兔街乡卫生院病案管理委员会

会议记录（第一季度）

兔街乡卫生院病案管理委员会

会议记录（第二季度）

兔街乡卫生院病案管理委员会

会议记录（第三季度）

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自治区第二济困医院医院

病案管理委员会会议记录

会议时间：20xx年3月22日 12:00

会议地点：五楼会议室

参加人员：

会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：

1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；

2、住院病历存在的问题：

1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。

2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；

3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。

4）、病历摘要重点不突出。

3、首次病程录存在的问题：

1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，

有粘贴现象；

2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。

3）、个别科室诊疗计划过于简单。

4、病程记录存在的问题：

1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；

2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。

3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。

4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。

5、术前小结、术前讨论过于简单。

6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。

7、最重要 一点，由于今年新旧电子病历书写系统的切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有的科室是新系统版的单子病历，有的科室仍在用老系统电子病历。

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病案管理委员会会议记录

会议时间：20xx年1月22日

会议地点：11楼会议室

参加人员：王新生 郭沛 刘武 马元仙 刘晓航 段红阳

张大焕 冯安梅 韩秋华

为了进一步提高我院病历书写质量，加强医院病案管理，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于1月 22日召开本年度病案管委会会议，会议内容记录如下：

根据近来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，但仍有病历存在问题：二.存在问题

1、一般项目漏项、空项。

2、字迹潦草、内容涂改、无签字。

3、检查申请单 检查部位不准确、目的不清晰。

4、个别医师现病史不能围绕主诉描述

5、既往史叙述混乱，不能够按照发病先后顺序书写；

6、首次病程与现病史类同，拷贝现象在个别科室和个别医师身上仍然存在，而且不认真审查、修改，张冠李戴现象时有发生。特别以外科明显。

7上级医师查房记录不规范，未说明上级医师查房时，肯定与否定了什么，并且作了哪些具体指示也描述不清等。

8、手术安全核查表签字部分不全

9、在部分实施临床路径科室，有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；并能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对

医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。

根据以上问题，下月的工作重点：

1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；

2、医务科组织医院一线医务人员进行培训，培训内容为《病历书写基本规范》，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过病历质控员会议等渠道上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；

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病案管理委员会会议记录

会议时间：20xx年3月22日 1

会议地点：六楼楼会议室

参加人员：田 成 武宇驰 由淑英 管相友 王辉 马仁刚 徐金江

会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：

1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；

2、住院病历存在的问题：

1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。

2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；

3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。

4）、病历摘要重点不突出。

3、首次病程录存在的问题：

1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；

2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。

3）、个别科室诊疗计划过于简单。

4、病程记录存在的问题：

1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；

2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。

3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。

4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。

5、术前小结、术前讨论过于简单。

6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知。

7、个别病历护理文书记录不规范。

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巴州区红十字医院

病案管理委员会会议记录

（20xx年第四季度）

会议时间：20xx年12月26日

会议地点：三楼会议室

参加人员：姜春华 何元扬 谢宙宏 陈毅 王应 张莉

孙燕 张辉荣 杨如高 肖智 张正 程川 王静 姜俊梅 李玉兰 戚敏 沈燕 李梅 陈勇 杨雪芹 樊志华 姜科良 李进芳 主 持 人：郑志奇（副院长）

为了进一步提高我院病历书写质量，加强医院病案管理，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于12月26日召开本年度病案管委会会议。

一、会议内容：

根据近来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，但仍有病历存在问题：

1、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果；

2、医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误，医嘱单上仍然应用药物商品名等问题；

3、通过抽查病历发现有个别医务人员的病历书写字迹仍然潦草、难辨；

4、部分科室医务人员对电子病历仍然不够熟悉，操作不够熟练、准确，甚至存在抵触情绪；

5、在部分科室实施临床路径，有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。

二、本季度的工作重点：

1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；

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龙口市人民医院

20xx年病案管理委员会会议记录

时间：20xx年7月20日下午2时30分

地点：医院门诊楼四楼小会议室

主持：姜 毅

列席：王书圣 冯绍杰

参加人员：姜文洲 任 晓 邹丽瑛 马仁堂 马凤英 乔兴茂 林 鹏 于秉起 谢建华 刘建军 秦维昌 于永文 孙 峥 刘洪华 方绍玲 战永才 张道强 刘玉萍 张云峰 董和霞 王凤山 曲 强

内容：

1、姜院长宣读了《病案管理委员会职责》，并对全年病案管理委员会的工作重点作了具体的部署。

2、加强病历质量管理、规范病历复印制度。

3、发言总结。

目前主要存在问题：

1、病历书写质量较前有较大改进，但新入院大学生、部分住院医师病历书写质量欠佳。

2、职能部门监管措施欠佳，奖罚不分明。

3、病历复印制度执行不严格。

改进意见：

（1）对全院的医生，尤其住院医师，按《山东省病历书写基本规范20xx年版》进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写

规范的具体要求、如何在病案书写时加强法律意识自我保护意识、客观病历资料的真实性完整性准确性一致性问题进行重点的学习。

（2）完善电子病历网络系统。

（3）进行优秀病历评比，对优秀病历进行奖励。

（4）医务科组织每月进行现症、终末病案质量的检查，制定处罚规定，对书写不合格的病历加大处罚力度。

（5）规范病历复印，患者出院病历7天内上交病案室，并于病案室统一复印病历。

姜院长总结发言：目前病历主要存在病历管理不规范，仍要继续对病历书写进行培训，对病历质量奖罚分明，取消临床医护人员给患者复印病历等情况，实行病历统一、规范管理。医务科、病案管理科加强监管，进一步做好各级各类培训工作，使病历质量稳步提升。

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病案管理委员会会议记录

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