光华医院

病案管理委员会会议纪要

（第三季度）

会议时间：20xx年9月22日

会议地点：二楼会议室

参加人员：病案管理委员会成员

会议内容：

加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。为了规范医院的病案管理，使病案更好的为医疗临床和患者服务，我院病案管理委员会于9月20日召开第三季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、反馈近3月病历质控存在的问题：

1、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果；

2、医嘱单上医师及执行者漏签名；

3、通过抽查病历发现有个别医务人员的知情谈话书未签署日期（医生、患方都有）或患方签署日期电脑打印；

4、部分科室上级医师查房流于形式。

5、运行病历检查中，个别病历病程记录记录不及时。

6、个别科室归档病历超时较多，病历中上级医生漏签名现象严重。

二、根据以上问题，安排下季度的工作重点：

1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；

2、医教部将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。

3、医教部对全院一线医务人员进行《住院病历规范解读与质量点评 》培训讲座，针对病历中较为常见的缺陷及错误，进行讲解点评，以期提高医务人员特别是低年资医务人员的病历书写水平。

4、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；

5、医疗服务进一步细致化，加强医患沟通，要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；

6、针对目前存在的病历延期归档现象，病案室加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，缩短出院病历回收时间。加强对各科质控工作落实的监管力度，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高病历书写质量。

医教部好将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结。病

历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。希望各科室高度重视，严抓病历书写，确保出科病历的完整性及及时性、安全性，病案管理委员委会将一如既往，继续加强病案质量管理。

第二篇：病案委员会会议纪要

中山市人民医院病案管理委员会会议纪要

为了充分发挥病案委员会的作用，加强医院病案管理，提高病历 书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，迎接9月1日《医疗事 故处理条例》及配套文件的出台，中山市人民医院病案管理委员会于 二OO二年八月二十九日下午在办公楼二楼会议室召开了新一届病 案管理委员会工作会议。参加会议的有谢钢副院长、曾伟英副院长、 信息科科长杜宜同志、医务科副科长程敏婷同志、护理部主任赵惠霞 同志以及各临床科主任等24位病案管理委员会的委员。

会议由病案管理委员会主任委员谢钢副院长主持。谢院长宣读了 新一届病案管理委员会的工作职责，并对下半年病案管理委员会的工 作重点作了具体的部署。杜宜科长根据《医疗事故处理条例》及配套 文件的精神结合近期医院病案出现的问题作了发言。会议同时讨论审 议了死亡证回执签收制度和病案书写质量规范化培训及管理方案。与 会同志展开了积极热烈的讨论，达到了预期的效果。现将会议情况纪 要如下：

一、 新一届病案管理委员会工作职责及今年下半年病案管理委员会 的工作重点

与会同志一致通过了谢钢副院长作的本届病案委员会工作职责 和下半年病案管理委员会工作重点的报告。医疗事故处理条例即将实施，下半年病案管理委员会将把工作重点放在：①为了更好的履行病案管理委员会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时

召开。②对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求、如何在病案书写时加强法律意识自我保护意识、客观病历资料的真实性完整性准确性一致性问题进行重点的学习。③制定和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资历料，使医务人员即能保证病历书写质量又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上，同时为电子病历作好前期准备。④加强对各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时对各科质控员建立奖罚制度，每月评选优秀质控员10名并奖励200元，但科内一旦出现乙级、丙级病历，对质控员和科主任各扣罚奖金为应扣金额的10%。⑤组织病案管理委员会成员及各科质控员进行病案质量的检查，病案室将重点检查单项否决内容。

二、 近期病历书写存在的问题

近期病历书写的主要问题有：①字迹潦草和涂改问题。②时间 记录不能准确到分钟，时间记录不统一。③住院病历没有药物过敏史。④病程记录不连续、不详细，抢救记录流于形式，将一般的病程记录当作抢救记录，无具体的抢救措施。⑤术前小结术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏书写成：见手术记录。⑥手术同意书必须由患者本人签名。⑦麻醉记录单中麻醉方法、过敏药物、血型漏填问题。⑧检验单存在着张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果，同一病人不同血型结果等问题。⑨医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误。⑩首页填

写错误，6月份做过统计，参保病人支付费用栏填写错误率部分科室高达50%以上，直接影响到医保局向我院支付医疗费用的数额。⑾有冒签名现象。等等。

三、审议死亡证回执签收制度

与会同志对《死亡证回执签收制度》、《死亡证签收回执》、《中山市人民医院告知患者家属尸检通知书》、《尸检通知书签收回执》进行了认真讨论，《死亡证回执签收制度》、《死亡证签收回执》在会上得到一致举手表决通过。认为该制度十分必要，是医务人员完善医疗工作程序、防范医疗纠纷、保护医务人员的良好工作制度。并提议保管在病历中。但鉴于《告知患者家属尸检通知书》在实际工作中难以操作，容易造成家属误会，大会一致举手表决通过：该通知书不予在死亡证签收同时发给家属并签收；只适宜当患者家属对死因有异议要求尸检时发给家属并签收。

四、审议《病案书写质量规范化培训及管理方案》

与会委员认为一线医师是医院病历书写质量好坏的第一关，也是医院病历书写的主要力量，一致同意对一线医生病历书写进行“培训—练习—反馈—教育”的管理。但考虑到临床工作任务繁重，有委员提出对培训的方式和时间进行调整，如在病案室的培训时间适当减少，或学分制等。在三级质量监控及病历质量与评聘挂钩制度方面，委员们也一致认为主治医师作为科室的技术中坚力量，加强对他们的

培训可以使病历缺陷消灭在环节工作中。一致通过：主治医师须做病案质控员半年并须当选优秀质控员两次以上才能有申报副高职称的资格。

五、医务人员在《医疗事故处理条例》及配套文件的实施之际应做好哪些准备工作

会议一致认为《医疗事故处理条例》及配套文件的即将实施把病案管理和病历资料摆上从来没有的重要位置，全国各大医院都在采取措施积极面对。我院的医务人员必须严格执行医院的各项规章制度，在进行临床工作时必须加强法律意识、自我保护意识，对病人进行的各种医疗活动必须给予客观、详尽、准确、及时的记录。对各种有创操作及特殊检查治疗一定要落实患者同意签名的制度。当医疗文件需要更改姓名时一定要按照我院病案书写制度第七条执行。

参加会议的人员：谢 钢 曾伟英 赵惠霞 苏园园 林小华

黄德辉 林科根 卫 敏 邓向红 黄桂球

李时春 高洪君 姜海明 吴纪楠 林碧娟 谭焕东 王小娜 姜 昱 彭侠彪 黄丹平

程敏婷 卢 强 胡泽民 杜 宜