2型糖尿病护理业务查房病史汇报

各位专家，下午好： 今天下午的业务查房内容是2型糖尿病护理。2型糖尿病已经占全球2.46亿糖尿病人群的90%以上，糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大疾病。去年11月14日，第五个“联合国糖尿病日”卫生部信息：据测算，我国18岁及以上居民糖尿病患病率约为9.7%，已有糖尿病患者9200多万人。由此看来，加强对糖尿病患者的护理及教育，以减轻或避免糖尿病远期合并症的发生，提高患者的生活质量是我们护理糖尿病所面临的挑战。接下来有请责任护士XX向大家汇报病史：

一 责任护士XX汇报病史：

尊敬的x主任，各位护士长及护士姐妹们，大家下午好！我XX科护理一组责任护士XX，参加工作近一年，在XX科这个大家庭里，大家团结互助，努力学习，共同进步，让我感觉非常温馨，很高兴我能加入其中，成为其中的一员。在工作中，我按照责任制整体护理的要求，每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理，下面请允许我来向大家汇报我分管病人的情况。

（一）一般资料：40床 XX 男 29岁，普通工人，初中文化，新城合。主管医师：XXX

（二）主要诊断：2型糖尿病，

（三）护理检查：步入病房，精神欠佳，消瘦，T36.6°C 、P 80次/分 、R 20次/分、 BP 120/80 mmHg，身高163CM，体重45kg，BMI:16kg/m2。随机血糖19.9mmol/L

主要病情：患者于一月前出现无明显诱因开始口渴，多饮，多尿，每日饮水量在3000ml以上，尿量在3000ml左右，伴四肢乏力，消瘦，体重下降约10kg，精神萎靡。于20xx年3月16日，门诊以“2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，心理状况良好，大便每日一次；既往无药物食物过敏史；吸烟史10年，20支/日；偶而饮酒少许。

（四）治疗措施：入院后遵医嘱给予二级护理，糖尿病饮食，以复方氯化钠500ml+普通胰岛素12U静脉滴注，每小时监测血糖，维持血糖在7-12mmol/l,于第二日血糖稳定后，遵医嘱停止胰岛素静脉维持，改为三餐前皮下注射门冬胰岛素30，早10u、中8u、晚10u以降低血糖；每日静滴NS250ml+复合辅酶0.2mg增加能量，改善人体内糖、脂肪和蛋白质的代谢；完善相关检查及对症支持治疗。

（五）主要辅助检查：尿常规：Glu(3+),馒头餐试验结果：空腹血糖16.30mmol/L、餐后30ˊ20.70 mmol/L、餐后1h 26.40 mmol/L、餐后2h 27.40mmol/l； HBAIC12.0％，提示过去3个月血糖过高。

（六）主要护理问题及护理措施：

1、营养失调：低于机体需要量

（1）相关因素：

1)体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白质分解加速。

2)由于肾小管容量超负荷出现尿糖。

3)不适当地控制饮食。

(2)护理目标：

1)能说出导致营养失调的原因。

2)能摄入足够的营养素。

3)营养状态有所恢复，体重增加，直至恢复理想体重。

(3)护理措施：

1)遵医嘱注射胰岛素，按时治疗。

2)按照同一时间同一部位轮换法注射胰岛素，以促进胰岛素吸收；应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整胰岛素剂量。

3)遵医嘱给予糖尿病饮食：根据患者的理想体重及工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算出每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，按要求提供食物，鼓励患者按时按量进餐。

4)按时提供三餐，并创造良好的进餐环境。

2、焦虑

（1）相关因素：

1）健康状况改变和角色的转换。

2）环境和日常生活发生改变。

3）长期的检查和各种治疗措施，导致经济负担加重有关。

4）终身疾病的困扰。

（2）护理目标

1）能描述焦虑的症状。

2）能描述减轻焦虑程度的方法。

3）焦虑感减轻或消失。

（3）护理措施：

1）认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。

2）主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。

3）耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常生活、工作、学习。

4）指导病人摆脱焦虑情绪的方法：①增加健身运动；②音乐疗法；③病情许可，适当地户外活动；④培养有益的兴趣与爱好。

5）增加家人探视的次数，必要时留家人陪伴。

3、知识缺乏

（1）相关因素：

1）新确诊的疾病。

2）信息来源受限。

3）缺乏学习动力。

4)文化程度低。

(2)护理目标

1）病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案。

2）能合理控制饮食。

3）能适当运动。

4）能自我监测血糖。

（3）护理措施

1）提供安静没有干扰的学习环境。

2）向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。

3）教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。

4）教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。

5）向病人讲述使用胰岛素的指征及意义。

6）指导病人自己注射胰岛素。

7）指导病人怎样预防和紧急处理低血糖

4、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒

（1）相关因素：由于血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。

（2）主要表现：糖尿病本身症状加重，多尿、多饮明显，乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、食欲减退，可有上腹痛，腹肌紧张及压痛，呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现，神经系统可表现为头昏、头痛、烦躁，病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡、昏迷。

（3）护理目标：住院期间患者无酮症酸中毒发生。

（4）护理措施：

1）加强病房巡视，观察患者是否出现显著疲乏无力，极度口渴，食欲减退，烦躁，呼吸深快有烂苹果味等情况，如有则提示有酮症酸中毒。

2）严密观察并记录患者的生命体征及神志，心率变化情况，准确记录出入量。

3）监测并记录尿酮，血糖，尿糖水平及动脉血气分析和电解质变化情况，如有异常立即通知医生配合处理。

经过一周的治疗及护理，患者病情好转，无护理并发症发生，即将出院。

护士长：责任护士XX针对病人现存的问题，较为全面的提出了相关护理问题及措施，接下来请护理一组组长、护师XXX作补充。

二、XXX护师补充汇报病史：

我在护理检查过程中询问到患者夜间睡眠差，多梦易醒；皮肤有时瘙痒。因此，我增加了两个护理问题：1、睡眠型态紊乱，2、有感染的危险。

1、睡眠型态紊乱

（1）相关因素：与环境改变有关，表现为夜间多梦，易醒

（2）护理目标：一周内患者连续睡眠达到五小时以上。

（3）护理措施：

1）评估患者多梦易醒的原因。

2）保存病房的安静，整洁，减少夜间不必要的治疗级操作。

3）护士在病房楼道中做到四轻，减少对病人的影响。

4）睡前鼓励病人用热水泡脚或喝一杯热饮，利于睡眠。

5）告知病人减少日间睡眠的重要性，睡前不要做过多的活动。

2、有感染的危险

（1）相关因素：

1）机体防御机制减弱。

2）血糖有利于某些细菌生长。

3）梢血液循环不良。

4）营养不良。

（2）护理目标：

1）能复述预防感染的措施。

2）无感染发生。

（3）护理措施：

1）严格执行无菌技术操作。定期房间空气消毒，并用84消毒液（1：200）擦拭室内用物及地面。

2）指导病人皮肤保健：用中性肥皂和温水洗澡，避免皮肤抓伤或其它伤害。

3）指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医，

每天温水洗澡，平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深，不要用锐器抠老茧和鸡眼，每天换干净的棉袜，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子，每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。

4）定期检查牙齿，保持口腔卫生。

5）嘱病人戒烟，吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血液循环不良。

第二篇：高血压脑出血及2型糖尿病护理查房

高血压脑出血合并2型糖尿病

一.概述：

高血压脑出血：指非外伤性脑实质内的出血。其起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中，最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之一。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。西方国家脑出血（ICH）占全部脑卒中8%-15%，而我国则高达21%-48%，1981年美国ICH年发病率为9/10万人口，其中HICH占70.9%，病死率为67.9%。20##年Montes等报告，美国每年新发脑卒中70万人，其中1/10为ICH，大多数为患高血压的老年人，30天死亡率为35%-50%，其中半数死于发病后头两日内，存活者多留有严重残疾。在亚洲，1966年日本曾报告HICH居死亡原因首位，其后的20余年，经过控制高血压及其相关疾病，脑卒中的死亡顺序已降至第三位。根据流行病学调查，我国HICH年发病率为50.6-80.7/10万人口，被1997年世界卫生组织Monica监测方案列为脑卒中高发国家。据2000统计，我国老年（大于60岁）人口已超过1.3亿，不难看出，HICH这种以老年人罹患为主的疾患，正在严重威胁着人们的健康，因此，必须引起重视，不断研究对其防治的有效措施。

糖尿病：是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质，脂肪代谢异常。由于胰岛素的不足，机体对葡萄糖的代谢氧化作用降低，造成血糖升高，血糖的升高使肾小球滤过的葡萄糖增多，超过了肾脏近曲小管的重吸收能力，尿液中就会含有葡萄糖，因此称为糖尿病。2型糖尿病占糖尿病总数的95％以上，可发生在任何年龄，但多见于40岁以上的成年人。Ⅱ型糖尿病起病缓慢；“三多一少”症状较轻，发病时多数体形肥胖或超重，一般情况下不会发生酮症酸中毒。诊断糖尿病时，常发现已存在血管并发症，表明患者可能已有5~10年的病程。此间病人的胰岛B细胞尚存一定功能，口服降糖药可降糖。无特殊情况下不用胰岛素治疗，少数病人口服降糖药不佳时需加用胰岛素。此型的主要病理生理改变为从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。

二.病理机制：

高血压脑出血：一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一,又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。

2型糖尿病：大量研究已显示，人体在高血糖和高游离脂肪酸（FFA）的刺激下，自由基大量生成,进而启动氧化应激。氧化应激信号通路的激活会导致胰岛素抵抗（IR）、胰岛素分泌受损和糖尿病血管病变。由此可见，氧化应激不仅参与了2型糖尿病的发病过程，也构成糖尿病晚期并发症的发病机制。氧化应激与糖尿病相互促进,形成一个难以打破的怪圈。 　　
　　胰岛素抵抗可以先于糖尿病发生,在其作用下，疾病早期胰岛素代偿性分泌增加以保持正常糖耐量。当胰岛素抵抗增强、胰岛素代偿性分泌减少或二者共同出现时，疾病逐渐向糖耐量减退和糖尿病进展，血糖开始升高。高血糖和高FFA共同导致ROS大量生成和氧化应激，也激活应激敏感信号途径，从而又加重胰岛素抵抗，临床上表现为糖尿病持续进展与恶化。体外研究显示，ROS和氧化应激可引起多种丝氨酸激酶激活的级联反应。最近的抗氧化剂改善血糖控制试验也证实，ROS和氧化应激会引起胰岛素抵抗。
　　β细胞也是氧化应激的重要靶点β 细胞内抗氧化酶水平较低，故对ROS较为敏感。ROS可直接损伤胰岛β细胞，促进β细胞凋亡，还可通过影响胰岛素信号转导通路间接抑制β细胞功能。β细胞受损，胰岛素分泌水平降低、分泌高峰延迟，血糖波动加剧，因而难以控制餐后血糖的迅速上升，对细胞造成更为显著的损害。

三.生理功能：

大脑：

1额叶：也叫前额叶。位于中央沟以前。在中央沟和中央前沟之间为中央前回。在其前方有额上沟和饿下沟，被两沟相间的是额上回、额中回和额下回。额下回的后部有外侧裂的升支和水平分支分为眶部、三角部和盖部。额叶前端为额极。额叶底面有眶沟界出的直回和眶回，其最内方的深沟为嗅束沟，容纳嗅束和嗅球。嗅束向后分为内侧和外侧嗅纹，其分叉界出的三角区称为嗅三角，也称为前穿质，前部脑底动脉环的许多穿支血管由此入脑。在额叶的内侧面，中央前、后回延续的部分，称为旁中央小叶。负责思维、计划，与个体的需求和情感相关。
2、顶叶：位于中央沟之后，顶枕裂于枕前切迹连线之前。在中央沟和中央后沟之间为中央后回。横行的顶间沟将顶叶余部分为顶上小叶和顶下小叶。顶下小叶又包括缘上回和角回。响应疼痛、触摸、品尝、温度、压力的感觉，该区域也与数学和逻辑相关。
3、颞叶：位于外侧裂下方，由颞上、中、下三条沟分为颞上回、颞中回、颞下回。隐在外侧裂内的是颞横回。在颞叶的侧面和底面，在颞下沟和侧副裂间为梭状回，，侧副裂与海马裂之间为海马回，围绕海马裂前端的钩状部分称为海马钩回。负责处理听觉信息，也与记忆和情感有关。
4、枕叶位于枕顶裂和枕前切迹连线之后。在内侧面，，距状裂和顶枕裂之间为楔叶，与侧副裂候补之间为舌回。负责处理视觉信息。
5、岛叶：位于外侧裂的深方，其表面的斜行中央钩分为长回和短回。
6、边缘系统：与记忆有关，在行为方面与情感有关。

胰腺：

（1）胰岛素对糖代谢的作用胰岛素能促进葡萄糖进入细胞，促进各种组织利用葡萄糖，同时抑制糖异生作用，从而起到降低血糖，维持机体血糖处于一个稳定状态的作用。当血糖浓度升高时，胰岛素分泌明显增加，从而促进血糖降低。当血糖浓度下降至正常水平时，胰岛素分泌也迅速回到基础水平。在持续高血糖刺激下，胰岛素的分泌可分为3个阶段：血糖升高5 min内，胰岛素的分泌可增加10倍，这主要来源于β细胞内贮存的胰岛素释放，因此持续时间不长，5～10 min后胰岛素的分泌就会下降50％；血糖升高15 min后，出现胰岛素分泌的第二次增多，在2～3 h内可达高峰，并持续较长的时间，分泌速率也远大于第一阶段，这主要是激活了β细胞的胰岛素合成酶系，加速其合成和释放；倘若高血糖持续1周左右，胰岛素的分泌可进一步增加，这可能是由于长时间的高血糖刺激β细胞增殖而引起的。胰岛素促进葡萄糖进入细胞是通过促进葡萄糖转运蛋白（Glut）的合成或/及其内转移来实现的。但在肝脏中不含葡萄糖转移蛋白，葡萄糖进入肝细胞是由于胰岛素促进肝细胞中的葡萄糖转变为葡萄糖-6-磷酸，使肝脏中游离葡萄糖浓度下降，从而使葡萄糖自由扩散进入其中。

 （2）胰岛素能够促进脂肪的合成，并抑制脂肪分解，从而达到降低甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白及游离脂肪酸的目的。同时，胰岛素抑制脂肪酸及氨基酸向酮体转化，加速酮体利用，降低血酮。

（3）胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜进入细胞，并促进合成蛋白质的mRNA的生成，从而使蛋白质的生成增加，分解减少。

四.临床表现：

高血压脑出血：

多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压。体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状。上述症状体征可在数小时内发展至高峰。

基底节出血 约占脑出血的70％，壳核出血多见，由于出血累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，故又称内囊区出血。
1) 壳核出血 表现为对侧偏瘫 同向性偏盲 偏身感觉缺失 失语     
2)丘脑出血  表现突发对侧偏瘫 偏身感觉障碍 甚至偏盲，双眼内凝 双侧瞳孔缩小或大小不等 。   
3)脑叶皮质下白质出血 表现为头痛 呕吐 脑神志混乱 烦躁不安 全身抽搐 等症状。               4)脑桥出血 病人可出现深昏迷 瞳孔呈针尖样大小 中枢性高热等症状。                   5）小脑出血 发病初期大多意识清楚或又轻度意识障碍，表现眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈头痛和平衡障碍

2型糖尿病：

1、口渴、多饮、多尿：

症状都较轻，其中喝水增多较为常见，但增多程度不大，多尿在老年人常被误认为是前列腺病、尿路感染、尿失禁或服利尿药所引起而被忽视。

2、食欲改变：

进食明显增加的患者，血糖较难控制，已控制者又会明显升高。老年患者多食症状往往不明显，甚至可出现食欲明显下降，导致严重的营养不良。

3、体重改变和疲乏：

虽然2型糖尿病以肥胖多见，但长期和重症患者血糖控制不佳，大量尿糖排出，进食又无相应增加，可出现明显消瘦。患者感到疲乏，虚弱无力。但部分患者经治疗后，在血糖控制、尿糖消失、进食增加的情况下，体重反而可增加。

4、皮肤瘙痒：

尤其外阴瘙痒，是由于尿糖刺激局部所引起，常见于女阴部。脱水以后皮肤干燥，也可以出现皮肤瘙痒，但比较少见。

5、反应性低血糖：

2型糖尿病可在较长时间内，以反复的低血糖为主要表现，常导致误诊。患者空腹和餐后2小时血糖升高，但在餐后4～5小时，因为胰岛素不适当地分泌过多而出现低血糖症状。此时患者有饥饿感、出冷汗、面色苍白、全身无力、心跳加快，并可有行为改变，严重时出现昏迷。

五.治疗方案：

高血压脑出血；

一.保守治疗：

 观察要点：

1  意识改变  意识改变往往提示病情轻重，与其预后关系密切。高血压脑出血好发于大脑基底核处，约占脑出血的2/3。 般在发病时常突感头部剧痛，频繁呕吐，收缩压180 mmHg以上，常见抽搐，严重者常于30s或 十分钟内神志转为昏迷，伴大小便失禁。严 重者因颅内压增高，形成脑疝而死亡。因此，护士通过简单的语言交流、角膜反射、压迫反射及针刺皮肤，判断患者是清醒、嗜睡还是昏迷。   

2  瞳孔的观察  正常瞳孔2～5mm，光反射灵敏，若患侧瞳孔早期缩小，或忽大忽小，表明有出血的可能。逐渐增大并＞6mm，且边缘不整齐，对光反射迟钝或消失，提示小脑幕切迹疝。若双侧瞳孔散大，直径在6mm以上，对光反射减弱或消失，提示脑干损伤或形成小脑扁桃体疝；双侧瞳孔缩小固定，并不规则，对光反射消失，可能是蛛网膜下腔出血波及脑桥所致。观察瞳孔变化，须从患者入院开始，以后须次观察对照， 对判断患者是 原发性损伤还是继发性病变有重要意义。   

3  生命体征的观察  体温升高是脑出血的常见症状，尤其是中枢性热最多见，血压可反映颅内压情况的改变。急性颅内压增高，可致血压增高，应警惕再出血。高血压性脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多在6h内，因此应及时控制血压，同时要密切观察呼吸的频率、节律、深浅度和呼吸道是否通畅。

保守治疗的适应症：

1.出血量较小者.一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗.

2.出血后意识一直清楚或仅嗜睡者.

3.发病后即陷入深昏迷,或病情已发展至晚期,昏迷不宜手术治疗.

4. 患者年龄大大,且有心,肺及肾脏疾患,或有严重糖尿病者.

1.一般治疗：

a.安静卧床休息，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、压疮。

b.对烦躁不安或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。

c.头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。

2.调整血压

脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg(26．6kpa)以上时，可适当用速尿等温和降压药。5％硫酸镁10ml肌注。如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右为宜。急性期血压骤降为病情严重，应适当给予升压药物以保证脑，供血量。对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。

3.降低颅内压：

脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：

①脱水剂：20%甘露醇125－250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。甘油果糖一般250一500ml／次、1—2次／d。每500m1需滴注2—3h，250ml滴注1-1.5h;

②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。

4.注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。

5. 冬眠低温疗法：体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。

6.巴比妥治疗：大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为3～5mg/kg静脉滴注，给药期 中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为25～35mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按2～3mg/kg 计算。

7.激素治疗：

地塞米松5～10mg静脉或肌肉注射，日2～3次；氢化可的松 100mg静脉注射，日1～2次；强地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高

8.神经营养药物的应用这类药物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用。应用2周。

9.防治并发症。包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染。抗感染药物的应用需选择高效广谱抗感染药物，如头孢他啶，先锋必素等，有微生物培养药敏结果，根据药物敏感实验结果选择抗感染药物。护胃，预防消化道出血：使用下列一种：西米替丁0．2g，静脉注射，每6～8小时1次。雷尼替丁50mg，静脉注射，每日2次。 奥美拉唑40mg，经脉点滴，每日2次。

手术治疗：进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。

认为高血压脑出血手术治疗的适应证为:   

（1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。   

（2）出血量：脑叶出血≥30ml;基底节出血≥30ml;丘脑出血≥10ml;小脑出血≥10ml;脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。   

（3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。  

（4）意识障碍：神志清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。   

（5）其他：年龄多不作为考虑手术的因素。 

 禁忌证为:   

（1）脑干功能衰竭;   

（2）凝血机制障碍、有严重出血倾向者;   

（3）发病后血压过高，≥26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、肾等重要器官严重疾患的。

术前护理：

a.意识及瞳孔：

b.生命体征的观察：

c. 术前宣教（1）严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝。（2）吸氧:氧气吸入是辅助人体维持组织正常氧合及基本新陈代谢需要而实施的治疗措施（3）迅速建立静脉通路，对脑疝病人立即静脉快速滴注脱水药。（4）积极做好手术病人的各项工作：备头皮:为了防止在手术时毛发掉入伤口形成异物而引起感染术前化验、保留导尿等。（5）保持呼吸道通畅：对重度颅脑损伤病人所致不同程度意识障碍，应采取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，必要时可行气管切开。

 

术后护理：

1、体位护理 术后全麻未清醒的病人取平卧位，头偏向一侧，6小时后血压平稳抬高床头15~30°，以改善颅内静脉血液的回流。切勿卧于手术侧，以免压迫手术部位及引流管，影响引流。

2、术后病情的观察 术后24小时内是脑出血再发的危险期，一周内为脑水肿的高峰期。因此密切监测神志、瞳孔及颅内压的变化极为重要。术后24h内30min测1次，24～72h内改 为1h测1次。1周后改为4h测1次，直至血压稳定或患者出院或死亡。监测血压的同时进行意识、瞳孔、心率、呼吸、体温的监测，并尽量排除咳嗽、吸痰、翻身、用力排便等因素的影响。 术后护理人员应了解术中详细情况，以便对病情有基本评估。做好术后第次生命体征、 意识、瞳孔、肢体活动的监测等（后半小时监测1次）并记录，以利进行病情动态观察对比分析。观察意识、瞳孔变化，是判断病情轻重和变化的重要指标。通过呼唤和给予刺激观察意识障碍程度，对瞳孔大小、形状、光反射严密观测，一旦有异常改变立即报告医生。如护理观察中发现意识状况改变，有加深之趋势；患者病情曾一度有好转，意识障碍减轻或神志基本清楚，后又渐渐转变成反应迟钝、神志不清；或有不同程度术侧瞳孔散大、光反应减弱，应报告医生行CT复查证实颅内有无再次出血。

3、控制血压 保持术后血压稳定，避免发生再出血  术后血压波动大或急剧增高是发生再出血的重要原因，故监控血压尤为重要，术后出血一般发生在术后24 h内，况且术后72 h内 为脑水肿高峰期，因此有条件者应采用多功能监护仪监测患者血压。监测血压的袖带不能太 紧，也不能太松，尽量使用同侧肢体监测，每8h1次松开袖带一次，每次数10min，每24h关机休息30min以减少误差，同时，血压的监测应与意识、瞳孔的判断和体温、脉搏、呼吸、心电图的监测及其它临床资料结合起来才能对预后作出客观的判断。根据血压的监测数据,早期可 遵医嘱静脉滴注5%葡萄糖250 mL加硝酸甘油20 mg,开始15滴/min,然后根据患者血压调节,或采用5%葡萄糖50 mL加硝普纳50 mg,用微量输液泵推注,开始时2 mL/h,也是根据血压调节;因硝普钠在稀释后4 h药效会衰减,因此必须每4 h更换1次药物,并给予避光使用。术后一般将血压控维持血压在140～160/90～100 mmHg,不宜过度降血压,否则导致脑灌注不足,引起脑组织广泛的缺血、缺氧性损伤,不利于脑功能恢复。颅内压增高也会影响患者的血压变化,因此要准确、快速地静脉滴注甘露醇,要求将250 mL液体在20～30 min内滴完,以减轻脑水肿。 

4  有效控制高热  减少再出血诱因  高血压脑出血多累及丘脑下部可致高热发生。体温38.5 ℃～40.0 ℃，给予物理降温、冰盐水加阿司匹林保留灌肠，尽量控制体温在37 ℃以下，对中枢性高热患者采用冰帽冰毯降温，实施亚低温疗法，冰帽持续应用保护脑组织，并做好减轻脑水肿的护理，保证脱水药物的快速输注，观察尿量了解脱水降颅压效果及肾功情况。

5  呼吸道的维护  由于脑出血直接影响丘脑下部脑干功能,造成植物神经功能紊乱,患者意识障碍较深,加之气管插管或气管切开,咳嗽、吞咽反射的减弱导致呼吸道黏膜屏障受损。局部抵抗力下降、呼吸道黏膜上皮细胞纤毛功能减退以及排痰功能降低或者误吸,致痰液积坠肺内造成肺部感染、气体交换障碍和低氧血症等。

6  避免躁动引起颅压增高  对术后躁动、癫痫发作的均应及时排除原因和应用镇静和抗癫痫药物，并施于安全防范措施（如约束带、床栏等），防止脑缺氧、脑水肿加重，减少术后再出血的危险因素。

7、引流管的护理 

① 防止引流管堵塞，高血压脑出血术后头部引流管一般放置3～5 d拔管,最长时间者可达16 d,因此引流管的护理特别重要。在护理的过程中要防止打结、扭转、拔脱。如果引流管发生堵塞,一定要注意挤压引流管时挤压的方向和手法。用手由引流管的近端向远端方向挤压,慢慢地把凝固的小血块挤掉后,引流恢复通畅。

② 定时巡视引流的量和颜色术后出血多发生在手术后24～48 h内,因此至少每30 min巡视观察患者1次,观察引流液的量和颜色并准确记录。若引流液颜色鲜红,提示脑内有继续出血的可能。患者术后在短时间内从引流管引流出新红色血性液超过200 mL,立即报告医生,遵医嘱给予止血处理,脑脊液由血性逐渐变黄为正常,出血得以控制。 

③保持大便通畅 指导患者注意保持大便通畅,避免用力咳嗽,以免颅内压过高而使脑脊液从未愈合伤口处渗出,不利于伤口愈合,增加颅内感染机会。若患者出现咳嗽,可遵医嘱给予超声雾化吸入或使用止咳、化痰的药物。同时协助患者进行有效的咳嗽排痰,方法:护士一手按压患者的胸部,另一手的拇指、食指放于胸骨上窝气管处,当患者深吸气末用力咳嗽时压迫气管,刺激咳嗽以利于排痰。

8消化道的护理 

①  防止消化道出血由于脑出血和脑水肿,引起植物神经中枢受到损害,引起胃酸大量分泌,造成胃黏膜急性损伤、出血、糜烂进而导致应激性溃疡。多发生于术后2～14 d内,表现为解黑便、胃内抽出咖啡色胃液,同时有血压下降、脉搏增快[5]。当患者出现不明原因的高热、腹胀、肠鸣音亢进,应警惕消化道出血的可能。护理上应严密观察患者生命体征变化,每1～2 h测量1次血压、脉搏、呼吸,病情稳定后改为每4 h测量1次,连续2～3 d后改为每天2次。当收缩压在短时间内低于原基础血压的30～40 mmHg时,应警惕有出血的可能。术前及术后常规遵医嘱应用抑制胃酸分泌的药物,如奥美拉唑,以减少胃酸分泌,保护胃黏膜,防止隐性出血发展成为消化道大出血。出血严重时,可遵医嘱胃内注入云南白药1/8瓶;也可口服或灌注凝血酶,用等渗盐水(温度不超过37℃为宜)溶解,使每毫升含凝血酶50～500单位,凝血酶每次用量0.2～2万单位,严重出血患者可增加用量,每2～6 h用1次。必要时遵医嘱用去甲肾上腺素1 mg加冰生理盐水500～1 000 mL洗胃,并全身使用止血药,必要时补充新鲜血液。消化道出血停止后可给予温凉、无刺激性、偏碱性的食物,以缓冲胃酸,减少胃酸对胃黏膜的刺激[6]。 

② 合理饮食通过进食可减轻胃酸对胃黏膜的刺激,减少消化道出血。故对于清醒者,术后6 h 病情允许情况下,开始饮用少量温开水,无呕吐时可少量多餐进食低脂、低盐、高蛋白、高维生素、高营养、易消化食物,如多吃新鲜蔬菜水果、豆类、鱼类及富含纤维食物,并注意粗细搭配、不咸不甜;对不能进食、昏迷的患者,术后3 d留置胃管,早期胃肠内营养;同时在每次鼻饲时,通过对胃液的观察,了解消化道是否有出血及评估出血量。

2型糖尿病：

A.饮食治疗：

1 、目的：在于使患者恢复和维持正常的血糖、血脂水平，以达到理想体重和营养状况，从而控制病情并防止各种并发症。

2 、基本原则：

（1）合理平衡各营养素的比例：碳水化合物占 50%-65% ，脂肪 20%-35% ，蛋白质 15%-20% 。同时注意维生素和微量元素的补充。

（2）定时定量进餐，饮食以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物。限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，减少酒的摄入。

3.食谱举例：

（1）碳水化合物：每日摄入约 300-400g, 肥胖者控制在 150-200g 。如米饭、土豆、麦片、绿豆、玉米面、馒头、苹果、鸭梨、草莓、桃子等。尽量避免纯糖制品及含糖较高的食物，如蜂蜜、糖浆、香蕉、山楂、红枣等。水果最好放在两餐之间食用。

（2）蛋白质适量摄入：每天每公斤体重摄入 1g ，动物蛋白质占摄入量的 1/3-1/2 （如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等），并应补充一定量的豆制品，（如大豆、豆浆、豆腐等），有利于降低胆固醇。

（3）限制脂肪、胆固醇摄入：每日限制在 300mg 以下，如动物的肝脏、脑、肾、蛋黄、肥肉等应少吃。

（4）增加膳食纤维摄入：一般成人每日摄入量约为 35g, 增加膳食纤维摄入可延缓肠道对葡萄糖的吸收及减少血糖的上升幅度。可在正常的膳食基础上多选用富含膳食纤维的食品，如米糠、麦糟、玉米皮和南瓜等。每日进食 25-40g是比较合适的。

（5）减少酒的摄入：可少量饮用干红、干白葡萄酒，不宜饮用白酒和啤酒。

（6）注意维生素、矿物质的供给：保证维生素 B1 .B2 . C 的摄入，如芦笋、牛奶、羊肉、辣椒、草莓、枣类等。低钠膳食，每日钠摄入 5-6g 为宜，钙摄入量要提高，适量补充锌、铬，如瘦牛肉、牛奶、蛋、蘑菇等。

B.运动治疗原则：

1 、不宜进行运动锻炼的糖尿病人：有严重心、脑、肾、视网膜、急性感染等并发症；控制不好的 I 型糖尿病人；孕妇；血糖控制很差的糖尿病人；禁食、腹泻、呕吐、有低血糖危险者。

2 、运动疗法的适应症：空腹血糖必须低于 16.7mmol/L  II 型糖尿病患者，肥胖患者更好.

3 、运动锻炼的方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、太极拳、球类活动等。步行活动安全，容易坚持，可作为首选锻炼方式。

C.药物治疗：

1 、口服降糖药：

（ 1 ）磺脲类药物：优降糖、美吡达、糖适平、达美康等。饭前服用，所有磺脲类药物不能联用，服药期间避免剧烈活动及饮酒，按时进餐。主要副作用是低血糖反应，不同程度的胃肠道反应、皮肤瘙痒、肝功能损害、再障性贫血等。

（ 2 ）双胍类药物：二甲双呱、降糖灵等。饭后服用。主要副作用有腹部不适、口中金属味、恶心、腹泻等。

（ 3 ） a- 葡萄糖苷酶制剂：拜糖平等。吃饭时同吃。主要副作用有肠鸣、排气增多、腹胀、恶心、呕吐及腹泻等。

2 、胰岛素治疗：

（ 1 ）目的：在急性代谢紊乱时短期有效的控制代谢紊乱，降低病死率，长期较好控制血糖，阻止或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，降低并发症的致死致残率。

（ 2 ）不良反应包括： a 、低血糖反应：表现为头昏心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。 b 、胰岛素过敏：表现为注射部位瘙痒、继而出现皮疹，可伴恶心、呕吐、腹泻等。 C 、注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止该部位注射后可缓慢自然恢复。

（ 3 ）注射胰岛素的注意事项：饭前 15-30 分钟注射，剂量准确，注射部位经常更换，注射后应避免立即行热水浴，胰岛素治疗病人应避免剧烈运动。

六.辅助检查：

高血压脑出血：头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量，对多灶性脑出血以及脑出血合并脑梗死可明确诊断，可鉴别脑梗死和脑肿瘤，并可检出同时存在的脑水肿和脑移位。

1.CT检查 是临床疑诊脑出血的首选检查。为圆形或卵圆形均匀高密度区。

2.脑脊液检查 脑压增高，多呈均匀血性。            

3.病理反射  出现巴宾斯基征阳性。

糖尿病：

a.任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l

   b.空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/l；

   c.OGTT*中2小时血糖水平≥11.1mmol/l；

   d.儿童标准与成人一致，符合以上一个条件者

七.诊断依据：

高血压脑出血：高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断。发病年龄多在中年以上，既往有高血压病史，寒冷季节发病较多。患者可能存在过度用力、愤怒、情绪激动等诱因，常突然发病，出现头晕、头痛、恶心、肢体麻木、乏力等症状，甚至出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍，即应考虑脑出血。为确定出血的部位和血肿大小，需进行特殊检查。以往多采用脑血管造影，近年来由于CT 扫描的应用，使脑出血的诊断更准确、安全和简便。CT 检查能清楚显示出血部位、血肿大小、出血扩展方向及脑水肿范围，给治疗方法的选择提供了重要依据。作一次CT 检查仅需几分钟即可完成，这是高血压脑出血诊断上的重大进展。新近使用的磁共振检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。

2型糖尿病：

1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。

2.空腹血糖FPG≥7.0 mol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。

3.在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mol/l。

5.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mol/l

八.护理诊断：

1.自理缺陷-与脑出血致共济失调、绝对卧床有关

2.清理呼吸道低效-与意识障碍不能自主咳痰有关

3.电解质代谢紊乱-与进食少有关

4知识缺乏-与担心预后、知识缺乏有关

5.潜在并发症-有感染的危险：有皮肤受伤的危险：低血糖：酮症酸中毒：深静脉血栓形成

九.护理措施及目标：

1. 自理缺陷-与脑出血致共济失调、绝对卧床有关

落实好各项基础护理，保持“三短七洁”；加强皮肤护理，按摩受压部位皮肤；协助患者进食水加强营养支持；脑出血急性期专人陪护，协助病人完成自理活动，恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心；将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用； 呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复；恢复期与家属制定功能锻炼的计划，并指导患者功能锻炼。

2. 清理呼吸道低效-与意识障碍不能自主咳痰有关

密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，按时翻身拍背，抬高床头30°必要时给予雾化吸入；病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温度；给予氧气3L/min吸入，做好气切准备；意识转好后，鼓励深呼吸，自主排痰。

3.电解质代谢紊乱-与进食少有关

定时监测电解质，根据医嘱补充电解质。向病员家属讲解疾病相关知识。合理饮食。

4. 知识缺乏-与担心预后、知识缺乏有关

告知病人疾病相关知识，鼓励病人与家属多沟通；保持心态平稳，避免情绪激动；建立和谐的护患关系

5. 潜在并发症-有感染的危险：有皮肤受伤的危险：低血糖：酮症酸中毒：深静脉血栓形成

严格控制血压；观察生命体征，减少刺激，定时监测血糖，正确使用胰岛素，鼓励病员早期活动，避免瘫痪肢体输液，活血化瘀药物的应用，定时给予翻身、拍背，防止血栓的形成。

十.治疗：

高血压脑出血：

1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液等等。  ?

2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而 血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围是十分重要的。  3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。

2型糖尿病：

A.饮食治疗：

1 、目的：在于使患者恢复和维持正常的血糖、血脂水平，以达到理想体重和营养状况，从而控制病情并防止各种并发症。

2 、基本原则：

（ 1 ）合理平衡各营养素的比例：碳水化合物占 50%-65% ，脂肪 20%-35% ，蛋白质 15%-20% 。同时注意维生素和微量元素的补充。

（ 2 ）定时定量进餐，饮食以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物。限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，减少酒的摄入。

3.食谱举例：

（ 1 ）碳水化合物：每日摄入约 300-400g, 肥胖者控制在 150-200g 。如米饭、土豆、麦片、绿豆、玉米面、馒头、苹果、鸭梨、草莓、桃子等。尽量避免纯糖制品及含糖较高的食物，如蜂蜜、糖浆、香蕉、山楂、红枣等。水果最好放在两餐之间食用。

（ 2 ）蛋白质适量摄入：每天每公斤体重摄入 1g ，动物蛋白质占摄入量的 1/3-1/2 （如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等），并应补充一定量的豆制品，（如大豆、豆浆、豆腐等），有利于降低胆固醇。

（ 3 ）限制脂肪、胆固醇摄入：每日限制在 300mg 以下，如动物的肝脏、脑、肾、蛋黄、肥肉等应少吃。

（ 4 ）增加膳食纤维摄入：一般成人每日摄入量约为 35g, 增加膳食纤维摄入可延缓肠道对葡萄糖的吸收及减少血糖的上升幅度。可在正常的膳食基础上多选用富含膳食纤维的食品，如米糠、麦糟、玉米皮和南瓜等。每日进食 25-40g

是比较合适的。

（ 5 ）减少酒的摄入：可少量饮用干红、干白葡萄酒，不宜饮用白酒和啤酒。

（ 6 ）注意维生素、矿物质的供给：保证维生素 B1 .B2 . C 的摄入，如芦笋、牛奶、羊肉、辣椒、草莓、枣类等。低钠膳食，每日钠摄入 5-6g 为宜，钙摄入量要提高，适量补充锌、铬，如瘦牛肉、牛奶、蛋、蘑菇等。

B.运动治疗原则：

1 、不宜进行运动锻炼的糖尿病人：有严重心、脑、肾、视网膜、急性感染等并发症；控制不好的 I 型糖尿病人；孕妇；血糖控制很差的糖尿病人；禁食、腹泻、呕吐、有低血糖危险者。

2 、运动疗法的适应症：空腹血糖必须低于 16.7mmol/L  II 型糖尿病患者，肥胖患者更好.

3 、运动锻炼的方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、太极拳、球类活动等。步行活动安全，容易坚持，可作为首选锻炼方式。

C.药物治疗：

1 、口服降糖药：

（ 1 ）磺脲类药物：优降糖、美吡达、糖适平、达美康等。饭前服用，所有磺脲类药物不能联用，服药期间避免剧烈活动及饮酒，按时进餐。主要副作用是低血糖反应，不同程度的胃肠道反应、皮肤瘙痒、肝功能损害、再障性贫血等。

（ 2 ）双胍类药物：二甲双呱、降糖灵等。饭后服用。主要副作用有腹部不适、口中金属味、恶心、腹泻等。

（ 3 ） a- 葡萄糖苷酶制剂：拜糖平等。吃饭时同吃。主要副作用有肠鸣、排气增多、腹胀、恶心、呕吐及腹泻等。

2 、胰岛素治疗：

（ 1 ）目的：在急性代谢紊乱时短期有效的控制代谢紊乱，降低病死率，长期较好控制血糖，阻止或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，降低并发症的致死致残率。

（ 2 ）不良反应包括： a 、低血糖反应：表现为头昏心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。 b 、胰岛素过敏：表现为注射部位瘙痒、继而出现皮疹，可伴恶心、呕吐、腹泻等。 C 、注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止该部位注射后可缓慢自然恢复。

（ 3 ）注射胰岛素的注意事项：饭前 15-30 分钟注射，剂量准确，注射部位经常更换，注射后应避免立即行热水浴，胰岛素治疗病人应避免剧烈运动。

十一.关于胰岛素：

一.胰岛素的来源分类：

1.牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担

2.猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。

3.人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。进口的胰岛素均为人胰岛素。国内日前也渐渐开始具有生产人胰岛素的能力了。

二.根据胰岛素作用时间分类：

超短效胰岛素类似物：

门冬胰岛素（诺和锐®）、赖脯胰岛素（优泌乐）

短效胰岛素（可溶性人胰岛素）

诺和灵® R ；优泌林R；甘舒霖R

中效胰岛素

低精蛋白锌胰岛素， NPH；诺和灵® N

长效胰岛素

鱼精蛋白锌悬浊液: PZI；长效胰岛素类似物 : 诺和平（地特胰岛素）；来得时 （甘精胰岛素）

胰岛素应用的适应症：

1.需终身使用的患者：

1型糖尿病。

2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。

有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。

2.需暂时使用的患者：

空腹血糖受损（IFG），糖耐量低减（IGT）糖尿病早期患者。

患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。

需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。

妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹>5.8mmol/L,餐后2h>6.6mmol/L）。

胰岛素的注射部位：胰岛素注射部位多选择皮下脂肪较多、皮肤松软的部位，如腹部 (避开脐和膀胱)、手臂前外侧、大腿前外侧和臀部外上1/4。主要是因为这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪组织，而且没有较多的神经分布，注射时不舒适的感觉相对较少。

1、腹部是胰岛素注射优先选择的部位，腹部的胰岛素吸收率达到100%，吸收速度较快且皮下组织较肥厚，能减少注射至肌肉层的风险， 注意不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素。
2、手臂的皮下层较薄，注射时必须捏起皮肤注射，因此不方便自我注射，可由他人协助注射。手臂皮下组织的胰岛素吸收率为85%，吸收速度较快。
3、大腿较适合进行自我注射，皮下层很薄，要捏起皮肤注射，皮下组织的胰岛素吸收率为70%，吸收速度慢。但要注意大腿内侧有较多的血管和神经分布，不适宜注射。

4、臀部皮下层最厚，注射时可不捏起皮肤。由于臀部的胰岛素吸收率低、吸收速度慢，较少使用，可注射中长效胰岛素。

另外，注射部位参与运动时会加快胰岛素的作用，打球或跑步前不应在手臂和大腿注射，以免过快吸收引起低血糖。腹部注射一般不受四肢运动影响。

注意注射部位的轮换

 注射部位可按顺序轮换选择，每次注射要避开上次注射处2厘米,注射部位的重复应间隔8周以上。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。

注射胰岛素前的准备：

-注射胰岛素前应将胰岛素提前从冰箱中取出，检查药物、标签、有效期、剂型、有无破损潮湿、药液有无残渣絮状物。

-抽取胰岛素前检查注射器有效期，针栓活动度。

-不要用有可疑变质的胰岛素，例如超过标签上有效期的胰岛素；胰岛素贴在瓶壁上；胰岛素结成块状；胰岛素颜色改变；已经暴露在极限温度下（0℃~30℃）的胰岛素。

同一部位多次注射的弊端：

1.皮下脂肪硬结影响美观，加大精神压力。

2.影响胰岛素的吸收，所需胰岛素的剂量会越来越大，造成经济上损失。

3.引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖。

容易导致不正确的注射方法。

4.局部皮疹、硬结，影响美观，引起不适症状。

注射胰岛素患者的饮食指导：

注射胰岛素后切忌在等候进餐期间做各种家务，以防因运动过量导致低血糖。

进行胰岛素治疗时患者应该严格遵守饮食计划，避免误餐或漏餐。如果去餐馆吃饭，最好将胰岛素带到餐馆，在进餐前注射，以防在餐馆等待时间过长，引起低血糖。

注射胰岛素患者的运动指导：

注射胰岛素的病人在运动前后应严密监测血糖，  并避免将胰岛素注射在运动中活动较多的部位；在运动时最好结伴同行，携带救治卡；在运动前应准备好食物，以方便在必要时随时能够进食。

如果睡前低于6mmol/L，夜间低血糖的发生率高达80%，而且大部分无低血糖症状。部分病人有些症状可提示作用，如夜间多梦、醒来头疼、夜间多汗，及正常睡眠后感到疲倦。晚上（夜间发生）的低血糖，通常发生在凌晨2-4点之间，预防夜间低血糖发生的措施有：

加强巡视；监测血糖；睡前加餐；减少夜间胰岛素剂量；调整胰岛素注射时间；改变胰岛素的类型

十二.健康教育

高血压脑出血：

【心理护理】

  急性期病人生命垂危，家属易产生焦虑、急躁情绪，应主动关心、体贴病人，稳定家属情绪，恢复期

病人因生活不能自理。出现悲观、忧郁或急于求成的心理。应正确引导病人循序渐进、持之以恒锻炼和治

疗。具体做法如下几点

 1避免情绪激动，保持心情舒畅；

2松驰与应急训练，对容易激动的病人，指导

其保持平静的心境，避免情绪激动及过度紧张，焦虑。遇事要沉着冷静，当有较大精神压力时应设法放，如向朋友、亲人倾吐，与他们交谈等，学会用“松驰”的方法，使激动的情绪通过转移而缓解对忧郁的病人，鼓励参加轻松愉快的业余活动，将精神倾注于书画音乐中，寄情于鸟语花之中，从而维持稳定的血压。

3心理平衡指导：

情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。洪昭光教授讲：心理平衡的作用超过一切保健作用的总和。心理平衡就掌握了健康的金钥匙。

【饮食指导】 

1急性期病人应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食；食物多样谷类为主，增加新鲜蔬菜和水果，喝牛奶，每日所吃脂肪的热量＜30%总热量，饱和脂肪＜10%（高血压患者＜7%）。 

2 限制钠盐摄人，防止水钠潴留加重脑水肿；人均限盐量北方先降至8克/日，再降至6克/日，南方可控制在6克以下，每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐控制在5克以下较合适。小平勺盐3g，1乐瓶盖盐量为5g  减盐窍门： 

①人工制作的食品含盐量较多，应尽量少吃；提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。 

②菜熟九成再放盐，利于控制别太咸

③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道 

④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。

 3 昏迷不能进食者给予鼻饲，每日4小时1次、每次200一300ml；

4 恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质高维生素、富粗纤维的食物以防止便秘

5体质肥胖者应适当减轻体重，控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多长两年寿。减少摄入的热卡，适度增加有氧运动量，使体重指数保持在18.5-22.9[体重指数=体重（kg）/身高2（m） 

饮食原则：多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。

6限制饮酒与咖啡，提倡戒烟 提倡不饮或少饮酒与咖啡，不酗酒、每日饮酒量应≤1两白酒（酒精30克的量），提倡不吸烟，已吸烟者劝其戒烟或吸烟<5支/日。烟为黄泉路，酒为断魂桥。所以对于高血压患者建议不要饮酒，要饮就喝红葡萄酒，每日不超过50-100ml，因为红葡萄的皮上有“逆转醇”，它可以抗衰老，还是氧化剂。

【生活习惯】

  生活要有规律，避免重体力劳动，注意劳逸结合养成定时排便的习惯，排便时切忌用力屏气；增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。 加强基础护理和卫生宣教    保持室内空气新鲜，生活起居要有规律，各种用具要方便患者拿取，物品放置要牢靠，防止跌伤、烫伤、碰伤等意外伤害。大小便失禁者应照料好大小便，每日清洁外阴1~2次，保持被、裤清洁干燥，长期卧床者，要经常帮助翻身，按摩骨突出受压部位，以防褥疮的发生。

 【用药指导】

  1血压高的病人，坚持在医生指导下服药。不可随意更改药量或停服药物，以免血压升高、诱发出血。为预防脑卒中，冠心病，肾功能不全的发生，高血压病人要提高长期治疗的依从性，严格按照医嘱坚持终生服药，不可骤然停药，有专家指出：“宁可一顿不吃饭，不能一次不吃药。

2注意经常测量血压，并与医生保持联系讨论病情和血压，遵医嘱调整用药剂量、种类，维持血压 。

【自我管理】

1、  血压的监测：不能以发生的症状来进行血压水平的估量。必须通过测量血压，了解血压的情况，做为调整用药的依据。条件允许，可自备血压计及学会自测血压应每日测血压二次做到定体位、定部位、定血压计。

2、   高血压往往与肥胖、血脂、血糖异常并存，应定期监测血脂、血糖变化。长期高血压者可引起肾功能减退，应定期进行尿常规及肾功能检查。

3、  治疗高血压应坚持“三心”，即信心、决心、恒心，只有这样做才能防止或推迟机体重要脏器受到损害

4、  定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在医生指导下及现病情加予调整，防止血压反跳。

5、  随服用适当的药物外，还要注意劳逸结合、注意饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足。

6、  老年人降压不能操之过急，血压宜控制在140-159mmhg为宜，减少心脑血管并发症的发生。

7、  突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其它降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。

【功能锻练】

急性脑出血患者术后3天意识清楚，根据病情行基础训练和摄食训练。对重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，鼓励其自行摄食，并配合经静脉给予营养治疗。

1 基础训练：   

向病人讲解训练的目的，增加其协调性，先清洁口腔，观察口腔黏膜及舌有无溃疡等。

1.1 发音运动 首先对病人进行单字训练，让患者从 “我”、“你”开始训练发音，鼓励病人大声说，建立自信心。教病人唱简单歌曲，促进口唇肌肉运动和声门闭锁功能。一般在晨间护理进行，逐渐达到发声、发音准确与协调。

1.2 舌肌、咀嚼肌运动 在患者未出现吞咽反射情况下，先行舌肌和咀嚼肌的按摩。先让患者张口，将舌尽量向外伸出，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果不能自行舌运动，护士可用纱布轻轻把持舌，进行上下、左右运动，然后将舌送回原处，以磨牙咬动10次。在三餐前进行，每次15～20min。 

1.3 吞咽动作 对咽部进行冷刺激，可有效强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。具体方法是用棉签蘸少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，嘱患者做吞咽运动。

2 摄食训练：

2.1 体位 对卧床患者，一般取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫患者应将背部用靠垫垫起，护士在患者健侧，使食物不易漏出，减少逆流和误咽。对尚能下床的病人，取头稍前屈位，身体倾向健侧30°，可使食物由健侧咽部进入食道。如果偏瘫病人，应将头部转向瘫痪侧80°，使咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。 

2.2 食物的形态 应由营养师将主食配以牛奶、蔬菜汁和果汁等，使食物密度均匀，粘稠适度，色、香、味俱全，利于消化，吸收。 

2.3 摄食量 开始时以3～4ml开始，然后酌情增加，每次进食后，嘱病人反复吞咽数次，以使食物全部咽下，也可饮一口适量的水，去除咽部残留食物。 

2.4 进食物的分配方法 根据不同的需要量，每日合理分配，坚持早餐吃好、中餐吃饱、晚餐吃少的原则。对有精神障碍的病人，应鼓励进食，应开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食不张嘴，这时从牙缝中倒一匙水，刺激其张口，一旦开口，就要一口接一口给予，不能间断。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵、不能将食物向咽部推动、但吞咽反射仍保留者，可将食物送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。为 防止误咽，在进食时嘱患者吸足气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。 

通过上述方法，经训练和进食，患者基本上能进行摄食，并能够促进发声运动，使患者早日康复，减少术后的并发症。

【预防并发症】

（1）每日定时 帮助病人翻身拍背4~6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。   

（2）鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。   

（3）瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。   

（4）病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2~3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。  

（5）每日行四肢向心性按摩，每次10－15分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。  

2型糖尿病：

对于糖尿病的治疗，我们提倡“五驾马车”原则。所谓五驾马车是指糖尿 病的治疗不是一个单一的治疗，而是一个综合治疗。这五驾马车包括：饮食、运 动、药物、教育和自我监测。 糖尿病教育被誉为“治疗教育” ，它除了能帮助建立良好的心理状态和生 活方式外，还能使患者早期发现糖尿病、了解相关知识、掌握控制糖尿病的基本 技能，达到提高生活质量的目的。

糖尿病病人必须终生进行饮食控制。

 1、饮食治疗的目的是既要稳定血糖、控制病情，保持理想体重，又要做到平衡膳食。

2、饮食治疗原则：控制总热量、平衡膳食，选择多样化、营养合理的食 物，少量进餐，定时定量进餐，不吸烟。①控制饮食中的总能量：适当控制主食 用量，提倡用粗制米、面和适量杂粮，限制甜食。②从肉、鱼、蛋、奶和大豆制 品中获得优质蛋白质， 伴有糖尿病肾病者限制吃大豆制品。 ③饮食宜清淡， 低盐、 低脂饮食：食盐用量不超过 5 克／日。避免吃含脂肪较多的食物和肥肉，如动物 脂肪、油炸食品、奶油蛋糕等，避免吃胆固醇含量较高的食物，如动物内脏、蛋 黄、鱼子、蟹黄等。坚果类如花生、核桃、松子等含脂肪较多最好少吃。④多吃 蔬菜限量吃水果：新鲜蔬菜水果特别是深色蔬菜和水果，可提供丰富维生素、矿 物质和膳食纤维，蔬菜可适当多吃，西红柿、黄瓜可用作充饥食品；多吃些海藻 类、 香菇、 木耳、 大蒜等食物有降胆固醇作用。 当血糖控制较好时可限量吃水果， 每日用量 200g，可选苹果、梨、桃、桔子、柚子、草莓等。如果如西瓜一日可 吃 500g 注意不要选择口味较甜的水果。当血糖控制不满意时，暂时不吃水果。 ⑤增加膳食纤维的摄入：每日 25～30g，可延缓血糖、血脂吸收，保持大便通畅， 并减少饥饿感。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖低的水果等。 ⑥饮食定时定量，平衡膳食。三餐定时定量，两顿正餐间可以少量加餐（加餐并 额外多吃，可由正餐中匀出少量食物作为加餐食品，例如水果） ，有利于血糖稳 定，并可避免出现低血糖。三餐饮食内容最好是主、副食搭配，餐餐都有含碳水 化合物、蛋白质和脂肪的食品。尽量减少或不参加宴请等应酬。⑦限制饮酒，不 要限制饮水。适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释。酒中含的酒精热 量很高，1g 酒精产热 7kal，不含其它营养素，并增加肝脏负担，空腹饮酒易出 现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时，应避免空腹饮酒。如果无 法避免，也应尽量不饮白酒而少量饮用含酒精浓度低的啤酒、果酒。

 3、制定食谱：

（1）第一步：计算标准体重。即用一个人的身高减去 105 ＝这个人的标准体重（kg） 。凡实际体重在标准体重上下 10％范围内属正常，＞ 20％为肥胖，＜20％为消瘦。

（2）第二步：计算每日所需总热量。我们每天需要的热量取决于四种因素，即 身高、体型、劳动强度和年龄。全天所需总热量（千卡）＝标准体重×每日热能 供给量。注意年龄超过 50 岁者，每增加 10 岁总热量还要酌减 10％左右。
（3）第三步：计算全天食品交换份份数 凡产生 90 千卡热量的食物称为一个交换份。我们每天必须吃以下 4 大类食品。 ①谷薯类：即谷类和薯类。1 份重约 25 克（半两） ②蔬菜水果类：1 份蔬菜重约 500 克（1 斤） 份水果约 200 克（4 两） ，1 ③肉、禽、鱼、乳、蛋、豆类：1 份肉蛋类约为 50g（1 两） 份大豆类约为 25 ，1 克（半两） 。 ④油脂类：1 份油脂类约为 10 克，1 份坚果约为 15 克。

（4）第四步：查出各类食品的比例分配，合理分配一日三餐。一日三餐最常见 的分配方案是早餐 1／5、午餐 2／5、晚餐 2／5 或早、午、晚各占 1／3。
（5）第五步：根据自己习惯和嗜好选择并交换食物。
进行食品交换时要注意：①主食谷薯类内部可随意交换②水果含糖量高，因此不 能与蔬菜交换。血糖控制好的患者可用 1 份水果与 1 份主食交换③肉、蛋、鱼、 禽、豆制品可以交换。如 60 克鸡蛋（约 1 个大鸡蛋） 、50 克鸡肉、80 克鱼、50 克瘦肉、100 克豆腐、50 克豆腐干，各为 1 个交换份，可以互换。但不宜将 50 克瘦肉换成 25 克白面，这样会营养失衡。④坚果类如花生、瓜子、腰果等含脂 肪高，可少量食用，但要减少烹调油的摄入。 八、如何科学运动？ 运动疗法不仅可以促进血液循环，改善心肺功能，还可以减轻体重，降低血糖和血脂，改善患者健康状况，提高生活质量。应进行有规律的适量运动，循 序渐进长期坚持。选择有氧运动方式如快走、慢跑、骑自行车、爬楼梯、游泳、 爬山、跳舞、跳保健操等方式，进食后 60 分钟开始运动，每日 30～60 分钟，每 日 1 次或每周 4～5 次，要遵循个体化和从轻到重循序渐进、长期坚持的原则， 避免在运动肢体注射胰岛素，运动量大时，需额外补充食物，避免低血糖。运动 中或运动后出现呼吸费力、头晕、面色苍白等症状时，应及时停止运动。有急性 感染、糖尿病坏疽、有心脑血管疾病或严重微血管病变者禁忌运动。

预防糖尿病足及皮肤感染：（一）糖尿病足的预防应始于糖尿病确诊之时。 ①戒烟 ②每天检查足，如患者视力明显受损，应请家庭成员帮助检查足和趾甲。 ③经常检查鞋内有否异物，有否趾甲撕裂，不赤足穿鞋。 ④避免皮肤温度过高或过低；足部用热水袋保暖时，切记用毛巾包好热水 袋。如夜间感到足冷，应穿袜子。

十三.出院指导

糖尿病：

（1）接受自我保健教育；（2）调整自己的饮食结构和生活方式，选择适当的运

动方式和运动量；（3）监测血糖和尿糖；（4）按医生要求准确使用药物治疗；（5）每年接受一次糖尿病慢性并发症筛选检查以便及

早发现和及时治疗。

高血压：

1、控制体重：减少摄入热量，适度增加有氧运动量。

2、膳食限盐：人均摄盐量北方先降至每天8克后，再降至每天6克；南方可控制在每天6克以下。

3、限制饮酒和咖啡，提倡戒烟：提倡不饮酒与咖啡，若饮酒，每日饮酒量应不超过1两白酒（酒精30克的量）提倡不吸烟，已吸烟者劝其戒烟或吸烟一天不超过5支。

4、合理膳食：不得暴饮暴食，饮食以谷类为主，增加新鲜蔬菜和水果，喝牛奶。

5、增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法，保持理想体重。

6、松弛与应急处理训练：通过打太极拳、听音乐、练书法以及绘画等活动，降低交感神经系统活性，提高副交感神经系统的应激水平，避免紧张刺激。