申 请 书
蔗香村民委：
本人系蔗香村一组村民潘发庆，男，31岁，布依族，初中文化。申请落户人：潘平原，男，布依族，初中文化，19xx年6月1日出生，是申请人侄子，申请人四姐潘发英之子。我四姐潘发英，女，布依族，文盲，19xx年5月出生，于19xx年8月嫁入广西白流县，成家一年后，男方因我姐是弱智就抛弃了她，因当时没有按法律程序办理结婚手续，男方不要我姐后我姐反回蔗香家中就自然解除了这桩婚姻关系，我姐于19xx年5月份反回蔗香家中时已怀孕9个多月，于6月1日产下了一个男婴，取名叫潘平原，之后我姐母子两就一直与本人共同居住在本村本组生活，因当时户口管理不严，加上本人对侄子的入户问题不太了解，致使该孩子至今尚未入户。20xx年10月经人介绍，我姐又嫁到浙江省江山市长台镇乾湖村水口组与徐小华结婚，但我现在的姐夫徐小华一直不同意接我的外侄子潘平原到在浙江入户，他现在已经16周岁了，还是黑人黑户，为规范本辖区户籍、户口的管理，本着以人本为本的原则，为使他有个合法的身份，保证今后能与其他人一样正常生产生活，因此特向村民委申请，请求将我的外侄子潘平原落户在蔗香乡蔗香村一组，挂在我家潘发庆户，望绐予同意落户为谢！
申请人：潘发庆
二O一三年六月十日