惠州市惠阳区慈善总会赈灾扶贫济困救助基金申请表
注：此表一式三份，区民政局、慈善总会、财务各保存一份。
第二篇：'天来泉基金'救助申请表
“天来泉基金”救助申请表
“天来泉基金”救助申请表
编号： No.：
申请人姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日
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海南省天来泉红十字老年健康基金管理委员会
电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/
通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 1
“天来泉基金”救助申请表
“天来泉基金”救助申请表目录
□ “申报须知”签字
□ 申请登记表
□ 患者情况简述
□ 附件一 身份证明
□ 附件二 申请人病情诊断医院证明 □ 附件三 医疗结算单
□ 附件四 《公示》证明（照片）
※ 以上为《“天来泉基金”救助申请表》的必备材料
□ 另附
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 2
“天来泉基金”救助申请表
申 报 须 知
1. “天来泉基金”资助申请表由海南省天来泉红十字基金管理委员会印制并负责解
释；
2. “天来泉基金”资助对象为65周岁以上身患疾病急需救治而无力承担医疗费用的
贫困老年人；
3. 患者的所有申报资料由本人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；
4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5. 本基金管理委员会负责所有申报资料的审核和建档工作；
6. 得到天来泉基金救助的老年人，天来泉基金承担其全部或部分医疗费用，一般不
超过5000元，不承担患者的路费、餐费；
7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，本基金管理委员会将
不予救助或追回；
8. 获得救助的患者均有责任和义务为本基金管理委员会提供必要的文字、照片、影
像等资料，配合本基金管理委员会的宣传和采访活动，并同意使用其文字、照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人（签字/手印）：
年 月 日
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海南省天来泉红十字老年健康基金管理委员会
电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/
通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
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“天来泉基金”救助申请表
申请登记表
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
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“天来泉基金”救助申请表
申请人情况简述
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
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“天来泉基金”救助申请表
附件一 身份证明
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
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“天来泉基金”救助申请表
附件二 申请人病情诊断医院证明
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
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“天来泉基金”救助申请表
附件三 医疗结算单
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
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“天来泉基金”救助申请表
附件四 《公示》证明（照片）
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
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