护 理 查 房 记 录 单

第二篇：护 理 查 房 记 录

护 理 查 房 记 录

时间：2013、10、16

主持人：护理部谢主任、责任护士：李娜

参加人员：张艳梅、魏燕、段桂艳、杨丽丹、李云燕、李倩楠、杨江 题目：肛瘘

（一）、责任护士汇报简要病史：

8床，女，43岁。患者3周前无明显诱因出现肛周溃口、反复流脓。并 伴有排便时剧痛，来院诊治。门诊初步诊断“肛瘘、肛乳头瘤、肛裂”。 于20xx年10月2日收入我院，患病入院以来神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，提问近期无明显变化。于20xx年10月3日在骶麻下行肛瘘切除术，肛乳头瘤切除术。

（二）、辅助检查：血常规（-）尿常规（-）HBV、Ag(-) 抗-Hcv（-）RPR（-） 心电图：窦性 心律

（三）、一般检查：生命体征：T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 BR：120/80mmhg， 发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈静脉怒张， 搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双侧胸部对称，呼吸运动对称，无胸膜摩擦音，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，未触及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及触，脊柱、四肢及关节无畸形，神经系统未查。

（四）、 护士长讲：存在的护理问题：

1、焦虑：与患疾病担心手术预后不良有关。

①护理措施：热情接待病人，将病人安置在环境安静，整洁的病室内，利于休息。安慰病人为病人介绍病区，熟悉病室环境，消除其紧张情绪，缓解内心压力。 为病人讲解肛瘘手术内容术前准备和需要配合的事项，打消其对手术 的惧。 ②评价：

患者能放松心情，稳定情绪。

2、自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私有关。

①护理措施：护理操作过程中，对病人的隐私部位遮挡。

尊重病人的自尊心。用文明的语言，与病人进行广泛的交谈，增强病 人的信心，重视社会支持系统，与其家属沟通，鼓励病人树立健康的 心态积极面对疾病。

②评价：

患者积极接受和配合各项检查、治疗。

3 、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。

①护理措施：耐心为病人讲解病情，提供与疾病相关治疗和护理知识，使病人对自 身疾病有一个总体了解。

②评价：

患者能够了解自身疾病情况。

4 、营养失调：与患者为减少排便摄入不足有关。

①护理措施：应为指导病人养成良好的正确饮食习惯，进食高蛋白质、高维生素的 低脂肪的易消化食物。防止便秘和腹泻。禁食辛辣刺激食物，使病人了解惧怕疼痛和排便，对疾病的康复没有积极的帮助。

②评价：

患者能够按照责任护士的指导，戒烟酒，正常饮食。

5、皮肤完整性受损：与肛瘘流脓流便，刺激肛周皮肤有关

①护理措施：观察肛周脓液的量，色，气味，肛门疼痛瘙痒的程度，及有无发热。 指导病人建立良好的排便习惯，每次便后温水洗净肛门处，或用温水坐浴，清洁肛门。肛周皮肤红肿可涂2%黄连素软膏，保持肛周皮肤清洁干燥。 ②评价：

患者肛周瘙痒、疼痛减轻。

6、潜在并发症：感染、出血

①护理措施：患病部位反复污染易受感染，应遵医嘱每日抗炎。

②评价：

患者感染部位局限。

7、尿潴留：与术后麻醉有关。

① 护理措施：术后小便前控制饮水量，待小便排出后恢复正常饮水，

发生尿潴留应听流水声、轻柔小腹，或用热水袋热敷刺激小便排除。如不缓解，应遵医嘱行导尿术。

②评价：经热敷后患者顺利排除小便。

护理部主任：

问题：一肛瘘的发病原因？

肛瘘的主要原因为污染粪便滞留肛隐窝产生肛腺炎引起，还包括直肠肛门损伤，肛门裂、反复感染，会阴部手术，结核，溃疡性大肠炎，克罗恩病伴发肛瘘。直肠肛管癌症波及深部并发肛瘘，血性感染。

二、肛瘘的护理要点是什么？

1、按肛肠科一般护理常规执行

①疼痛剧烈时，卧床休息

②病情观察做好护理记录 ③观察肛周流出脓液的量，颜色，气味肛门疼痛瘙痒以及有无发热等。

④观察肛门括约肌功能，有无大小便失禁现象

⑤护理：术后止血止疼消炎营养治疗，根据辨证分型选用中药。

⑥大便后用中药熏洗，活血止疼。换药手术切口红光照射一次/日。

2、饮食护理：

1）禁食辛辣刺激食物

2）宜食西瓜绿豆赤小豆等清热利湿

3）并发症：肛门狭窄，肛门失禁

4） 术后观察排便情况，若排便困难，大便变细可能肛门狭窄，应早期进行扩肛治疗，若排便次数多，不能控制考虑肛门失禁，及时报告医生，术后3日指导病人提肛运动。