道路交通事故重新鉴定申请书
申请人：
法定代表人：
公司地址：
申请事项
请求人民法院依法委托鉴定机构对王秀珍的伤残等级重新鉴定。 事实和理由
申请人与 机动车交通事故责任纠纷一案（ ） 民初字第 号，申请人对本案原告方提交的 司【 】 法医学鉴定意见书持有异议，特申请重新鉴定，理由如下：该鉴定意见不符合本案事实和鉴定评定的相关规定。
鉴定结论不具备客观性：本案鉴定伤残处为左足处，该鉴定结论参照了《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T18667－2002）4.9.9.d）项及附录
A.9.IX级之规定。但事实上，绵阳市第三人民医院对王秀珍的认定是：左足第3趾骨折，第1足趾疑似骨折，第4、5足趾间隙增宽。与此鉴定结论中左足广泛皮肤脱套伤伴第1、2、3趾缺失及左足第4、5趾无自主活动功能，的鉴定意见明显不符。 综上所述，为维护申请人的合法权益，申请人申请对该鉴定结论进行重新鉴定。
此致
游仙区人民法院
申请人：
20xx年6月11日
第二篇：工伤等级鉴定申请表
工伤等级鉴定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
邮政编码:
联系电话:
填表日期: 年 月 日
填表说明
1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.
2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.
3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.
4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.
5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.
6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.
7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.
8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.
9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
家庭详细
住 址
职业,工种或工作岗位
入厂时间
年 月 日
工作单位
单位工伤保险参保日期
年 月 日
职工工伤保险参保日期
年 月 日
申请认定工伤或视同工伤 事故时间 年 月 日 诊断时间 年 月 日 伤害部位或疾病名称 伤害程度 轻伤□重伤□死亡□ 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 单位工伤保险参保编号 职工个人养老保险编号 受伤害经过简述: 受伤害职工或亲属意见: 签字 年 月 日 用人单位意见: