医 院
入 院 记 录
(全科)
住院号 0904021
姓名 朱杰 性别 男 年龄 75岁 民族 汉 出生地 武汉 职业 财会 婚况 丧偶 家庭地址及电话:南京路一号
工作单位及电话:省茶叶公司
病史陈述者及电话:本人
发病节气:春分 入院日期:2009-4-14 3pm 记录日期: 2009-4-14 3pm 主诉:头昏、目眩一月
现病史:一月来,患者头昏、目眩反复发作,伴颈肩部酸痛不适,左侧卧位时加剧,无呕吐,无视力下降,无耳鸣。患者曾在外院静脉输入丹参针剂3天,症状有所减轻,今为求进一步诊治入院治疗。
刻下:头昏、目眩未发作,精神可,食欲正常,大便正常,小便可。
既往史:既往有高血压病史3月,乙型肝炎(小三阳)30年,不明原因低血糖反应发作多次,否认结核及其它传染病史。曾有胆囊切除、扁桃体切除手术,阑尾切除手术史。否认外伤、中毒、输血史。否认职业病、地方病史。
个人史:出生武汉,否认血吸虫疫区疫水接触史。否认饮酒不良嗜好。偶尔吸烟。
过敏史:否认药物食物过敏史。
婚育史:已婚丧偶,其夫死于脑溢血。孕6,育3子1女,子女均体健。
月经史:14 岁初潮, 4—7天/30天 46岁绝经
家族史:否认家族性遗传病史。
以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名: 时间:
体 格 检 查
生命体征:体温 36.4 ℃ 脉搏 85 次/分 呼吸 20次/分 血压 110 / 70 ㎜Hg 一般情况:发育:正常 营养:中等 面容:无病容 表情:自然 神志:清楚 面色:正常 形体:消瘦 语声:清晰 气息:均匀 气味:无异常 体位:自动 步态:正常 舌质:暗淡 舌苔:薄白 脉象:细涩 检查合作:合作 皮肤、粘膜:无黄染及出血点
淋巴结:浅表淋巴结肿大: 无 √ 有
五官:眼:眼结膜: 无充血 巩膜: 无黄染 瞳孔: 等大等圆 对光反射: 正常 √ 异常 迟钝 消失 左 右
耳:外耳道分泌物: 无 √ 有 左 ——右 ——性质 ——————— 乳突压痛: 无 √ 有 左 ———右
听力障碍: 无√ 有
鼻:鼻塞:无 √ 有————侧 鼻翼扇动:无 √ 有 分泌物:无 √ 有 副鼻窦压痛: 无 √ 有 部位:
口腔:牙列:齐 龋齿:无 咽部:无充血 扁桃体:无肿大 颈部:颈项强直: 无 √ 有 下颌距胸骨 横指
颈动脉:搏动正常 √ 搏动增强 搏动减弱
浅静脉怒张: 无 √ 有
气管:居中 √ 偏左 偏右
甲状腺:正常 √ 肿大
胸部:望诊:胸廓对称:是 √ 否 呼吸运动:正常 √ 异常————————— 乳房:正常 √ 异常—————
触诊:语颤:正常 √ 异常—————
叩诊:双肺叩诊:清音 √ —————————————————— 听诊:双肺呼吸音:正常 √ 异常————— 罗音: 未闻及 心脏:望诊: 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线 内 侧 0.5 ㎝ 触诊:心尖搏动:正常 √ 震颤 减弱 不规则
叩诊:心界:正常 √ 缩小 扩大 心包磨擦音: 无 √ 有 听诊:心率 85 次/分 心律:整齐 √ 不齐
心脏杂音: 无 √ 有———————瓣听诊区————期————级样杂音 腹部:望诊: 平坦 √ 隆起 舟状腹 蛙腹
腹壁静脉曲张:无 √ 有———————— 手术疤痕:无 有√ 右下腹 触诊:压痛:无 √ 有 部位:—————— 反跳痛: 无 √ 有 部位:—————— 腹部包块: 无 √ 有———————— ㎝
肝脏:上界:右锁骨中线第 5 肋间,下界:未触及 √ ———— 右肋缘下——— ㎝ 压痛: 无 √ 有 质地: 软√ 中 硬
胆囊: 未触及 Murphy征 : (-)
脾脏:未触及 √ 右肋缘下———— ㎝
肾脏:肾区压痛:无 √ 有 ———— 侧 肾区叩击痛:无 √ 有 —— 侧 叩诊:移动性浊音:无 √ 有————————————————
听诊:肠鸣音:正常 √ 亢进 减弱 消失
气过水声:无 √ 有 腹腔血管杂音:无 √ 有
其他: 未见异常
脊柱:正常√ 畸形 ———— 侧弯 四肢畸形:无√ 有———— 压痛:无√ 有——— 运动:正常√ 侧受限 关节红肿:无√ 有—————水肿:无√ 有———— 肛门及外生殖器: 未查 神经系统:生理反射: 存在 病理反射: 未引出
辅助检查:20xx年1月4日市二医院查TG 2.12 mol/l LDL3.15mol/l , 胸片:支气管炎,
肺部感染少许,心电图检查:ST-T段改变,房性早搏连发
病史小结:1.老年女性,曾有胆囊切除史、扁桃体切除史、阑尾切除史。市二医院发现高血压、
冠心病3月余,低血糖反应发作多次
2. 一月来,患者头昏、目眩反复发作,伴颈肩部酸痛不适,左侧卧位时加剧,
3.颈软,双肺未闻及干湿啰音,HR:85次/分,律齐,心界不大,未闻及病理性杂
音,腹部(-)。生理反射存在,病理反射未引出。
4.辅助检查:同上
入院诊断:
中医诊断:眩晕
证型:肝肾阴虚
西医诊断:1、颈椎病?
2、高血压病2级
3、冠心病
4、2型糖尿病?
记录医师签名:
审阅医师签名:
第二篇:住院病历书写质量评分表
高要市金利博爱医院
住院病历书写质量评分表
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 诊断:
79分以下为丙级病历。
(2)手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
(3)因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。
(4)各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行例扣分。