巴南区城乡居民合作医疗保险
外伤病人受伤原因确认书
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址： 镇（街） 村（居） 社（门牌）
联系电话：
居民医保号码：
受伤详细经过： 于 年 月 日 时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，
将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金
处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取
基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000
元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法
处理。）
医生签名： 时间：
承诺人： （加盖手印）
时间：
第二篇：外伤医保病人知情承诺书
外伤医保病人知情承诺书
对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。
今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。 附件1：本人相关材料
附件2：外伤证明材料
承诺人： （签字） 日期： 年 月 日 备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。
2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。
3、此表医院、医保中心各一份。