手术护理记录单书写规范

一、书写原则：

1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以蓝色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：

1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位填写。

3、皮肤准备：依实际给予勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带、引流管、驱血带应给予勾选取。

5、手术用品的计数：

a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士、主管医生一起核对两 次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时，不在手术护理记录 单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。

6、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量， 并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内，并在手术室留存一份。

7、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

8、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏

9、出入量

入量：术中所有输入患者体内的液体均应认真记录，于手术结束后统计其数据，保证数据的准确性。

出量：包括术中出血量、尿量。引流管或其它液体输出（如腹水、腹部脓性液体）则应在“其它”栏位上注明。

10、若发现皮肤有非计划性手术造成之损伤，如：使用电刀不当造成的电烧伤时，应填定不良事件报告，上呈护士长上报护理部。并在其它栏内填写主治医生对伤口的处理意见。

11、手术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在其它栏内作重点、简略叙述

第二篇：护理文书10

十、《护理文书书写基本规范》

新的《病历书写基本规范》于20xx年x月x日起正式实施，根据新的《病历书写基本规范》，结合护理管理相关制度，电子病历基本规范，制定太钢总医院《护理文书书写基本规范》。

一、基本要求：

1、护理病历录入内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护士需书写的护理记录包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录，护士每日书写护理记录时间原则上不超过半小时。

3、医学术语使用规范、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

4、实习、试用期护士所写的护理记录，应由带教老师审阅、修改并电子签名确认。进修护士根据其胜任本专业工作实际情况由护理部认定后书写。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

6、抢救急危患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。转科病人未能及时书写记录的，需科室提出申请护理部审核授权后记录。

二、体温单：

1、体温单为表格式，以护士填写为主，护士只需在对话框内填入相应数值，系统将自动生成要求格式。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

2、楣栏内容系统自动生成为：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。

3、日期栏：①住院日期：每页体温单的第一日应填写年、月、日，中间以“—”隔开，如：20xx-5-30，其余六日只填日。跨月的第1日需填写月-日，其余只填日期。 ②住院日数：用阿拉伯数字填写，自住院日起连续写至出院日。③手术日数：手术当日用红笔在手术开始相应时间内填写手术（不写时间），手术次日为术后第1日，依次填写至14日止。如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日作为分母填写，多次手术书写格式类推如:1/2/4

4、在42℃—40℃之间的相应栏内，用红笔顶格纵写入院、手术、转入、分娩、出院、死亡，除手术不写时间，其它一律用阿拉

伯数字按24小时制在一格内划竖线，用中文写×时×分。

5、一般病人每日测一次体温；新入院和手术后病人每日测体温四次，连测三天；手术病人术前一日，每日测体温四次；体温在37.5℃以上者，每日测四次；39℃以上者，每四小时测一次，待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。

6、体温、脉搏、呼吸的绘制。

①体温：口腔温度（口温）以蓝点表示：“●”,直肠温度（肛温）以蓝圈表示：“○”，腋下温度以蓝叉表示：“×”。物理降温测得的温度以红圈表示，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温与物理降温前的体温相连。

病人临时外出检查等2小时内，一律补测。体温不升时，在35℃以下相应时间栏内用蓝笔纵写“T不升”。

②脉搏：脉搏以红点表示“●”，心率以红圈表示“○”，（包括听诊及心电监测所得数据），相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔划线填满。脉搏或心率大于180次∕分或小于40次∕分时，系统默认180或40。

③呼吸：

用阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数；如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。 R表示。 使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以○

7、体温单34℃以下栏内用黑笔阿拉伯数字填写以下各项，只填数字，不标计量单位。

① 血压（mmHg） 用数字表示。新入院当日和每周五测一次血压并记录，也可根据医嘱测量并记录。

② 出入量（ml） 记录24小时出入总量，填入前一日栏内。不足24小时者按实际时数记录。记录方式：小时数h：入量;小时数h：出量， 如：入量18h：2500；出量18h：1500。

③ 小便（次/日或毫升/日） 记录前一日24小时的次或数小便量，填入相应日期内。尿失禁和留置尿管用“*”表示。不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，如8h:60。 12个小时50分的尿量200ml记录：13h：200。

④ 大便次数 记录前24小时的大便次数。无大便记为“0”。灌肠后大便次数，在大便次数后划短线写“E”，如“2/E”表示灌肠后大便2次；“3 /2E”表示灌肠两次后大便3次；“1 2/E”表示灌肠前自解大便一次，灌肠后大便2次。大便失禁，人造肛门用”*”表示

⑤ 体重（kg） 新入院当日和每周五测一次体重并记录于相对应时间栏内。如因各种原因不能测量者，按具体情况记录“平车或卧床”。

⑥新入院患者当日应测量身高并记录。如为小孩一月测一次 ⑦ 药物过敏 用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物

⑧ 特殊治疗 如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写

，如洋地黄类、化疗药物等。

7、住院周数系统将自动生成。

8、三测单记录应保存一周，记录应与体温单一致无差错。

三、医嘱单：

1、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。楣栏项目齐全，医生护士均需签全名，满页打印后，主管医师、主班护士、责任护士、参加抢救人员需手工签字。

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号（或病案

号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

3、医嘱一般在上班后二小时内开出。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色碳素笔标注“取消”字样并签名。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医生认可后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过6小时）。

6、长期医嘱要有开始和停止日期、时间。立即执行的医嘱执行时间不得超过15分钟。医生、护士签全名。

7、长期医嘱内容包括：①疾病护理常规；②护理级别；③饮食；④重病或病危（如一般疾病则不写）；⑤各种特殊体位；⑥特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸Q2h；记出入量；雾化吸入等；⑦常用口服药；⑧注射用药；⑨静脉点滴用药。

8、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置、执行时间、执行人，根据工作中的实际情况记录。

9、长期备用医嘱（PRN）应写在长期医嘱栏内，护士执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

10、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医嘱，护士严格按医嘱执行。

11、有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入医嘱内，阳性者用红笔写“+”表示，阴性者用蓝笔写“-”，并注明药物批号。

四、病重（病危）患者护理记录单

1、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。应当根据相应专科的护理特点书写。

2、楣栏内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、住院号、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。系统可自动生成。

3、记录内容护士需在对话框内填入相应数值，系统将自动生成要求格式包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。记录时间应当具体到分钟。

⑴密切观察并及时、客观记录患者病情变化、 生命体征、给予的治疗、护理措施、和效果；记录时间采用24小时制，具体到分钟。

⑵意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑶吸氧 单位：升/分（L/min) 记录吸氧方式： 如：鼻导管、面罩、鼻塞等。

⑷皮肤情况 皮肤正常者：“√” 出现异常情况者： “×”（如压疮、出血点、破损、水肿等）在病情观察栏内具体描述异常情况。

⑸管路护理根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常：“√”管路出现异常：“×” 在病情观察栏内具体描述异常情况。

4、准确记录出入量

⑴入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。

⑵出量：包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。

⑶下午7时应小结日间（7Am-7Pm）液体出入量，在项目栏中写“×小时小结”或“12小时小结”，并用黑色双线标识，次晨7时用黑笔总结24小时（7Am-7Am）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。

5、 根据患者病情决定记录频，体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录、遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。

6、 手术患者记录内容包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情

况等。

7、 死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。

8、 按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。

9、 每次记录应在护士签名栏内签全名。满页打印后