山东省病历书写与管理培训班要点
1 医生不再用红笔写修正诊断。修正诊断在病程中体现即可。红色墨水只运用于“取消”医嘱签名，药敏皮试（+），体温单，护理夜班交班。
2 病历可以修改，但不许涂改。二者的区别是：原来的字迹清晰可辨，修改未规定次数，涂改一次病历即可判为乙级病历。
3 日期格式明确为24小时制，方式为2010-4-20-14：20或2010.4.20.14:20，不在使用am,pm。
4 门诊病历上需要体现的内容：（1）病假诊断，诊断证明书（2)疫情上报（3）特殊药品要注明剂量，疗程（4）有需知情同意情况时在门诊病历双方签字。
5 急诊留院观察，可写门诊病历。重点观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
6 住院病历内容的变更：（1）“手术护理记录”更名为“手术清点记录”，病历中新增的项目1：有创诊疗操作记录2：手术安全核查记录3：麻醉同意书4：麻醉术前访视记录5：麻醉术后访视记录6：输血治疗知情同意书，病危重通知书。删除：一般患者护理记录。 7 既往史中增加食物过敏史，患者提供诊断，手术名称，过敏药物需加引号。
8 家族史中直系家属死亡的要注明死因和时间。
9 辅助检查在其它医院做的需写明该机构名称及检查号。
10 体格检查中，直肠，肛门，外生殖器不必要检查时可写未查。 11 有明确诊断的（指有病理诊断，外伤等）可不写鉴别诊断。 12 日常病程记录中，半行以内，同行签字，超过半行，下一行签名。
13 日常病程间隔时间要依据患者的病情而不是护理级别。病危：根据病情随时书写，至少每天一次，病重：至少2天记录一次，病情稳定至少3天记录一次.会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天，（至少有一次手术者查看患者的记录）。出院前一天或当天，应有病程记录。
14 上级医师首次查房记录在患者入院48小时完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等，其内容不能雷同与首程，体现出上级医师的水平。
15 上级医师：包括主治医师，副主任医师，主任医师，上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 .疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.
16 时限● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。● 抢救记录：抢救结束后6小时内● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后
24小时内归入病历● 病案首页：24小时内
17 日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。 内容:患者的病情变化情况;重要的辅助检查结果及临床意义;上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见;所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由;向患者及其近亲属告知的重要事项等.
18 上级医师日常查房1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。
19 疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。
20 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲
属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。
21 常规会诊 24小时内完成，急会诊: 10分钟内到场，即刻完成会诊记录。
22 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前24小时内完成。急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 23 术前讨论记录 指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前72小时内完成 。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名 24 手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应当在术后24小时内完成。。
内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
25 手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
26 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。 27手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
28 麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期
29麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结
束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。改变麻醉方式告知
30 麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 患者离开麻醉恢复室 (PACU)后48小时内至少随访一次
31 知情同意书履行的主体---谁签名？
医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。患方：《病历书写基本规范》◆ 具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人◆ 不具备完全民事行为能力：监护人◆ 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人◆ 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人
32 告知内容 患者病情 ；医疗措施及其理由；医疗风险 ；有无其他可替代的诊疗方法 ；相关诊疗费用；医疗活动中其他应告知内容 33 告知的要求 如实告知+充分告知+通俗告知+明确告知+及时告知+书面告知=有效告知
34 患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品
试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。
35 产科住院病历1.经阴道分娩：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。
2.剖宫产①若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术
前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历；
②对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，写术 前讨论
上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。
③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。
3.引产：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。 36 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟
内容准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。
37 医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。对患者的一切处置均需开写医嘱。
38 药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
39 出院诊断:患者出院时主治医师所做的最后诊断。
（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
40 病历分级 单项否决：乙级病历：1·涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 ；2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） ；3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；
4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 ；5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；6、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论 ；7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；8、无麻醉记录 ；9、缺手术安全核查记录 10、缺手术清点记录 ；11、缺病重（病危）患者护理记录 12、缺患方签名的知情同意书13、缺出院（死亡）记录
或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成 ；14、首页主要信息未填写
单项否决：丙级病历：1·缺入院记录 2·存在三项乙级病历单项否决
41 增强保护意识按《规范》规定：写自己所做的，做自己所写的 42医院要积极创造条件，采取多种措施，做好患者从入院到出院全过程的医患沟通服务。医务人员要自觉遵守行为规范，语言文明，态度和蔼，微笑服务，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。
43 手术是外科疾病治疗的重要手段；手术不是外科治疗疾病的目的；手术是集体作业，体现团队精神；学习手术是一个循序渐进的过程； 手术并发症和合并症是客观存在的；手术的概念更新、范围扩大； 手术的评价取决于近期、远期效果
44影响手术质量的因素：诊断，适应症选择（基础疾病），手术时机，麻醉，手术方式，手术技巧，局部和整体，感染，出血
45 病历质量医院核心制度落实的体现，规范医疗行为的体现，保障医患权利的体现，解决医疗争议的依据。
汶上县妇幼保健院医务科
2010-8-31
医生的生存状态
满腔热情把医学会 当了医生吃苦受罪 急难险重必须到位 病房门诊整日疲惫 从早到晚比牛还累 一日三餐时间不对 逢年过节值班应对 一时一刻不敢离位 周末不休还要开会 天天学习不懂社会 晋升职称回回被退 抛家舍业愧对长辈 病人告状回回都对 工资不高还要交税 仰望苍天欲哭无泪 哎 ！当医生真累！
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第二篇：一、肿瘤科病历书写要求
一、肿瘤科病历书写要求
（一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。
（二）体格检查
1．肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
2．肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、
3．区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。
4．常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。
（三）检验与特殊检查 除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。
（高瀚）
二、肿瘤科病历举例
入院记录
张彩芬，女，53岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于19xx年6月26日入院，当日记录。
患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。此后肿块进行性增大，至今年6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来，患者无外伤史，无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。
平素体健，否认传染病、结核病史。按期接种疫苗，否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。
生于原籍，5岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年，有有色金属烟尘污染史，否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史15（4～5）50/(28～30)，18岁结婚。生一女，顺产。
父母均已病故。丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。
体格检查 体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。发育正常。营养中等，自动体位，神志清，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无肝掌及血管蛛，皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及，但左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm ，质硬，无触痛，无粘连、融合、边界清，表面欠光滑，可活动，头颅无畸形，无牵拉痛，外耳道无流脓。鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。口唇口角正常，粘膜无溃疡无糜烂，无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓，齿全，龋蚀。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称，无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大，无强结节细震颤。无血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，其余各瓣音区未闻及杂音。A2＞P2。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，无压痛及叩击痛，关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起，该处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及5×4×cm之肿块，无触痛，表面不光滑。界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
检验及其他检查 血像WBC7×109/L，N70%，L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。
入院病历
主诉 左侧乳房肿块5月。
现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：
家族史 父因胃癌于19xx年病故。母因“脑溢血于19xx年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 体格检验
一般状况 体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。身高16.2cm ，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。
A2＞P2，未闻及心包摩擦音，
腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕
动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，
莫菲氏征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、
脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直
肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮
肤鳞屑。轻度糜烂。
神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及
腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
外科情况
视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、
皲裂及表浅静脉扩张。
触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不
肿大。
检验及其检查
血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常规：正常。
粪常规：正常。
X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，
中心区密度较高，以恶变可能性大，
B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。
EKG：大致正常。
小结
患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。
钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。
病程记录 1991-6-26女性，58岁，已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查：一般情况可，心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶变可能性大”。拟手术治疗。
术前需做下列检查：
1.血常规+出血、血凝时间，尿常规；
2.肝、肾功能及电解质
王德成/罗一哲
1991-6-27 入院第2天。许主治医师巡诊病房，分析如下。
根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特点：①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大5月余；③肿块直径5×4×4cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连；④左乳头抬高，体积略大于右侧；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能性大。因
此，初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。
1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组
织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。
2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有血性液体溢出，
一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。
3.乳腺囊性增生病 多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支
持。
4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。
从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。
5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不
一定能问出。该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。
综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。
刘医师最后指出：乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。本病例肿块界限不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫描、
CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。
王德成/罗一哲
1991-6-28心电图报告：正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准
备下周手术，有关手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。
王德成/罗一哲
1991-6-29 入院第4天。今晨陈主任查房指出：该患者诊断明确，有手术指征。根据该患者的具体情况，可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除，立即冷冻切片检查，根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变，则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大，可行游离植皮。乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根据该患者的检查结果，应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手
术范围的问题，国内外报道意见不一致，有两种倾向：一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较，两者在生存率上无明显差异。我院近20年来，乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属Ⅱ期乳癌，我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗，还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者，一般不行放疗。第Ⅲ期乳癌，可选择适当病例作乳癌姑息性切除，并用综合治疗。第Ⅳ期乳癌，一般不行手术，可根据情况，采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen，特别对绝经期后复发病例疗效较好，如能将切下的标本检
测雌激素受体（ER）阳性者，治疗效果好。
王德成/罗一哲
1991-6-29 术前小结
张彩芬，女，53岁，已婚，退休工人。
术前诊断乳癌（T2N1M0），左
诊断依据 ①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大；③左外上象限可触及5×4×4cm肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连，肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变；④左乳头抬高；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块
恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。
拟行手术 左乳癌根治术
拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。
术前准备 ①各项辅助检查报告，均属正常；②术前讨论会（已进行）；③家属同意手术（已签字）；④术前备皮（包括右侧大腿部皮肤），备血800ml；
⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入；⑥术中冷冻切片（已与病理科联系）。 手术讨论 ①仰卧位，左侧肩部垫高，上肢外展；②切口：梭形切口；③先摘除肿块，如冷冻切片检查发现为恶性病变，即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤，左侧乳房组织，胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连，无法切除，则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计：根据所有资料分析，估计病变范围较大，肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转移，尚不能排除。⑤术中注意：腋窝部解剖要仔细，淋巴结清扫要彻底；避免损伤大血管及神经，如腋动、静脉，腋窝部神经丛及各神经主干，胸长神经，胸背神经等，特别要注意勿损伤头静脉；注意止血，缝、扎牢靠，勿伤及胸膜；皮肤缝合时，避免张力过大，必要时，可行游离植皮；腋窝、
胸前置Y型管持续负压吸引；切口加压包扎。
王德成/罗一哲
手术记录
手术日期：1991-6-30 开始9:00 结束11:45
术前诊断：乳癌（T2N1M0），左
术后诊断：乳癌（T2N1M0），左
手术名称：左乳癌根治术
手术人员：许人杰 王德成 罗一哲
麻醉方式：高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉
麻醉者：汤玉玲
手术经过：仰卧位，左肩部垫高约15cm，左上肢外展约90°，距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处，先用甲紫画一梭形切口，上端位于胸大肌与锁骨之间，下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口，长约6cm，切开皮肤及皮下组织，用
电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。病理报告：左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线，切开皮肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣，向内分离至左胸骨缘，向外分离至腋前线，向内上分离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外牵开，妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断，残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处，离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血管鞘，剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉回流胸大、小肌之属支，0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除，逐一结扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗创面，检查各血管神经无损伤，无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml，左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳孔引出、固定，接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力，用0号丝线间断缝合
切口，4号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包扎，术毕。
手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输血400ml，手术共历时21/2
小时，11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。
1991-6-30 12:00 术后病程记录
今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下，行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口，两切缘距肿块边缘约5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧，彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，无血管神经损伤，间断缝合，切口无张力，加压包扎，
于11:45安返病房。
手术估计失血约400ml ,输血400ml，输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。 术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入，每天1次，共3次，切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶，持续负压吸引，留
置导尿。
术后注意：①切口内出血；②肺部栓塞；③肺部感染；④血压变化；⑤Y型管是否通畅；⑥皮瓣下有无积血、积液；⑦皮缘有无坏死；⑧左上肢有无水肿，
功能是否正常。
王德成/罗一哲
1991-7-3 术后第3天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出，今予拔除。查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。今病理报告已回：左乳腺硬癌，有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左
下肢保持功能位。
王德成/罗一哲
1991-7-9 术后第9天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗，方案：5-FU0.5g ,VDqd,
9隔日复查血像，如白细胞计数低于4.0×10/L（4000），或患者反应明显，可暂
停观察，同时用增强造血功能药物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU总量5～10g为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移，可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射，放射量为0.9～1.03C/kg（3500～4000R）。根据刘主治医师指示，明日起开始化疗，
化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。
王德成/罗一哲
1991-7-12 化疗第12天。复查血像：WBC3.8×109L，N68%，L32%，患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L，故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶0.2g，每日3次，继续口服升白细胞药物，建议出院后行放射
治疗。定于1985-7-17出院。
王德成/罗一哲
1991-7-15 出院记录
张彩芬，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于1991-6-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌（T2N1M0）。于1991-6-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9天拆线，切口1甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5-FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19
天。
出院诊断 ①左乳癌（T2N1M0）②龋病；③足癣，双侧，
1.口服化疗：喃氟啶0.2g,tid；