附件1

乙类大型医用设备配置

申  请  表

设备名称                        

   医疗机构名称                   

所在设区市                      

填报日期                           

河北省卫生厅  制

填  表  说  明

1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。

2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。

3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。

4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。

5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。

6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。

附件2

乙类大型医用设备配置可行性研究报告

一、申请配置的必要性和依据

（一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）

（二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况）

二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）

三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用

四、申请设备预期使用情况分析

五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等）

六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。）

七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等）

附件3

乙类大型医用设备配置（更新）申请受理通知书

                        编号：

         市卫生局：

现已收到你局为                        申请配置（更新）                   的材料。

经核验，申请材料：（1.齐全；2.不齐全）

请于      月     日前补正以下材料：）

本次专家评审定于     年     月进行，具体时间和地点另行通知。请组织有关医疗机构认真准备评审材料，按时参加现场评审。

特此告知。

河北省卫生厅规划财务处

年   月   日

附件4

乙类大型医用设备信息登记表

填表说明：

1.序号：请以申报单位为单位。

2.医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。

3.卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。

4.床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。

5.年门急诊量：以上年度年底为准。

6.所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。

7.医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。

8.医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。

9.设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。

10.购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。

11.资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款；（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。

12.出厂时间：指具体生产时间，到月即可。

13.配置时间：请按到货时间填写，到月即可。

14.设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。

附件5

乙类大型医用设备配置许可证审批表

证号：

说明：

1、证号由审批机关编号。

2、机构性质：分为综合、中医、中西医结合、民族、专科、妇幼保健、疗养院、乡镇卫生院和其他。

3、资金来源：分为完全财政拨款、部分财政拨款、自筹（包括国内银行贷款）、捐赠、租赁、合作经营、其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准。

4、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。

5、须附购置合同、发票、验收检测评审合格报告、国家颁发的生产或进口注册证及批复文件（均为复印件）。

附件6

乙类大型医用设备更新

申  请  表

设备名称                       

   医疗机构名称                  

所在设区市                     

填报日期                          

    

河北省卫生厅    制

填  表  说  明

1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。

2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。

3.“配置许可证号”指由省卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。

4.“出厂时间”指具体生产时间。

5.“配置时间”指设备具体到货时间。

6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。

7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床等情况。

8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。

9.本表一式三至四份，医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。

第二篇：乙类大型医用设备配置可靠可行性研究报告

乙类大型医用设备配置

可行性研究报告

云南省卫生厅：

我院拟购置CT机一台，用于临床医疗服务，现将可行性研究报告如下：

一、 申请配置的必要性和依据

我院地处昆明市王华区龙泉路276号（二环马村立交桥旁）。这里地处昆明市城乡集合部。经社会调查，医院驻地周边半径5公里却没有二级医院以上的综合性医院。我院属新建医院，于20xx年x月x日正式开展对社会各阶层医疗服务。属股份制企业，编制床位200张。医院设有心血管科、呼吸内科、消化内科、小儿科、普外科、骨科、妇产科、中医科、口腔科、五官科、放射科、妇产科、影像科、检验科、预防免疫科、药房等二十余个科室。拥有医护人员170人，其中享受国务院特殊冿贴1人、主任医师5人、副主任医师18人，是一所学科完善、人员结构合理的综合性医院。开院以来每天门诊量70—100人次，入院患者72人。由于医院驻地处于城乡集合部，周边形成江岸小区、

长城小区、泰阳欣城、月牙塘小区、昆烟工业区及马村（上、中、下三马村）、核桃菁、黑龙潭等农业区辐射人口约十万人。随着国民经济的持续增长，国民的收入不断提高，驻地居民呈现出看病难、看病贵的现象越来越严重。目前的医疗检测水平也远远不能适应人民群众的就医需求，一些疾病如高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤等得不到及时的诊断与治疗。为了提供患者高水平的医疗服务，对常见病、多发病和一些特殊病的诊断和治疗必须经过CT机的检查以明确诊断。所以，购置CT机使用于临床医疗工作也成了当务之急。以解决社会各阶层医疗服务的需求并产生极大的社会效益和经济效益。

二、 申请设备的技术发展前景

随着科学技术的不断发展，高科技医疗诊治设备越来越多地应用于临床，对提高临床诊断治疗水平有很大作用。我院很重视对高科技医疗诊治设备的购买和使用。随着我院各科室技术力量不断增强、业务水平不断提高、业务范围逐步扩大，我院现有的医疗设备已经远远不能满足临床各科室医疗工作的要求。为了加快医疗卫生改革的步伐，积极推进区域卫生规划工作，调整资源配置，建立和

完善各种医疗服务，解决人民群众多层次的医疗保健需求，因此，我院购置CT机用于医疗临床的诊治工作十分必要。

三、 CT机对我院临床、科研工作的作用

昆明地区省市级医院及部份民营医院都已购

置CT机为医院诊疗技术的提高及医院的发展起到很大的作用。作为马村宅区唯一的一所综合性医院。现已开通了省、市城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险。因此，来院就诊的各层次人群都需要一些必要的检查。所以，购置一台先进的CT机已成为当务之急，只有这样才能为患者提供更快速、准确的诊断，更及时、明确地治疗。留住病源，增加医院的整体实力，在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地，并寻求更大的发展机遇。

四、 医技人员的配置及项目投资分析

我院放射科现配置人员三名。其中主任医师一人，医师一人，放射技士（实习生）一人。目前基本适合我院的日常工作。如今后发展迅速，可根据此次引进相关专业技术人员。引进CT机总投资计人民币叁拾万元。其金额全部来源于公司股东筹资。

五、 社会效益与经济效益分析

昆明市政府为了加快医疗卫生改革步伐，积极推进区域卫生规划工作，调整资源配置在此情况下，同意我院建于马村地区。目的是适应昆明地区经济和社会的快速发展，保证群众基本卫生服务需求。随着国民经济的不断发展，各阶层人民的个人医疗支付能力进一步增强，以健康观念为主导的新型生活方式，生活质量的提高，家庭如个人用于医疗的消费将大幅度提高。因此，我院购置CT机将为马村片区十万余人提供优质价廉的医疗诊疗工作，大大缓解该片区居民就医的老大难问题。对临床诊断、抢救、治疗提供有效的证据。大大缩短患者的就诊时间。在产生良好的社会效益外，同时，产生巨大的经济效益。预计2—3年即可收回投资成本。

XXXXXXX

20xx年x月x日