出工伤认定决定意见，并进行复审和审核，对重大事故和疑难案件要组织进行合议，依法作出工伤认定决定。

第三十五条 工伤认定机构应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。

工伤认定机构对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。

第三十六条 作出工伤认定决定应当出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。

《认定工伤决定书》应当载明下列事项：

（一）用人单位全称；

（二）职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；

（三）受伤害部位、事故时间和诊断时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论；

（四）认定工伤或者视同工伤的依据；

（五）不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限；

（六）作出认定工伤或者视同工伤决定的时间。

《不予认定工伤决定书》应当载明下列事项：

（一）用人单位全称；

（二）职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；

（三）不予认定工伤或者不视同工伤的依据；

（四）不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限；

（五）作出不予认定工伤或者不视同工伤决定的时间。

《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》应当加盖社会保险行政部门工伤认定专用章。

工伤认定决定作出后，当事人对工伤认定结论有异议的，工伤认定机构应当做好政策宣传及解释工作。

第三十七条 工伤认定机构已经作出工伤认定决定并出具《认定工伤决定书》，但工伤职工存在下列情形之一的，可以追加工伤部位的认定：

（一）初诊医疗机构漏诊的；

（二）初诊住院治疗期间，医疗机构作出与工伤相关的新诊断的；

（三）工伤认定申请时遗漏伤害部位，而病历中确有该部位伤害记载的。

追加工伤部位认定，应当由申请人向工伤认定机构提出申请，填写《追加工伤部位认定申请表》，并提供工伤认定书原件及复印件、工伤职工身份证复印件、医疗机构诊断证明材料。

第三十八条 有下列情形之一的，申请工伤认定的职工或者其近亲属、用人单位可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：

(一)对工伤认定申请不予受理决定不服的；

(二)对工伤认定决定不服的；

(三)对工伤认定终止决定不服的。

第六章 送达

第三十九条 工伤认定机构应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将工伤认定文书送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

送达工伤认定文书必须有送达回证，由受送达人在《工伤认定文书送达回证》上注明收到日期，签名或者盖章。受送达人在《工伤认定文书送达回证》上的签收日期为送达日期。

第四十条 工伤认定机构工作人员应当及时告知受伤害职工或者其近亲属和用人单位到其申报工伤的行政审批服务办理大厅领取工伤认定文书。受送达人领取工伤认定文书时，应当出示《工伤认定申请受理决定书》，并在《工伤认定文书送达回证》上签名或者盖章并填写签收日期。

委托代理人代为领取的，需出具受送达人签字认可的《授权委托书》，由代收人注明代收理由。

第四十一条 送达人确有困难，无法到行政审批服务办理大厅领取工伤认定文书的，工伤认定机构可上门送达、留置送达或者邮寄送达。 上门送达，受送达人是公民的，本人不在交他的同住成年家属签收；受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织负责收件的人签收。受送达人的同住成年家属、法人或者其他组织的负责收件的人在《工伤认定文书送达回证》上签收的日期为送达日期。

受送达人或者其同住成年家属、法人或者其他组织的负责人或负责收

件的人拒绝接收工伤认定文书的，送达人应当邀请居（村）委会、劳动保障服务中心等基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在《工伤认定文书送达回证》上注明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者盖章，把工伤认定文书留在受送达人住所或生产经营场所，即视为送达。

邮寄送达的，一般采用快递邮寄，以回执上注明的收件日期为送达日期，送达确认后须留存受送达人签收快递回执复印件。

第四十二条 用本规程第四十条、四十一条规定的方式无法送达的，可以公告送达。通过公告方式送达的，应当在行政审批服务办理大厅公告栏或者《青岛日报》等国内综合性报纸进行公告，公告后须留存公告送达的载体文本原件。自发出公告之日起，经过60日，即视为送达。公告送达，应当在案卷中记明原因和经过。

第七章 归档

第四十三条 工伤认定结束后，工伤认定机构应当将工伤认定有关资料，按照时间顺序，采取一案一卷（卷里的材料明细应当注明）的方式装订存档，保存期不少于50年。

第四十四条 工伤认定案卷内容包括：

（一）卷宗目录；

（二）工伤认定申请表；

（三）工伤认定申请受理决定书或不予受理决定书；

（四）工伤认定补正材料告知书；

（五）工伤认定限期举证告知书；

（六）认定工伤决定书或不予认定工伤决定书；

（七）工伤认定文书送达回证；

（八）调查笔录；

（九）各项证据材料；

（十）其他需要存档备查的材料。

第八章 法律责任

第四十五条 工伤认定机构工作人员有下列情形之一的，依法给予处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）无正当理由不受理工伤认定申请，或者弄虚作假将不符合工伤条件的人员认定为工伤职工的；

（二）未妥善保管申请工伤认定的证据材料，致使有关证据灭失的；

（三）收受当事人财物的。

第四十六条 用人单位拒不协助工伤认定机构对事故伤害进行调查核实的，由社会保险行政部门依法责令改正，处2000元以上2万元以下的罚款。

第四十七条 用人单位、工伤职工或其近亲属以及其它部门或人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段影响工伤认定客观公正进行的，由工伤认定部门责令改正，情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 附 则

第四十八条 工伤认定过程中发现用人单位存在工伤事故频发或安全教育缺乏、管理不到位的现象，工伤认定机构应当及时出具《工伤事故预防建议书》，书面提醒用人单位注重工伤预防，减少工伤事故。

第四十九条 各区市工伤认定机构对工伤认定受理管辖无法界定的，应当及时报市工伤认定机构决定。

第五十条 工伤认定文书样式由市工伤认定机构统一制定。 第五十一条 本规程由青岛市社会保险行政部门负责解释。

第五十二条 本规程自20xx年8月1日起施行，有效期至20xx年12月31日。原青岛市劳动和社会保障局20xx年12月8日发布的《青岛市工伤认定工作规程》同时废止。