西医内科护理病历

【病人资料】
李某，男性，12岁，初一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】

第二篇：心内科整体护理病历

护理病历

一．       一般资料

科别：心血管内科     姓名：   李梅          性别：女          年龄：70岁    

职业：无           文化程度：小学         民族：汉          信仰：无

婚姻状况：已婚       入院方式：步入病房          入院日期：20##-2-20

收集资料日期：20##-2-25                                      医疗诊断：冠心病

既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，20##-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。

过敏史：否认食物药物过敏史

二．       病人健康状况和问题

（一）入院原因及经过

        因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。

（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）

主诉：偶感心前区憋闷，

饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。

            入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。

饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；

            入院后：喝白开水，1000 ml/日；

睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。

            入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。

排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。

　　　            小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。

                   入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。

（三）既往身体状况

1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。

3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。

4．月经史：  无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

6．嗜好：无烟酒嗜好。

（四）心理社会状况

1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。

2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。

3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。

4．人格类型：  独立√/依赖      紧张/松弛√      主动√/被动      内向/外向√

5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。

（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）

        T 36.3 c      P 60次/分       Bp 100/65mmhg    R18次/分      H 1.55m      W 60Kg

        神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A_２>P_２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。

          

（六）辅助检查

2月20日:心电图：起搏心律，ST-T改变。

血常规正常；

电解质、肝功、肾功均正常。

凝血四项均正常。

血糖：14.15mmol/L；  

三．       目前主要治疗及护理

冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日

消心痛片              10mg    口服    3/日

地西泮片                5mg    口服    1/晚

胺碘酮片               0.2 g    口服    2/日

阿司匹林片           0.1g    口服    1/日

二甲双胍片        0.25 g    口服    3/日

薯蓣皂苷片       160mg    口服    3/日

益心舒胶囊         1.2 g    口服    3/日

静点          氯化钠 250ml+ 苦碟子40 ml     1/日

                  氯化钠250ml+ 丹红40 ml     1/日

氯化钠250ml+ 克林澳160 mg    1/日

四．       护理计划

病人姓名：                 床号： 48                病案号：156054

五．       出院指导

1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。

2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。

3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。

4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。

5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。

6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。

7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。

8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。

9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。

10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。