三维适形放疗在宫颈残端癌治疗中的应用
作者：胡芝，王弋，柯晓慧，蒋联萍，李胡斌 作者单位：温州医学院附属定理学院 妇瘤科，浙江 温州 32500
【摘要】 目的 ：探讨三维适形放射治疗子宫颈残端癌的临床疗效，并与后装腔内照射治疗进行比较。方法：将26例子宫颈残端癌患者，随机分为观察组和对照组：观察组13例为三维适形放射治疗，对照组13例为后装腔内照射治疗。结果：观察组近期总有效率为92.3%（12/13），对照组为84.6%（11/13），两组比较差异无显著性（P >0.05）。放射性直肠近期反应发生率观察组、对照组分别为23.1%（3/13）和69.2%（9/13）；放射性膀胱近期反应发生率观察组、对照组分别为15.4%（2/13）和46.2%（6/13），两组比较差异有显著性（P＜0.05）。放射性直肠远期并发症发生率观察组、对照组分别为15.4%（2/13）和46.2%（6/13）；放射性膀胱远期并发症发生率观察组、对照组分别为7.69%（1/13）和38.5%（5/13）；两组比较差异有显著性（P＜0.05）。结论：三维适形放射治疗子宫颈残端癌与后装腔内照射的疗效相似，但减少了近期放射反应和远期并发症。
【关键词】 维适形放射治疗 子宫颈残端癌 后装腔内照射治疗
子宫次全切除术后，残留的子宫颈以后又发生癌称子宫颈残端癌，可分为真性残端癌和隐性残端癌。由于次全子宫切除术后残留的宫颈管较短，腔内放疗受很大限制，宫旁及盆腔组织的照射剂量较一般腔内放疗量减低，需通过外照射做部分补充，消化道和泌尿系的急慢性并发症发生率较高，严重影响了疗效和患者的生活质量。为提高子宫颈残端癌的疗效，降低并发症，我院自20##年起采用三维适形放射治疗子宫颈残端癌13例，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
20##年1月至20##年10月在我科住院的子宫颈残端癌患者26例，均经临床检查，病理证实，确定为无条件手术，需采用放射治疗。年龄41～72岁，平均年龄58.9岁。病理类型：腺癌3例，腺鳞癌1例，鳞癌22例。大体类型：外生型12例，内生型6例，溃疡型6例，颈管型2例。肿块直径＜4 cm 17例，≥4 cm 9例。真性残端癌21例，隐性残端癌5例。宫颈管长度＜3 cm 15例，≥3 cm 11例。随机分为观察组和对照组。两组年龄、病理类型、大体类型、肿块大小、宫颈管长度差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 治疗方法
两组均先行盆腔外照射，照射野在模拟定位机下定位，上界为L4～L5水平，下界为耻骨联合上缘下3～4 cm，外界为真骨盆最宽径外2 cm。用6MV-X线直线加速器前后野垂直轮流照射，2 Gy/次，5次/周，盆腔中心总剂量36～44 Gy。观察组再用三维适形放射治疗，患者仰卧于立体定向定位摆位框架内的真空垫上，抽气塑形后行CT模拟定位，扫描层厚5 mm，获取定位图像，在三维治疗计划系统内由主管医生和放射物理师勾画肿瘤区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV），以及膀胱、直肠等重要器官，建立靶区和邻近重要器官的三维图像，采用多叶光栅适形技术，设计4个非共面等中心照射野，使90%以上的等剂量曲线覆盖PTV，用6MV-X线照射，2 Gy/次，5次/周，DT 30～40 Gy。对照组再用高剂量率Ir192后装腔内照射，6 Gy/次，1次/周，共5～6次，DT 30～36 Gy，其中宫颈管放射源给“A”点剂量不超过18 Gy，其余剂量由阴道放射源补足。
1.3 疗效评价标准及毒副反应观察
近期疗效参照国际抗癌联盟（UICC）疗效判断标准[1]。完全缓解（CR）：原发及所有转移灶均完全消失，并至少维持4周以上；部分缓解(PR):肿瘤病灶的最大径及最小径的乘积缩小＞50%，并维持4周以上；好转 (MR):肿瘤病灶的最大径及最小径的乘积缩小＞25%，但＜50%，且无新病灶出现；稳定（SD）：肿瘤病灶的最大径及最小径的乘积缩小＜25%，或增大＜25%，无新病灶出现；病变进展（PD）:肿瘤病灶的最大径及最小径的乘积增大＞25%，或新病灶出现。总有效率（RR）=CR+PR。治疗后3个月内出现的反应为近期反应，3个月以后出现的反应为远期反应。
1.4 统计学处理方法
采用Fisher确切概率法检验结果。
2 结果
2.1 治疗效果
两组患者近期的总有效率比较，差异无显著性（P＞0.05），见表1。
2.2 放射并发症
放疗近期并发症中出现最早、最多见的是直肠反应，症状表现多以腹痛、腹泻、黏液便或黏液血便、里急后重为主；放射性膀胱炎近期反应多以尿频、尿急、尿痛为主。两组近、期并发症比较情况见表2。
3 讨论
放射治疗的基本目标是努力提高放射治疗的治疗增益比，即最大限度地将放射线的剂量集中到病变（靶区）内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。肿瘤致死剂量与正常组织耐受剂量之间的差别一般不是太大，而且正常组织特别是所谓“并行”组织的耐受剂量的大小取决于照射组织的范围，范围越大，组织耐受射线的能力越小[2]。子宫颈残端癌由于子宫体已被切除，膀胱及直肠直接黏连于宫颈残端上，其周围组织形成瘢痕和黏连，使腔内照射剂量受到影响，对膀胱及直肠的放射损伤的几率增加，而宫旁及盆腔组织的照射剂量较一般腔内放疗量减低，需通过外照射做部分补充更加重了膀胱及直肠的放射损伤，严重影响了疗效和患者的生活质量。三维适形放射治疗是一种提高治疗增益比的较为有效的物理措施[2]。它对治疗室管膜瘤、胰腺癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、前列腺癌的优势已屡见报道[3-9]。其优势在于：①定位精确：三维适形放射治疗采用5 mmCT模拟定位，它可清楚地显示原发病变和邻近组织器官的关系。②设计和治疗精确：三维适形放射治疗采用非共面立体照射方式，保证了肿瘤组织获得比常规治疗高得多的剂量即靶区剂量更高，剂量分布与肿瘤在三维空间上形状一致即靶点精度更高，靶区内剂量比较均匀，肿瘤周围组织得到有效的保护，剂量分布更合理。在本研究中三维适形放射治疗克服了子宫颈残端癌患者剩余宫颈管短、腔内操作困难、治疗放射源位置不易固定、操作不易规范、腔内放射源定位不精确，从而导致放射剂量不准确、分布不均匀的弊端；解决了宫旁及盆腔组织的照射剂量较一般腔内放疗量减低，需通过外照射做部分补充而加重膀胱及直肠的放射损伤的矛盾，为子宫颈残端癌的治疗提供了更有效的治疗手段。本研究表明三维适形放射治疗子宫颈残端癌与后装腔内照射治疗近期疗效相似，但减少了近期放射反应和远期并发症，提高了患者的生活质量，值得临床推广应用。
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第二篇：妇产科医学论文 范文汇总
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妊娠期腹腔镜手术的安全性研究
作者：鲁 颖1(综述)，武艳琳2、张 颖2(审校) 作者单位：(1.湖北省老河口市妇幼保健院，湖北老河口 441800;2.广东医学院附属医院妇产科，广东湛江 524001)
【摘要】 目前妇科腹腔镜手术发展迅速，但妊娠期能否行腹腔镜手术仍有争议。本文从CO2气腹、CO光电、麻醉及药物的使用、手术损伤4个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性进行了综述分析。
【关键词】 妊娠;腹腔镜手术;安全性;综述文献
随着妇科腹腔镜手术的发展，手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之[1]。由于腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式[2]。在妇科肿瘤的诊治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。20世纪90年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证实[34]，妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。如今，在传统腹腔
镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器人手术等新的手术方式[5]，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术，而且其各具特点，均有一定的应用前景[67]。本文就CO2气腹、CO光电、麻醉及药物的使用、手术损伤4个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性作一综述。
1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点
1.1 提高孕妇的安全性
从对孕妇的安全性来说，妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂扭转[8]、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。妊娠期合并卵巢肿瘤并不少见，但恶性包块不多见，据报道，妊娠期恶性附件包块发生率约为1%～8%;但妊娠期附件扭转发生率明显升高，约为11%～50%[9]。由于扭转后缺血可导致卵巢坏死，因此早期诊断和治疗十分重要[10]。腹腔镜技术成为这类患者非常重要的治疗手段[11]。急性阑尾炎是妊娠期最常见的急症，发生率约为1/2 000～1/1 000，有学者总结了712例妊娠期急性阑尾炎手术，部分患者由于手术延误病情加重，往往会对孕妇及胎儿造成严重后果。孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎，一旦确诊主张早期手术。妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。文献报道无并发症的急性阑尾炎导致的流产率是1.5%，而合并阑尾穿孔时流产率上升至35%;合并胆囊炎的流产率是5%，而当
胆石症并发急性胰腺炎时流产率高达60%，因此合理的手术治疗不但不会增加流产率和早产率，而且还是降低母儿病率和死亡率的关键。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用，它以探查代替开腹探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。从术后镇痛药对胎儿的影响来说，人们通常会担忧术后镇痛药对胎儿产生不良的影响。
1.2 提高胎儿的安全性
从对胎儿的刺激性来说，腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气 ，没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗，降低阴性开腹率，自然流产、未足月产、早产发生率也低[12]，并可降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。有作者比较了88例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎儿结局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良影响。此外，围手术期应用抑制子宫收缩药物减少，也减轻了药物对胎儿的影响。
1.3 加快孕妇肠胃等功能的恢复
从孕妇肠胃功能的恢复来说，腹腔镜手术肠道激惹少，胃肠道功能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性;腹壁的美容效果、较短的住院日等同样可使孕妇获益。
2 妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响
2.1 二氧化碳(CO2)气腹对母儿的影响
研究表明，CO2气腹对母儿的影响作用主要来自于气腹所使用的CO2气体和气腹时腹腔内压的上升。人们对妊娠期患者进行腹腔镜手术一直存在顾虑，最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒。为减少CO2对胎儿的影响，应保持孕妇呼吸道通畅，选择恰当的腹腔压力，尽量缩短手术时间。Rizzo等[13]对11例妊娠16～28周患者行腹腔镜手术，CO2气腹压力为10 mmHg，手术时间为25～90 min，术后对胎儿及出生子女随访1～8 a，结果未出现胎儿异常，也未出现生长发育异常。气腹对人类胎儿远期影响的随访资料不多，最近的研究却发现气腹对子代的行为发育产生不良影响。气腹时CO2对妊娠妇女是安全的，但对胎儿的影响，尤其是胎儿动脉血气状态、胎儿血液动力学反应等的报道却很少。患者的气腹压力应维持在7～12 mmHg，不能超过15mmHg，腹腔内压力增至
16mmHg时则可产生显著影响。Uemura[14]等的研究结果显示，当维持CO2气腹压力为15 mmHg 60min时，胎儿出现了低氧血症、酸中毒和高碳酸血症。因此气腹压力、手术持续时间对胎儿预后产生重要的影响。Yuen等[15]报道的行卵巢囊肿手术采用的气腹压力为12 mmHg同样能达良好效果。但有学者进行了7例无气腹腹腔镜手术，结果手术难度大，视野小，光线偏暗。因此应严格掌握技术标准，尽可能消除妊娠相关腹腔镜并发症[16]。术中对母亲进行呼气末CO2分压监测，可预防母婴酸中毒的发生，有研究证实当母亲呼气末CO2分压为30～40 mmHg时是安全的。总之，当腹腔压力维持在合适水平时(10～12 mmHg)，妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生明显的伤害[17]，与开腹手术相比无明显差异[18]。
2.2 手术时光电产生的CO对母儿的影响
CO对胎儿是有一定威胁的，曾有动物实验表明CO能经腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧，但测定发现随着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并没有增加。有学者发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为(0.58±0.20)%，较术前的(0.70±0.15)%低。因此，腹腔镜手术时电产生的CO对母儿尚不足以造成影响[19]。
2.3 麻醉及药物对母婴的影响
根据国内外文献报道及实际操作，腹腔镜手术均是在全身麻醉的状态下进行的。在妊娠这个特殊时期，应十分注意孕妇疾病的进程对胎儿造成的可能影响。保护孕妇是首要的，但麻醉管理的其他目标包括维持子宫血流及胎儿的氧合，应避免致畸药物和预防早产。在妊娠期，特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时，首先关注的是麻醉药的致畸问题[18]，应避免使用有争议的麻醉药。Setoyama等[20]对孕羊进行实验，发现异丙酚可导致母羊心率加快、低氧血症及代谢性酸中毒，但对胎仔无影响;其它吸入性麻醉药物，如异氟烷等目前也未发现有致畸性问题。作者认为妊娠期行全麻可提供满意的手术条件，插管应迅速、快捷，以减少胎儿缺氧的发生。其次，可选用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止CO2潴留、酸中毒。否则，应选择CO2以外的气腹或无气腹法进行手术。
2.4 腹腔镜手术对母婴的损伤
由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时，有可能损伤妊娠子宫及肠管;而且，增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难，手术操作空间小，容易造成直接器械损伤。Friedman报道1例妊娠21周腹腔镜下行阑尾切除，术中气腹针刺伤子宫，导致胎儿丢失的报道。但有时候尚不
能确定术后的自然流产是疾病本身所致还是手术所致。Yuen等[15]报道妊娠期腹腔镜手术后发生自然流产1例，估计与手术本身无关。如何避免妊娠手术穿刺损伤是妊娠期进行腹腔镜手术需要攻克的难题。此风险来通常来自手术的熟练程度、穿刺孔的选择以及子宫的增大。为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成，在插入气腹针和套管穿刺针的同时，应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵拉，使子宫和腹壁之间距离增加;另外，第一个套管穿刺针的入路应置于脐孔或左上象限，至少需离子宫底3横指，最好在B超指导下进行。
综上所述，妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证，它带给妊娠妇女的好处几乎和非妊娠妇女相同，一般来说腹腔镜术后母婴预后良好[2122]。腹腔镜手术以其对人体的微创伤性深受临床医师和患者的青睐，随临床实践增加和以上的分析,我们有理由相信妊娠期腹腔镜手术的手术风险是可以避免的，在一定程度上对母亲和胎儿均是安全的。因此，如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎等疾病时还是可以行腹腔镜手术的。但是，对妇科腹腔镜手术的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前资料的基础上仍需进一步观察探讨其并发症发生率及如何进一步降低其发生率。
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p16INK4a与妇科恶性肿瘤关系的研究进展
来源：创新医学网 推荐
作者：曾宪瑞(综述)，李英勇(审校) 作者单位：(广东医学院附属医院妇产科，广东湛江 524001)
【摘要】 p16INK4a基因是一种抑癌基因，在CyclinD
CDK4/6pRbE2F通路中发挥重要负反馈调节作用，大部分恶性肿瘤中均发现该基因表达缺失。p16INK4a低表达是卵巢癌不利的预后指数，可作为卵巢癌独立的预后因子;p16INK4a在宫颈癌中呈过表达，有助于宫颈癌的筛查;p16INK4a在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用，与子宫内膜癌转移灶发生率的增加密切相关;而在外阴癌HPV感染型中，常有p16INK4a过表达,是可靠的HPV阳性外阴癌的标记物。
【关键词】 pl6INK4a;卵巢癌;宫颈癌;子宫内膜癌; 外阴癌
癌基因和抑癌基因对细胞周期正、负反馈调节失控是细胞突变和恶性肿瘤发生的重要机制之一[1]。p16INK4a基因是人们发现的一种直接作用于细胞周期，抑制细胞分裂的抑癌基因，在CyclinD1CDK4/6pRbE2F通路中发挥重要负反馈调节作用[2]。由于该基因产物对细胞周期蛋白依赖性激酶CDK4的活性具有抑制作用，因而也称为INK4 (inhibitor of CDK4)基因[3]。在大部分恶性肿瘤中均发现该基因表达缺失，但是在妇科肿瘤中p16INK4a基因的失活和表达却不尽相同,与妇科肿瘤的发生、发展及预后密切相关。因此，对p16INK4a表达的检测在妇科肿瘤的诊断和治疗中有着重要的临床意义。
1 p16INK4a基因的结构、产物及功能
pl6INK4a基因位于染色体9p21，全长约8.5kb，由3个外显子和2个内含子组成，该基因位点又是少见的重迭编码基因位点，包含两个重迭基因INK4a和ARF,因阅读框不同分别编码蛋白Pl6INK4a和P14ARF，并分别对CyclinD1CDK4/6pRbE2F和MDM2P53通路起调节作用[34]。
在细胞周期调控中，最重要的调节位于G1S期间，若此调控点失常，细胞异常增殖失控，可致肿瘤形成。pl6INK4a可与CDK4/6、CyclinD1CDK复合物结合，从而抑制Rb蛋白的磷酸化和转录调节因子E2F释放，诱导细胞G1S期停滞;p16INK4a基因的变异或其蛋白的失活会导致CyclinD1CDK4/6pRbE2F调节功能的失控，从而使细胞过度增殖，导致肿瘤发生[5-6]。近年来研究表明p16INK4a基因的失活广泛存在于多种肿瘤组织及其肿瘤细胞系中,其失活的机制主要有基因的缺失、突变和甲基化[7]。
2 p16INK4a与妇科肿瘤
2.1 卵巢癌
卵巢癌的死亡率高居妇科恶性肿瘤首位[8]。尽管多数患者经过肿瘤细胞减灭手术及铂类、紫杉醇等联合化疗预后有所改善，但
2a复发率仍超过70%。研究发现，p16INK4a低表达是卵巢癌不利的预后指数，在卵巢癌预后中有重要地位，与卵巢癌患者产生化疗耐药相关。Kommoss等[8]采用免疫组化试验对FIGO中300例ⅡbIV期卵巢癌患者进行p16INK4a蛋白表达的检测发现，94%(283/300)患者p16INK4a呈阳性表达,6%(17/300)呈阴性表达,在低表达、中等表达和高表达的病例中,呈中等表达者存活率较高。Surowiak等[9]的研究也证实p16INK4a的蛋白低表达是卵巢癌不利的预后指数, 同时证实p16INK4a低表达与卵巢癌患者产生化疗耐药相关。在43例卵巢癌病例和6例正常卵巢组织中，取PL(primary laparotomy)和SCR(secondary cytoreduction)期共73例石蜡包埋样本，检测p16INK4a、Ki67和caspase3的表达，发现p16INK4a在正常卵巢上皮组织中定位于细胞核，而在卵巢癌组织中定位于胞质和胞核，统计分析证明p16INK4a低表达主要是在年轻病例和死亡病例中。KaplanMeier's生存曲线分析p16INK4a低表达表明患者总生存率缩短,证实p16INK4a低表达是卵巢癌不利的预后指数。
2.2 宫颈癌
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在全球女性恶性肿瘤中其发病率仅次于乳腺癌[10]，p16INK4a在宫颈癌的发生发展中起着重要作用。人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宫颈癌的主要病因，几乎100%高危型人乳头瘤病毒(high riskHPV，HR
HPV)阳性的宫颈癌和癌前病变中pl6INK4a呈阳性表达[1112]。p16 INK4a较HRHPV更具有敏感性和特异性，可以评估各种HPV亚型的致癌性。
Eleuterio等[13]应用免疫组化方法检测l3例重度鳞状上皮内病变、26例轻度鳞状上皮内病变和57例宫颈正常组织中Pl6INK4a蛋白表达，表达率分别为92.3%、l5.4%和0%;重度鳞状上皮内病变中，pl6INK4a表达的诊断敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别是92.3%、100.0%、100.0%和98.3%。pl6INK4a与重度鳞状上皮内病变的相关系数为0.95，HRHPV与高危上皮内瘤变的相关系数为0.47,HRHPV感染阳性的标本P16INK4a蛋白表达均为阳性，证实P16INK4a蛋白表达的检测用于宫颈上皮内瘤变辅助诊断比HRHPV更具有敏感性。
Ishikawa等[14]通过检测p16INK4a和HPV表达率来评估各种HPV亚型的致癌性，在CIN I、Ⅱ、Ⅲ和宫颈鳞癌中HRHPV感染率分别为69.8%(37/53)、97.5%(39/40)、91.7%(44/48)和100.0%(16/16);HRHPV阳性的CIN I、Ⅱ、Ⅲ和SCC(squamous carcinoma of cervix)中p16INK4a阳性表达率分别是32.4%(12/37)、82.1%(32/39)、93.2%(41/44)和100.0%(16/16)。在CIN I、Ⅱ中p16INK4a表达是明显有区别的，HPV导致的细胞周期失调多发生在CINⅡ中，在CIN I中p16INK4a过表达发生在HPV16、HPV52多于HPV51、
HPV35。用p16INK4a表达做为HPV致癌性的分子标记，证实各种亚型高危HPV导致pRb功能障碍的水平是不同的，在CINⅡ中发生率最高。
目前，尚没有单一可靠的宫颈癌筛查方法。Pl6INK4a蛋白表达在宫颈癌筛查中虽不能替代高危HPV检测，但可以作为协助高危宫颈上皮内瘤变的组织学诊断指标,宫颈癌进展中高危HPV病毒的整合是必需的，HPV病毒整合和游离状态下pl6INK4a表达并不是都呈阳性。Samama等[15]做了这方面的研究，对241例宫颈液基细胞学涂片，行巴氏染色分级，同时分别用原位杂交技术和免疫组化技术检测HRHPV和pl6INK4a，观察到所有重度鳞状上皮内病变整合的HRHPV均呈阳性，pl6INK4a过表达。但是在部分阴性HPV和ASCUS中pl6INK4a表达呈阳性，而有些pl6INK4a表达阴性的ASCUS和轻度鳞状上皮内病变中则包含游离型HRHPV。提示如果用pl6INK4a检测替代HRHPV检测，有些HRHPV阳性但是pl6INK4a表达却呈阴性，这部分病例有可能癌变，但是却不能得到筛查。所以联合pl6INK4a和HRHPV检测比较适合于宫颈涂片的筛查。Redman等[16]的研究也认为pl6INK4a表达可以协助高危宫颈上皮内瘤变的组织学诊断,增进癌前筛查,减少不必要的手术操作。
2.3 子宫内膜癌
子宫内膜癌是常见的、发病率逐渐上升的女性生殖系统恶性肿瘤，与宫颈癌和卵巢癌并列为妇科三大肿瘤。其发生是一个复杂的多阶段生物学过程，受细胞内多个肿瘤相关基因的调控。pl6INK4a基因在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用。Adamovic等[17]以动物模型进行子宫内膜癌的遗传分析，证实CDKN2A(Cyclin dependent kinase inhibitor 2A)基因位点异常是导致子宫内膜癌的主要遗传事件。CDKN2A基因位点编码P14ARF和P16INK4a两种蛋白,故P16INK4a蛋白可能在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用。
在子宫内膜癌中pl6INK4a基因的改变尤其是缺失和子宫内膜癌转移灶发生率的增加密切相关。Ignatov等[18]对46例子宫内膜癌患者用免疫组化方法检测Pl6INK4a蛋白表达，MSPPCR方法检测pl6INK4a启动子区甲基化状态，PCR分析pl6INK4a基因缺失状况。pl6INK4a异常表达为无或极轻微(染色分级<15%)的占39.2%(18/46)，这和pl6INK4a基因失活高度相关(P<0.01)。pl6INK4a基因失活因素检测，缺失率为56.5% (26/46),启动子甲基化率为17.4%(8/46)。pl6INK4a总基因失活率，早期(ⅠⅡ)为60.0% (21/35)，晚期为(ⅢⅣ)100.0%，晚期明显上升，差异具有统计学意义(P=0.02)。原发性子宫内膜癌中伴有转移灶的病例有93.3% (14/15)pl6INK4a失活，没有转移灶的病例pl6INK4a失活率为58.1%(18/31)，子宫内膜癌转移灶发生率和pl6INK4a基因失活有显著正相关性(P=0.018)，pl6INK4a表达缺失可能和子宫内膜癌侵袭性有
关。肿瘤微转移是影响患者预后的独立指标之一，判断子宫内膜癌转移灶的发生率对病例的分级、降低复发率、改善患者预后、提高患者生存率等方面有潜在的临床应用价值。
2.4 外阴癌
外阴鳞状上皮癌(vulvar squamous cell carcinomas，VSCCs)简称外阴癌，是起源于皮肤或粘膜棘细胞的恶性肿瘤,占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%。外阴癌发生有两条途径，即HPV依赖型和非HPV依赖型。Avoort等[19]对73例外阴瘤变标本中HPV与p14ARF和p16INK4a的关系进行检测，发现p14ARF和p16INK4a同时表达与高危HPV感染有高度相关性。HPV、p14ARF和p16INK4a随着外阴上皮内瘤变(vulvar intraepithelial neoplasia，VIN)病变程度地增加其阳性表达率也逐渐增加。在分化型VIN Ⅲ中仅发现1例高危HPV阳性,p14ARF表达率为0%，p16INK4a阳性表达仅发现两例。在20例外阴非瘤变病例中高危HPV与p14ARF和p16INK4a表达无相关性，进一步证实外阴鳞状细胞癌是通过两条不同途径发展而来的多因子疾病，其一是HPV依赖型途径，类似于CIN和宫颈癌，另一是HPV非依赖型途径。
近年来研究表明，女性外阴癌中HPV感染型常有p16INK4a过表达，检测P16INK4a蛋白表达可以改进其组织学分类。Santos等
[20]对92例VSCCs P16INK4a和P53蛋白的表达及HPV进行检测，16例HPV阳性(17.4%)的VSCCs中, P16INK4a和P53的阳性率分别为100.0%和6.2%，而其它HPV阴性的肿瘤中，P16INK4a和P53的阳性率分别为2.3%和64.5%。就评价HPV阳性而言，p16INK4a的灵敏性和特异性分别为100%和98.7%;按组织学标准判断，灵敏性和特异性分别为93.8%和35.5%;用P53染色标准判断，灵敏性和特异性分别为62.5%和93.4%。由此可见，用p16INK4a染色检测HPV感染的效率远远高于组织学标准和P53染色。HPV阳性的VIN Ⅲ期中53.8%为基底细胞样型和疣状型,包括3例角化型，所有这些肿瘤中p16INK4a均为阳性反应，而P53为阴性;HPV阴性的VIN Ⅲ期中45.6%为分化型，其中P53阳性率为90.8%，p16INK4a均呈阴性表达。由此可见p16INK4a是可靠的HPV阳性标记物; p16INK4a免疫组化染色可以改进HPV阳性的VSCCs组织学分类。
3 展望
综上所述，妇科肿瘤中p16INK4a基因的失活和表达不尽相同，在卵巢癌和子宫内膜癌中p16INK4a基因表达缺失，而在合并HPV感染的宫颈癌和外阴癌中p16INK4a过度表达。p16INK4a低表达是卵巢癌独立的预后因素，在子宫内膜癌中p16INK4a阳性率与转移灶的发生率有显著的相关性。总之，p16INK4a与妇科肿瘤的关系非常密切，影响疾病的发生、发展及预后。p16INK4a蛋白的检测有
可能成为疾病早期诊断、预测化疗敏感性和判断预后的有效参考指标。但是p16INK4a在合并HPV感染的妇科肿瘤中过表达机制、过表达蛋白的功能及p16INK4a与HRHPV之间的关系都还存在许多争议，尚需更多的实验数据证实。
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妇科腹腔镜手术与传统开腹手术的比较研究
来源：创新医学网推荐
作者：孔双1 马生秀2 孔双(1971～)，女，汉族，河南籍，主治医师，硕士 作者单位：(1.河南省安阳市第二人民医院妇产科;2. 青海大学附属医院妇科)
【摘要】 目的 对妇科腹腔镜手术与传统开腹手术进行临床比较，探讨腹腔镜手术的适应症及其优越性。方法 选取妇科腹腔镜手术患者110例(腹腔镜组)和传统开腹手术患者120例(开腹组)，分
别对两组患者术中及术后的一些定量及定性指标进行比较分析。结果 腹腔镜组与传统开腹组患者的手术时间及术中出血量分别为(47.82±11.60)min 、(35.75±8.42)min;(38.64±21.95)ml 、(88.16±51.32)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组患者110例中，出现严重胃肠反应11例，占10%;出现严重疼痛7例，占5.8%;传统开腹组患者120例中，出现严重胃肠反应24例，占20%，出现严重疼痛60例，占50%，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组与传统开腹组患者术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间及术后住院时间分别为(9.54±
1.87)h 、(13.01±2.19)h;(4.88±165)h 、(6.87±2.06)h;(5.36±0.80)d 、(6.22±1.11)d，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜手术较传统开腹手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部美观等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜手术 传统开腹手术 比较研究
LAPAROSCOPIC OPERATION AND TRADITIONAL
LAPAROTOMY OPERATION
Kong Shuang1，Ma Shengxiu2
(1. An Yang Second People's Hospital, Henan Province;
2. The Affiliated Hospital of Qinghai University)
Abstract Objective To compare the gynecological laparoscopic operation and traditional laparotomy one and investigate the advantages and indexes of the gynecological laparoscopic operation. Methods In this study, we randomly divided two groups: laparoscopic group (n=110) and laparotomic group (n=120). The intraoperative and postoperative indexes were observed respectively. These indexes of the two groups analyzed by SPSS 11.5 software.Results The results showed that operative time of the two groups were 47.82±11.60 min and 35.75±8.42min respectively; and the bleeding volume was 38.64±21.95 ml and 88.16±51.32 ml respectively; both of them showed statistical differences (P<0.05). There were 11 cases of serious gastrointestinal reactions and 7 cases severe abdominal pain stamp of holes in laparoscopic group (110 cases) ,occupied 10% and 5.8% respectively; of 120 patients in laparotomy group, 24 cases showed serious gastrointestinal reactions (20%) and 60 cases severe abdominal incision (50%). The difference was significant (P <0.05). All of the patients among laparoscopic group and the conventional laparotomy group were out of bed activity, 9.54 ± 1.87h and 13.01 ± 2.19h respectively; Gastrointestinal function recovery time was 4.88 ± 165 h and 6.87 ± 2.06h respectively, ; postoperation
hospitalization time was 5.36 ± 0.80d and 6.22 ± 1.11 respectively, the difference was significant (P <0.05). Conclusion Laparoscopy operation has less injury and pain, rapid recovery and maintains original shape of abdomen than traditional surgery and is worth of clinical application.
Key words Laparoscopic operation Laparotomy Comparative study
腹腔镜手术是在传统开腹手术基础上发展起来的一门较新技术，与开腹手术、阴道手术一道成为妇科手术的三大基本手术方式。随着腹腔镜的出现，一些妇科疾病如卵巢黄体破裂、异位妊娠、盆腔子宫内膜异位症等在不开腹的情况下，得到早期诊断和治疗。本研究就妇科腹腔镜手术和传统开腹手术进行比较，现将有关内容报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集青海大学附属医院20xx年1月至12月妇科住院病人共230例，根据患者病变及手术方式的不同将其分为腹腔镜手术患者110例(腹腔镜组)，传统开腹手术患者120例(开腹组)。两组患者所患
疾病均为妇科单病种，无内外科合并症及其他妇科相关合并症。
1.2 方法
腹腔镜组：(1)患者取膀胱截石位，留置尿管，放置举宫器(CT)，在全麻下进行手术。(2)人工气腹：以(1～2)L/min的速度充入CO2气体，腹压达15 mmHg时，停止充气。(3)上提腹壁，将第一戳卡与腹壁皮肤垂直穿刺进入腹腔，连接好CO2气腹机，置入腹腔镜，打开冷光源，患者取头低臀高体位，暴露盆腔内脏器。(4)选择左、右下腹部相当于麦氏点位置，在腹腔镜透光监视下，避开腹壁血管，进行第二、第三戳卡穿刺。(5)全面探查盆腔情况，明确病变部位和性质，确定具体手术方法[1]。开腹组：采用常规开腹手术方式。
1.3 观察指标
术中观察指标：手术完成例数、手术时间和术中出血量;术后观察指标：胃肠反应例数、术后镇痛药物应用例数、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、术后住院时间及术后病率。
1.4 统计学处理方法
采用统计学SPSS11.5软件包进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，显著性检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者一般资料
2.1.1 两组患者在疾病构成情况见表1。表1腹腔镜组与开腹组的病例构成(%)对两组患者疾病构成进行均衡性检验，差异无统计学意义(χ2=5.261，P=0.628)。
2.1.2 两组患者年龄、腹部手术史、术后并发症、手术完成例数及术前白细胞、血红蛋白、血小板情况见表2～3。表2两组患者术前一般情况
两组患者在年龄、术前白细胞、血红蛋白、血小板方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表3 两组患者手术史、术后并发症情况两组患者术后并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者术中及术后情况
腹腔镜手术组与开腹手术组患者手术时间、术中出血量及术
后恢复等情况见表4。表4两组术中及术后情况表3～4显示，腹腔镜组的手术完成率为97.27%，其中有3例中转开腹，开腹组手术完成率100%。两组手术时间、术中失血量方面比较差异有统计学意义(P<0.01)。腹腔镜组术后胃肠道反应及腹部切口疼痛比较差异有统计学意义(P<0.05);腹腔镜组术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间及住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
本研究结果显示，腹腔镜手术时间较传统开腹手术时间长，其主要原因是手术适应症掌握的不够严格及腹腔镜器械复杂和对腹腔镜技术掌握不够娴熟;腹腔镜组患者较开腹组术中出血少，其主要原因：首先，腹壁穿刺在腹腔镜透光引导下进行，避开腹壁血管;腹腔镜手术视野放大4～8倍，视野清晰，人工气腹形成的操作空间大，器械精巧，损伤小;第三，人工气腹形成的正压力有一定的“压迫止血”作用;第四，腹腔镜器械同时有切、割、凝的作用，止血彻底;腹腔镜手术术后胃肠反应轻及术后腹部切口疼痛较传统开腹手术轻。其主要原因：首先，腹腔镜手术穿刺戳孔小，对腹部的神经损伤小;第二，腹腔镜手术在封闭的腹腔内进行，外界干扰少;第三，CO2气腹机是加温气腹机，使输入的CO2温度保持在37°C，与人体温度相当，此方法可减轻术后胃肠反应及呕吐等并发症[2];第四，腹壁戳孔小基本不破坏腹膜的完整性，术后腹膜反应小，疼痛轻。
腹腔镜组患者较开腹组患者下床活动时间早、术后胃肠功能恢复快，其主要原因有：第一，手术在封闭的腹腔内进行，腹膜及肠管没有外界器械、纱垫及手术医生的操作刺激，损伤小，疼痛轻;第二，腹部戳孔较小，对腹壁的神经损伤较小，术后腹部疼痛轻;第三，患者手术体位取头高臀低位，肠管肠攀上移，手术操作对肠管的干扰小[3];第四，加温CO2气腹，对内脏的刺激较小。
开腹手术作为经典的手术方式，最大的优点是速度快，对妇科急腹症的治疗很重要。开腹手术的不足主要有：损伤大、疼痛重、恢复慢、术后并发症发生率高。
腹腔镜手术是通过电视屏幕上显示的二维图像进行手术，缺乏立体感，操作难度大[11]。熟练掌握电凝、电切、缝合等这些技能有助于提高手术水平，娴熟的手术技能可以减少并发症的发生[12]。
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会阴侧切术连续缝合法的临床观察
来源：创新医学网推荐
作者：陈少平,梁惠萍,李岚 作者单位：暨南大学第二临床医
学院深圳市人民医院产科，广东 深圳 518020
【摘要】目的：探讨会阴侧切缝合术采用连续缝合法的临床应用效果。方法:选择阴道分娩初产妇100例，随机分成观察组和对照组两组，各50例，两组均采用会阴左斜侧切、阴部神经阻滞麻和20可吸收线。观察组用连续缝合法行会阴缝合术，对照组用皮内缝合法缝合会阴切口。结果:两组在产后切口疼痛、产后72 h活动程度方面差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论:连续缝合法用于会阴侧切术可明显减轻产后切口疼痛、活动受限性，利于产妇休息和母乳喂哺，提高产后生活质量。
【关键词】 会阴侧切术;连续缝合法;皮内缝合法
Clinical observation of continuous suture in episiotomy
CHEN Shaoping, LIANG Huiping, LI Lan
(Deparment of Obsteterics, People's Hospital of 2nd Clinical School,Medical University of Jinan University Shenzhen 518020, China)
View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.
[ABSTRACT]Objective: To evaluate the effect of continuous suture on episiotomy. Methods: 100 primiparas with vaginal delivery were randomly divided into observation group and control group. All of cases had pudendal nerve blocking anesthesia and left episiotomy with 20 absorbable suture.In the observation group, continuous suture was adopted and in control group with intrademic suture. Results: Significant differences were observed in view of postoperative wound pain, postnatal activity in 72h (P<0.05). Conclusion: Continuous suture can relieve the postoperation wound pain and reduce postnatal limitation of activity. It is helpful in puerperant break and breast feeding, and can promote postnatal quality of mothers' life.
[KEY WORDS]Episiotomy; Continuous suture; Intrademic suture
会阴侧切及缝合术在初产妇阴道分娩中较常采用，其目的在于缩短第2产程及防止自然分娩和阴道手术助产造成的严重会阴裂伤。我科采用连续缝合法在会阴侧切术中应用取得了满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象
选择20xx年5～9月在我院分娩的初产妇100例，年龄21～34岁，孕37～41周，单胎头位，无妊娠合并症，行会阴左侧切术，无会阴裂伤，切口无污染。产后两小时出血量小于300 mL。
1.2 分组方法
将100例产妇随机分成观察组和对照组两组，各50例。两组产妇在年龄、孕周方面差异无统计学意义，具有可比性。两组麻醉(阴部阴经阻滞麻)及会阴左侧斜切方法相同。
1.3 缝合方法
1.3.1 观察组(连续缝合法)
使用强生(中国)医疗器材有限公司生产的20可吸收线(商品名：快薇乔)，(1)从侧切口阴道黏膜顶端上方0.5 cm处进针，打结后连续缝合阴道黏膜，不留死腔，直至处女膜环外缘。(2)缝针从处女膜环外缘下方缝入会阴切口的肌层，连续缝合皮下组织和肌层到切口外端的最顶点处穿出。(3)在皮下左、右交替向上连续皮内缝合,缝
合至处女膜环外缘的阴道黏膜打结。(4)整个缝合过程各组织层次要对合整齐，恢复原解剖关系，拉线时要松紧适宜，不能过紧过密，不留死死腔，保证血供。术后无需拆线。
1.3.2 对照组(皮内缝合法)
使用缝线与观察组一致，(1)从侧切口阴道黏膜顶端上方0.5 cm处进针，打结后连续缝合阴道黏膜直至处女环外侧打结后断线。
(2)间断缝合皮下组织和肌层直至阴道皮肤黏膜交界处。(3)皮内组织采用连续缝合法直至处女膜环外缘的阴道黏膜打结，缝合完毕。术后无需拆线。
1.4 术后护理
两组产妇术后常规每日采用2%聚维酮碘消毒切口及会阴部2次。嘱产妇保持会阴部清洁，取健侧卧位，适当活动，改善切口血液循环，促进切口愈合。
1.5 效果评价
观察两组产妇产后切口疼痛程度、产后72 h的活动情况，如坐、走、大小便姿势、哺乳姿势，切口甲级愈合率等指标。
1.6 评估标准
疼痛评估标准采用口诉言词分级法(verbal rating scale,VRS)将产后切口的疼痛分为4级[1]。0级：无痛;1级：轻度可忍受的疼痛;2级：中度疼痛;3级：强烈疼痛。切口愈合标准[2]：甲级愈合切口平整，无红肿硬结;乙级愈合切口有红肿硬结或部分裂开;丙级愈合切口全部裂开。
1.7 统计学处理
将资料输入SPSS 16.0采用统计学软包进行处理，统计学方法采用u检验及χ2检验。
2 结果
观察组1级疼痛46例(92%)，2级4例(8%);对照组疼痛1级38例(76%)，2级12例(24%)。两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇产后72 h的活动状况见表1。两组产妇产后切口均为100%甲级愈合。表1 产后72 h的活动情况n(略)注:两组比较均P<0.05。
3 讨论
3.1 两种缝合方法临床效果分析
陈少平等.会阴侧切术连续缝合法的临床观察 会阴侧切缝合术是产科最常采见的手术，手术成功的关键在于对缝合方法、缝合技术及缝线材料的选择[3]。两组的缝线材料相同，观察组采用3层均连续缝合，不需打结，省去了多次打结、剪线等操作，减轻了缝合时对会阴组织的牵拉，缩短了缝合时间，从而减少伤口暴露时间[4]。减轻因线结吸收困难引起的硬结、疼痛、行走时切口线结的磨擦，避免线结松开引起的伤口瘘和血肿。因此，观察组在产后切口疼痛程度上明显轻于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。观察组因其较轻的产后切口疼痛，在缝合后72 h的活动: 坐、走、大小便、哺乳的受限程度方面，明显优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05，利于产妇休息与母乳喂哺。两组的切口愈合均为甲级愈合，无差异性。在两组产妇中均采用相同的可吸收性缝线(快薇乔)，但在缝合方法的不同下，对产后切口的疼痛产生不同的临床效果[5], 本研究中观察组采用连续缝合法，在产后切口疼痛及产后活动受限方面明显优于对照组的皮内缝合法。连续缝合法以其简单快速的操作，较轻的术后切口疼痛和产后活动受限，为会阴侧切缝合术提供了更优越的缝合方法，有利于促进产后活动，提高产妇产后生活质量[6]，值得临床推广。
3.2 连续缝合法的局限性
连续缝合法在缝合过程中，因其以一线从伤口顶断一直缝合至结束，必需注意检查缝线张力度，吻合好各层组织，否则影响伤口的愈合与美观性。本方法不适合有会阴侧切合并裂伤者、阴道炎症者和切口过深者。
【参考文献】
1 广东省卫生厅.临床护理技术规范(基础篇) [M].广州:广东科技出版社,2007.111.
2 吴在德, 吴肇庆. 外科学[M].第7版. 北京: 人民卫生出版社，2008.132.
3 胡叶平，徐威萍.两种会阴切开缝合术比较[J].实用医学杂志，2005,21(18):20412042.
4 杨怡凤,孙红卫,产鹏程. 三种缝线用于会阴侧切口缝合的比较[J]. 护士进修杂志,2006,21(4):335336.
5 郑丽娟，潘继红.会阴侧切术采用连续缝合法的效果观察[J].南方护理学报，2001,8(6):56.
6 张小静，廖晓琼.会阴切开缝合术的临床操作进展[J]. 现代中西医结合杂志，2008,17(27):43574358.