20xx年9月骨科护理病例查房记录

主持：冯丽梅护士长 责任护士: 梁颖护师 记录：叶容容护士

参加人员：冯丽梅 覃晓林 梁颖 陈莉婷 李莎 吕玉婷 潘琼贤 叶容容

陈小雪 黄利飞 钟燕丽 刁光翠 黄丹静

地点：骨科护士站 日期：20xx年9月4日

查房对象：38床 李桂裕 诊断：1.左手绞榨伤 2.左食指不全离断伤

内容要点：

冯丽梅护士长:今天我们进行9月护理病例查房，这个月我科收住了几例

手外伤病人，为了提高各层级护理护理人员特别是低层级

护理人员对此类病人的护理质量，今天我们进行手外伤的

护理查房。首先由梁颖护师介绍患者病情。

梁颖护师：

1.病情介绍：38床 ，李桂裕，男，46岁。因“入院前6小时左手不慎绞入机器，致左手食指及中指挫裂伤，其中左手食指近节成角畸形，伤口疼痛流血，流血不止，出血量不大，约100ml，手指活动障碍。”于20xx年8月12日3：20 步行入院。入院时T36.5oC,P80次/分，R21次/分，BP145/95mmHg。查体：左食指近节见环形伤口，长约

1.5cm,深达骨面，左食指近节指骨骨折，骨折外露，伤口活动性渗血，肢端血运稍欠佳。左中指远节见长约0.8cm环形伤口，深达骨面，活动性渗血，指端血运良好。入院诊断：1.左手绞榨伤 2.左食指不全离断伤。入院后予完善各项检查后送手术行左手清创+左食指指骨切复内固定术。由于左食指近节指背皮瓣坏死，于8月27日再次送手术室行左食指清创+邻指皮瓣转移术，现在病人病情稳定，康复中。

1

2.查体：T 36 C，P 88次/分 ,R20次/分，BP110/82mmHg。伤口敷料干o

净，指端血运好，左食指稍肿胀。

3.阳性体征：X线片报告：1.左食指近节指骨粉碎性骨折克氏针内固定术后改变。2.左中指末节指骨骨折。血象检查示：白细胞13.63G/L，中性粒细胞73.9%，血小板341G/L。

4.用药情况：五水头孢唑啉钠、骨瓜提取物、丹参、核黄素磷酸钠、薄芝糖肽、丹皮酚磺酸钠、泮托拉唑、头孢噻肟钠、丹参酚酸盐、赖氨酸氯化钠、复方骨肽、血栓通、鹿瓜多肽。

5.该患者目前需要解决的护理问题、并发症的预防如下：

（1）皮瓣如何保持有效的固定。

（2）如何通过护理手段减轻水肿。

（3）患者有伤口，如何预防伤口感染的发生。

冯丽梅护士长：结合患者的实际情况，首先我们了解一下手外伤的手术适应症有

那些，请潘琼娴护士回答手外伤的手术适应症有那些？

潘琼娴护士：手术适应症有下面几种：1.手部软组织皮肤撕裂；2.切割伤机揉裂

伤；3.肌腱损伤；4.血管及神经损伤；5.手部损伤的创面封闭：包括

伤口直接缝合、游离植皮及皮瓣转移。

冯丽梅护士长：由于患者第二次手术行的是左食指清创、邻指皮瓣转移术。皮瓣 2

肤色是反映皮瓣移植成功与否的重要指标。请陈小雪护士回答如何进

行皮瓣肤色的观察？

陈小雪护士：术后48h内，1次/h，正常皮瓣颜色红润，无明显肿胀。皮瓣

苍白，为动脉供血不足;发紫或暗红，则提示为静脉回流受阻，

应立即报告医生，并作相应处理。

冯丽梅护士长：下面由陈莉婷护师讲述如何保持皮瓣有效的固定？

陈莉婷护师：1.正确的包扎应该是松紧适宜。包扎过松时在伤口内或植皮与创面

之间容易形成渗血或渗液聚积，包扎过紧影响局部血液循环，不

利于愈合。

2.患手消肿后如石膏松弛，应及时更换，以防影响治疗效果。

3.严格限定固定的时限，根据组织愈合时间争取缩短固定制动时

间。

冯丽梅护士长：由于患者左手食指术后轻度肿胀，下面请吕玉婷护士讲述如何采

取护理措施减轻手指的肿胀？

吕玉婷护士：1.让患者取舒适卧位，用枕头或支架将伤手垫起抬高。略高于心脏

水平，促进静脉血液和淋巴液的回流，减轻肢体肿胀。

2.避免患者患肢长时间的下侧卧位，以免影响患肢血液循环、加重

水肿。

3

3.患者坐位或立位时应将患肢悬吊于胸前而不要下垂或随步行而

甩动。

4.在病情允许时，尽早开始患肢活动，也可施行中频电治疗，促进

水肿消退。

冯丽梅护士长：由于患者有伤口，请李莎护士讲述预防伤口感染的发生的预防措

施？

李莎护士：1.手部开放性损伤应加强现场急救与保护，避免细菌污染与防止污染

增加。局部妥善固定，以防止加重损伤。

2.开放性损伤需及时彻底清创，这是控制感染的最主要措施。

3.根据损伤程度，及时有针对性地应用抗生素，直至伤情稳定，愈合

满意。

4.保持床单元和局部皮肤清洁，保护敷料不被污染或浸湿，对污染和

浸湿的敷料要及时更换。换敷料时动作轻柔，严格无菌操作。

5.观察伤口有无红肿及渗液，发现可疑感染征象及时通知医师以便早

期处理。

6.已发生感染的伤口，特别是深部感染或已形成脓肿时，应及时切开

引流，换药治疗，并将脓液做细菌培养和药敏实验，选择有效抗

生素。

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7.调节患者的饮食，加强营养，提高全身抵抗力。

冯丽梅护士长：下面请覃晓琳主管护师对该患者并发症的预防有何补充？

覃晓琳主管护师：血管痉挛是皮瓣转移术常见的并发症之一，如不及时处理，可

造成管腔闭塞或血栓形成，导致移植手术失败。针对此要注意

落实以下预防措施：

1. 一切护理操作动作要轻柔，避免造成疼痛刺激。

2. 患肢制动，保证体位舒适。

3. 冬天加强保温防寒措施，室内温度最好保持在25C—30

o o C，夏天空调温度不要过低。

4. 戒烟：对有吸烟嗜好者，入院后即应戒烟，并使病

人知道卷烟中尼古丁等物质即容易损害内皮细胞，

又是血小板吸附剂，已造成吻合血管栓塞与痉挛。

同时严禁其他人员在病房内吸烟。

下面请覃晓琳主管护士再给大家讲述手外伤皮瓣修复的进展。

覃晓琳主管护师：近年来手外伤的皮瓣修复术有：1.游离皮瓣。2.带

蒂皮瓣。3.带血管蒂岛状皮瓣。4.皮神经伴血管岛

状皮瓣。5.静脉皮瓣。选择修复方式时不仅要考虑

创面覆盖还要兼顾手的功能和外观，因而对修复术

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的要求很高，术后我们的护理也很重要，所以我们

要加以重视。

冯丽梅护士长总结：通过这次查房，大家对该疾病的基本知识及护理

要点有了充分的认识。如行皮瓣手术后如何对皮

瓣进行肤色的观察、如何保持皮瓣有效的固定、

如何通过护理手段减轻水肿、如何预防伤口感染

的发生、如何预防血管痉挛的发生。希望在今后

的护理工作中，大家学以致用，落实各项护理措

施，以提高我们的护理质量。最后针对我们这次

护理查房存在的问题及护理工作中的薄弱环节，

进行点评：

1. 潘琼娴护士对手外伤的手术适应症的了解欠缺。

2. 对于手外伤皮瓣移植术的各项护理措施、特别是皮瓣的

固定、预防血管痉挛方面还有做得不足的地方。

针对存在问题及工作中的薄弱环节，改进措施如下：

1. 督促护士特别是低层级护士主动学习手外伤专科的基

本知识、护理常规。

2. 加强对低层级护士的考核，了解其对手外伤专科知识的

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掌握程度。

3. 每次查房前做好针对查房内容资料的充分准备。 4. 在护理工作中护士长随机督促护理措施的落实情况。

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第二篇：外伤病程记录-病例纸

牛 高 男 22 10040911 20xx年8月15日，1：30 首 次 病 程 记 录

患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于20xx年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（20xx年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。入院查体：T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一 1

牛 高 男 22 10040911 直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧Babinski阳性；3、头胸部CT检查。鉴别诊断：1、慢性硬膜下血肿：患者急性起病，头颅CT检查颅板下未见带状低密度影；2创伤性窒息：患者无窒息病史，面颈部未见散在出血点；3、硬膜外血肿：患者无昏迷—清醒—昏迷过程，头颅CT未梭形高密度影。诊疗计划：1、脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；2、积极完善相关辅助检查；

3、密切观察病情变化，及时复查头颅CT，必要时手术治疗；4、必要时请相关科室会诊；5、医患沟通：向患者家属讲明疾病发展和转归规律和风险，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能，家属表示理解并签字；6、请上级医师查房后根据指示作进一步处理。支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师：

20xx年8月15日，9：30 张 建 党 主 任 医 师 查 房 记 录

患者入院当日，张建党主任医师诊视病人：复习病例，为患者做详细的体格检查：中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部血肿存在，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道无淡红色血性液流出。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出少；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。科主任指示已执行，支持对症 2

牛 高 男 22 10040911 处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年8月15日，10：00 术 前 小 结

患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于20xx年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁， GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。今日复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水中影，左侧侧脑室受压，中线略右移。右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。保守治疗效差，左侧额颞叶脑挫裂伤水肿明显，出现手术指征。术前诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜下血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。拟行左侧改良翼点入路左侧额颞叶血肿清除去骨瓣减压术。术前准备：通知手术室，术区备皮，肌注术前针，术前谈话、配血。术中注意仔细操作，严密止血，彻底清除血肿及坏死脑组织，保护正常脑组织。 主治医师： 20xx年8月15日，16：30 术 后 首 次 病 程 记 录

今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。取左侧改良翼点 3

牛 高 男 22 10040911 入路切口长约18.0cm，开骨窗约8.0cm×7.0cm，见脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额颞叶脑挫裂伤出血，颅内血肿总量约40ml，彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密，出血不多，约300ml，未输血。术后病人昏迷，送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，密切观察病情变化。术后诊断同术前。 主治医师： 20xx年8月16日，9：00 张 建 党 主 任 医 师 查 房 记 录

患者入院第二天，术后第一天，张建党主任医师诊视病人：浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿存在，头部切口敷料包扎，有淡红色液渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约120ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出：该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后第一天，意识状态好转。张建党主任指示：继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；密切观察病情变化，今日复查头胸部CT，注意右侧颞叶血肿有继续增大的可能。科主任指示已执行，换药见切口稍红肿，引流管口有淡红色液渗出，在局麻下缝合一针，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年8月17日，9：00

患者入院第三天，术后第二天，浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约140ml； 4

牛 高 男 22 10040911 双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。昨复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影，左侧侧脑室受压，中线略右移。右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

主治医师： 20xx年8月18日，9：00

术后第三天，患者浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约80ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。向家属交待病情，拟拔出头区引流管，拔管后可能出现发热、意识状态加重等，家属签字表示同意，换药见切口稍红肿，拔出引流管，留取脑脊液送检，引流管头端送细菌培养加药敏试验。昨日化验血常规：RBC2.78×1012/L，HGB88g/L，HCT26.4%，已给予输血治疗，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年8月20日，9：00

患者嗜睡，偶烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨 5

牛 高 男 22 10040911 窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。换药见切口稍红肿，无渗出。昨日复查头胸部CT示：右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影，其下方见梭形高密度影，临近脑实质受压；左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影，左侧侧脑室颞角及后角扩张，临近颅骨术后缺如，周围软组织肿胀。中线结构受压左移。左肺野显示多发斑片状高密度影，左侧胸膜增厚，纵膈内未见明显异常淋巴肿。脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数3428个/uL，分类，分叶92%，单核8%；生化，氯化物121mmol/L，葡萄糖3.87mmol/L，蛋白质1705.8mg/L。昨日化验血常规：RBC3.28×1012/L，HGB103g/L，HCT29.7%，再次给予输血治疗，昨日化验总蛋白57.80g/L，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年8月21日，10：30 腰 穿 记 录

患者意识状态好转，轻度嗜睡，能唤醒，混合性失语，不烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤无渗出，形成血痂；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。换药见切口稍红肿，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心， 6

牛 高 男 22 10040911 见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力18cm水柱，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续给予输血治疗，脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年8月22日，9：30 腰 穿 记 录

患者意识状态继续好转，清醒间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颞顶部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀轻，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，褐色，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；生化，氯化物110mmol/L，葡萄糖3.04mmol/L，蛋白质1638mg/L。换药见切口稍红肿，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年8月23日，12:00 腰 穿 记 录

患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颞顶部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀消失，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦 7

牛 高 男 22 10040911 伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，暗红色，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数626个/uL，多核75%，单核25%；生化，氯化物108.6mmol/L，葡萄糖2.61mmol/L，蛋白质2404.2mg/L。换药见切口稍红肿，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年8月24日，12：00 腰 穿 记 录

患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，血性；生化，氯化物121.8mmol/L，葡萄糖1.84mmol/L，蛋白质3.47g/L；脑脊液细菌培养：蜡样芽胞杆菌，疑为污染；引流管头端细菌培养：表皮葡萄球菌，对应用的抗生素头孢哌酮、磷霉素耐药，但患者无颅内感染症状，疑为污染，待下次脑脊液细菌培养回报进行对比。换药见切口无红肿、渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症， 8

牛 高 男 22 10040911 支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年8月25日，9：00 腰 穿 记 录

患者意识状态继续好转，清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。昨日脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验强阳性，WBC计数42个/uL；生化，氯化物98mmol/L，葡萄糖2.59mmol/L，蛋白质2.25g/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养，与前次对比，排除颅内感染。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年8月26日，9：00 腰 穿 记 录

患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。昨日脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数506个/uL，多核28%，单核18%；生化，氯化物110mmol/L，葡萄糖3.84mmol/L，蛋 9

牛 高 男 22 10040911 白质1.83g/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰5、骶1椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡黄色浑脊液流出，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。换药见切口无红肿、渗出，拆线，切口甲级愈合。今日复查头颅CT，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年8月29日，9：00 张 建 党 主 任 医 师 查 房 记 录

张建党主任医师诊视病人：患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，淡黄，微浑，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；生化，氯化物107mmol/L，葡萄糖2.64mmol/L，蛋白质723.2mg/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养。复查头胸部CT示：左侧额叶脑挫裂伤清除术后，左侧部分颅骨缺如呈术后改变，相邻脑组织疝出，左侧额颞叶显示片状低密度影，右侧颞部颅板下显示条状略高密度影，相临脑实质受压，脑室系统未见明显扩大，中线结构未见明显移位。左下肺显示斑片状、条索状影，左侧少量胸腔积液并胸膜增厚，纵膈内未见明显肿大淋巴结。张建党主任医师指出：该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后，脑脊液化验无异常，患者恢复顺利。张建党主任指示：继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗，促进功能恢复，科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 20xx年9月1日，9：00

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牛 高 男 22 10040911 患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应欠佳，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。生理反射正常存在，双侧Babinski阴性。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗，促进功能恢复，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师：

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牛 高 男 22 10040911 20xx年5月17日，10：00 出 院 记 录

患者姓名：王长江，男，38岁

入院日期：20xx年4月28日

出院日期：20xx年5月17日

住院天数：19天

入院时情况：头面部外伤后7小时于20xx年4月28日，22：15入院。查体：BP117/76mmHg；浅昏迷，烦躁，GCS评分11分。头面部伤口敷料包扎，有渗血，左眼睑青紫肿胀，结膜稍充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约4.0mm，对光反应左侧消失，右侧迟钝；双侧外耳道未见异常，乳突区未见异常。颈部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗血，颈稍抵抗，脑膜刺激征可疑。双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音。四肢有不自主活动，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力不高，右侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力稍低。生理反射减弱，左侧Babinski征可疑，右侧阳性。头颅CT：双侧大脑半球脑沟脑池变浅，脑实质内未发现异常密度灶。左侧颞骨及颧骨骨折，左侧眶外侧壁可疑骨折，双颞顶部头皮软组织肿胀。

入院诊断：一、中型内开放性颅脑损伤：1、急性脑肿胀，2、右顶叶脑挫裂伤，3、外伤性蛛网膜下腔出血，4、右额顶硬膜外血肿，5、多发颅骨骨折：左颞骨、颧骨骨折，左侧前颅底骨折，6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、右面部软组织裂伤，2、颈部皮肤擦伤，3、吸入性肺炎。

治疗经过：入院后，给予脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，积极完善相关辅助检查，密切观察病情变化，伤口常规换药拆线，甲级愈合。

出院时情况：神清，精神好，生命体征平稳，认知力、理解力、定向力可。双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰 12

牛 高 男 22 10040911 音。四肢自主活动，肌力Ⅳ级，肌张力不高。生理反射正常存在，Babinski征阴性。

出院诊断：一、中型内开放性颅脑损伤：1、急性脑肿胀，2、右顶叶脑挫裂伤，3、外伤性蛛网膜下腔出血，4、右额顶硬膜外血肿，5、多发颅骨骨折：左颞骨额骨、颧骨骨折，左侧前颅底骨折，左侧眶外壁骨折，6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、右面部软组织裂伤，2、颈部皮肤擦伤，3、吸入性肺炎

出院医嘱：1.注意休息，加强营养；

2.继续药物治疗；

3.不适随诊。 主治医师： 13