头颈外科医学论文范文汇总

头颈部皮脂腺囊肿的微创治疗42例分析

来源：医学论文发表——创新医学网/ 作者：刘伟松，田治，余兰 作者单位：海南省农垦总医院头颈外科，海南 海口 570311;海南医学院公共卫生学院卫生统计学教研室，海南 海口 571101;海南省农垦总医院皮肤科，海南 海口 570311

【摘要】目的：探讨电离子微创法治疗头颈部皮脂腺囊肿的临床效果。方法：将20xx年6月～20xx年6月治疗的头颈部皮脂腺囊肿81例，随机分为试验组42例(使用电离子微创法治疗)，对照组39例(进行常规手术治疗)。结果：本组资料显示，手术创口长度与病变长径之比试验组平均为1∶3.0，对照组为1∶0.85，两组差异有统计学意义(P<0.001)。手术费用试验组平均39.4元/例，对照组平均180元/例，差异有统计学意义(P<0.001)。而病变体积与失血量之比试验组平均为1：0.85，对照组为1：1.5，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：电离子微创法治疗头颈部皮脂腺囊肿创伤小、费用低、治疗时间短、效果佳，是比较理想的皮脂腺囊肿治疗手段。

【关键词】 皮脂腺囊肿，微创手术 ; 电离子 ; 头颈部

Analysis of 42 cases with head and neck sebaceous cyst treated by minimally invasive therapy

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LIU Wei�瞫ong, TIAN Ye, YU Lan

(Department of Head�瞐nd�睳eck Surgery, Hainan Nongken Hospital， Haikou 570311;Department of Statistics, Hainan Medical University, Haikou 571101;Departmrnt of Dermatology, Hainan Nongken Hospital,Hai kou 570311)

[ABSTRACT] Objective: To observe clinical application of minimally invasive treatment in head and neck sebaceous cyst.Methods:

A total of 81 cases with head and neck sebaceous cyst from June 2005 to June 2009 were selected, and randomly divided into experiment group with 42 cases and control group with 39 cases. Patients in experiment group underwent minimally invasive ionization treatment，while control groupwith conventional surgery.Results: The ratio of surgical wound length and lesion long diameter was 1∶3.0, and the mean operative cost was 40 yuan each in the experiment group; while 1∶0.85 and 180 yuan in the control group, with significant statistical difference between two groups. But no significant difference was found in the ratio of lesion volume and blood loss(P>0.05).Conclusions: With minimal incision, low�瞔ost, short treatment time and good effect, minimally invasive treatment is a ideal option for treating sebaceous cyst.

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[KEY WORDS] Sebaceous cyst; Minimally invasive treatment; Ionization; Head�瞐nd�瞡eck

人体头面部皮肤的皮脂腺发达，是皮脂腺囊肿最常见的发病部位，对于其临床治疗，手术切除几乎是唯一的根治方法，而常规手术多遗留有较大或较明显的疤痕，因为位于头颈部无法隐蔽，常使患者尤其是女性患者难以接受。根据皮脂腺囊肿的解剖学、组织学发生分析，我们近年尝试用电离子微创法进行皮脂腺囊肿的治疗，临床效果满意，具体报道如下。

1 资料与方法

1 临床资料

选取我院皮肤科和头颈外科20xx年6月～20xx年6月进行有创治疗的头颈部皮脂腺囊肿患者共81例，均有明确的临床诊断或病理诊断，依据接受不同的手术方式分为试验组与对照组。

1.1.1 试验组

使用电离子微创法治疗的皮肤科就治病例，共42例，均为门诊患者，其中男性24例，女性18例;年龄6～63岁，平均年龄31.5岁;

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病程1月～10年，平均3.1年;病例均为首次接受有创治疗，病变长径4～22mm，平均11mm;手术创口基本为孔状或裂隙状，直径或长径为2～4mm，失血量<1mL。

1.1.2 对照组

常规手术治疗的同期头颈外科就治的皮脂腺囊肿病例，门诊病例31例，住院病例8例，共39例。其中男性17例，女性22例;年龄11～56岁，平均24.7岁;病程6月～16年，平均2.2年;有7例次为二次或多次手术病例，病变长径10～120mm，平均17mm;手术创口均为梭形，长径12～130mm，失血量1～60mL，1%利多卡因局部浸润麻醉30例，局部+静脉复合麻醉1例。

1.2 手术方法

确定无感染或感染已控制后，常规皮肤消毒，以1%～2%利多卡因作局部浸润麻醉，用GX�睮II型多功能电离子手术机于囊肿皮肤开口处依据囊肿大小、皮肤厚度切开2～4mm大小切口，直达囊腔，将囊肿内容物吸出部分。而后用粉刺针循囊壁将周围的皮下组织小心进行分离，深入的同时轻轻挤压包块，将囊内内容物分次挤出使囊肿逐渐扁薄，直至囊壁完全游离后拔出。注液检查囊壁是否完整，如不完整可用电离子针将残留囊壁处烧灼处理，最后外涂0.25%阿米卡星

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洗液预防感染，不需缝合，局部包扎即可，囊肿较大者可口服抗生素3～5d，视囊肿大小5～7d可痊愈。

1.3 统计学处理

采用SPSS 9.0软件进行t检验分析。检验水准α=0.05。

2 结果

两组病例伤口均甲级愈合。试验组无缝线，短期可见针头到粟粒大小的圆形点状疤痕，3个月后大部分疤痕消失，随诊3～12个月，未见复发病例，外形感观良好。对照组伤口需拆线，瘢痕同手术缝合时长度，宽度0.5～3mm，3～12个月随诊未见复发病例。

本组结果显示，手术创口长度与病变长径之比试验组为1∶1.5～1∶5.2,平均1∶3.0，对照组为1：0.8～1：1.0，平均1：0.85，差异有统计学意义(P<0.001)。手术费用试验组所用35～40元/例，平均39.4元;对照组120～960元/例，平均180元/例。差异有统计学意义(P<0.001)。病变体积与失血量之比试验组为1∶0.8～1∶1.0,平均1∶0.85;对照组为1∶1.0～1∶5.3，平均1∶1.5，两组比较差异无统计学意义(P<0.05)。说明在同体积大小病变的治疗后试验组治疗费用低、产生的瘢痕小，二者的临床治愈率相同。

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3 讨论

皮脂腺囊肿是最常见皮肤肿物，常规的梭形手术切除是延续多年的治疗手段，虽然有效，但是对发生于头面、颈部等暴露部位的囊肿患者接受度低。

3.1 电离子微创法治疗皮脂腺囊肿的解剖学、组织学基础

皮脂腺囊肿又称皮脂囊肿或粉瘤，是由于皮脂腺导管堵塞后分泌物潴留积聚、腺体逐渐增大形成，无DNA变异，并非真性上皮肿瘤，因此在解剖学上，即使较大的囊肿，其囊壁本身也没有滋养血管存在;组织学发生为腺体，周围皮肤、皮下组织的组织学发生为鳞状上皮、脂肪组织，在没有并发炎症、感染的情况下，皮脂腺囊壁与周围组织几乎无融合交错，存在着潜在间隙，易于剥离。常规手术不破坏囊壁，为保证囊肿的完整取出，必须采用大于肿瘤的梭形长切口。而电离子微创术可以借助电离子针头在体表进行微小切口，逐步减少囊肿体积而完成切除，产生微创效果。两者虽然皮肤切口大小不同，但所完成的解剖学分离所在间隙相同，故可以达到相同的根治效果。

3.2 美容效果分析

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皮脂腺囊肿好发于头面部，常规手术为摘除皮下肿物必然产生较长的皮肤切口，进而影响外观。既往手术方法是沿皮纹、神经走行方向一致的梭形切口，长度较囊肿长径略长，与囊肿的皮肤开口一并切除后，切口拉拢缝合。由于手术创伤相对重，术后局部多有肿胀疼痛，留有较为明显的瘢痕，影响美观。故常使患者犹豫是否接受手术而拖延治疗时间。采用微创切除法治疗，手术创伤轻。借助电离子手术机的针形头，我们可以完成体表小肿物的“针孔式”摘除手术，创口小，基本不需缝合，利于恢复，疤痕形成不明显，达到美容效果，患者接受度高。

3.3 电离子微创法治疗皮脂腺囊肿的适应证

总结既往手术病例，我们提出电离子微创法的临床适应证如下：

(1)一般状态良好，可以耐受局部麻醉操作;(2)无凝血机能障碍;(3)无感染灶或感染已经得到完全控制;④限于粉刺针的长度，囊肿长径在

2.5cm以下为宜。

对于以下情况我们建议仍然采用常规手术方式进行治疗：(1)囊肿即将破溃、面积较大，皮肤菲薄，无法清晰分离囊壁者;(2)复发性皮脂腺囊肿，存在瘢痕粘连;(3)囊肿长径大于3cm，超出了粉刺针进行剥离操作的有效长度。

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3.4 各微创法临床效果分析

当前临床医生对于皮脂腺囊肿的微创摘除方法有多种尝试，经检索分析，可归纳为以下两种：朱应祥等[1]同样使用电离子针皮肤打孔，开放囊肿后不摘除囊壁，仅使囊肿能够通畅引流而达到治疗目的，不足之处在于：①治疗时间长，通常要1个月左右，病人不宜坚持;②不摘除囊壁，在理论上就有复发可能，实际情况也是如此。毕力格图等[2]使用尖刀打孔，开放引流，多次换药使囊肿减小后再行囊壁摘除，如无法摘除则对囊壁进行碘酊破坏。此法同样存在治疗周期长的不足。比较之下，我们认为使用电离子打孔、粉刺针剥离囊壁的方法具备解剖学基础，优点在于可I期完成囊肿的根治性治疗，并且创伤小、费用低、治疗时间短、可达到常规手术的治疗目的，是更为理想的皮脂腺囊肿微创治疗手段，值得临床推广使用。

【参考文献】

1 朱应祥，李福昌，罗振争. 皮脂腺囊肿的微创治疗[J]. 中外医疗，2008，(27)：173.

2 毕力格图，萨其仁贵，蔺玉静,等. 皮脂腺囊肿微创摘除法治疗118例临床分析[J]. 内蒙古医学杂志，2009,(41)：613.

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垂直段损伤面神经减压术式选择

来源：医学论文发表——创新医学网/ 作者：龙孝斌, 冯晓华,程超 作者单位：南方医科大学附属珠江医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 广州 510282;广州军区广州总医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510010

【摘要】目的：探讨面神经全段减压术和垂直段减压术治疗面神经垂直段损伤所致周围性面瘫疗效。方法: 按House和Brackmann评分法对63例面神经垂直段损伤致面瘫患者进行术前、术后的面神经功能评估。所有患者皆行耳后切口，26例经乳突一上鼓室进路全段面神经减压术;28例仅行垂直段面神经减压术;5例行面神经端端吻合术;4例行面神经移植术 。结果:术后1年评估： 垂直段减压术28例，Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者10例，Ⅲ级恢复者7例。全段减压术26例，Ⅰ级恢复者9例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者6例。两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后面神经功能恢复程度与病程有密切的正相关关系。面神经吻合和移植术后，面神经功能恢复多不理想。结论:垂直段面神经损伤性面瘫，术后功能恢复与减压术式无明显关系，而与病程和损伤程度有关。

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【关键词】 垂直段面神经;损伤;减压术

Choice of operation in facial nerve decompression of mastoid segment injuries

LONG Xiao�瞓in, FENG Xiao�瞙ua, CHENG Chao

(Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Zhujiang Hospital Affiliated to Southern Medical University, Guangzhou 510282, China; Department of Otolaryngology, General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou 510010, China)

[ABSTRACT] Objective: To investigate the effects of whole facial nerve decompression and vertical segment of facial nerve decompression on peripheral facial paralysis caused by vertical segment of facial nerve injuries. Methods: Function of facial never in 63 patients with vertical segment of facial nerve injuries pre and post operation were evaluated with House and Brackmann scales. Twenty six cases underwent whole facial nerve decompression by mastoid�� attic approach, 28 underwent vertical segment of facial nerve decompression, 5 underwent facial nerve anastomosis, and 4 underwent facial nerve transplantation. Result: Assessment of facial nerve function one year after the operation showed:

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11 of the 28 cases that underwent vertical segment of facial nerve decompression were evaluated as grade Ⅰremission, 10 as grade Ⅱ remission and 7 as grade Ⅲ,9 of the 26 patients that underwent vertical segment of facial nerve decompression were evaluated as gradeⅠremission, 11 as grade Ⅱ, and 6 as grade Ⅲ, showing no significant difference between the 2 groups. However, the remission degree was correlated with the disease course. For those underwent facial nerve transplantation haven't obtained satisfactory facial nerve function. Conclusions: For peripheral facial paralysis caused by vertical segment of facial nerve injuries, postoperative recovery status was not correlated with decompression method, but with the injury severity and disease course.

[KEY WORDS] Vertical segment of facial nerve; Injury; Decompression

头面部外伤、颞骨内疾病可引起面神经损伤，导致完全性或不完全性面瘫，其中颞骨骨折是面神经损伤最为常见的致病原因[1]，各类中耳乳突手术所致医源性面瘫亦偶有所见。面神经损伤按部位可分为颅外段、颞骨内段和颅内段，按外伤类型又可分为穿透性、闭合性或医源性。对颞骨骨折或医源性引起者，多主张手术探查。我科19xx年3月～20xx年3月分别采用面神经全段减压术和垂直段减压术治

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疗面神经垂直段损伤致面瘫63例，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者63例，男性49例，女性14例。年龄15～53岁，平均28岁。左侧面瘫34例，右侧面瘫29例。63例患者自受伤、发病至接受手术时间为6d～9个月,其中31例患者曾于外院就诊，但未行任何治疗。致病原因为: 各类医源性损伤6例，头面部外伤致颞骨横行骨折39例、纵行骨折14例，3例面神经鞘膜瘤者和1例面神经纤维瘤病变部位均位于面神经垂直段。所有患者术前均行中耳乳突CT扫描、泪液分泌试验、味觉试验和镫骨肌反射,确定面神经受损部位为面神经垂直段。纯音听阈测听结果:患侧传导性聋11例，混合性聋3例。鼓室压图检测显示：C型曲线13例，提示中耳鼓室积液;A型曲线42例。

1.2 手术前面神经功能评估

术前评估记录面神经功能级别对于了解伤情及预后具有重要意义。采用House和Brackmann评分法对63例患者进行术前面神经功

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能评定，结果提示：Ⅱ级6例，Ⅲ级7例，Ⅳ级32例，V级11例，Ⅵ级7例。同时，采用面神经电图(ENoG)对39例伤后2～3周内就诊者进行辅助评估，结果提示：面神经变性纤维>70℅者5例，>80℅23例，>90℅11例。

1.3 手术方法

63例患者均采用全身插管麻醉，由耳廓后沟切口进路，完成单纯乳突凿开、轮廓化后，28例行单纯垂直段面神经减压术，即面神经锥曲段、垂直段至茎乳孔段减压。术中磨开后鼓室，进入面隐窝，在砧骨窝以下平面磨薄面神经乳突段骨管，逐渐向下延伸，暴露乳突段面神经主干直至茎乳孔;术中找到骨折线后，于骨折处向近端钩除面神经骨片至锥曲段，向远端钩除面神经骨片至茎乳孔，清除骨折处血块、碎骨片，用锋利的小镰刀纵行切开面神经鞘膜。26例经乳突一上鼓室进路行面神经全段减压，即膝状神经节、面神经水平段、锥曲段、垂直段至茎乳孔段减压。为暴露锥曲段以上部分面神经骨管，术中分离砧镫关节，剪断砧蹬上、后韧带，将砧骨推向鼓室但不游离，轻轻挑开鼓室段面神经外侧骨壁，直到膝状神经节，术毕将砧骨复位。5例行面神经端端吻合术，4例行面神经移植术，均采用耳大神经进行移植。

1.4 统计学处理

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计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术中所见

本组患者63例中颞骨骨折患者53例，探查发现：面神经管骨折13例;骨折断端移位19例;骨折伴碎骨片崁顿12例;面神经撕裂5例;面神经完全断裂4例。手术损伤部位6例：鼓索神经分支与锥曲间损伤1例;鼓索神经分支远端损伤5例。

2.2 两种减压术式术后面瘫恢复情况比较

采用House和Brackmann评分法评定疗效，行垂直段减压术28例，术后1年Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者10例，Ⅲ级恢复者7例;术后1年6个月：Ⅰ级恢复者13例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者4例。全段减压术26例，术后1年：Ⅰ级恢复者9例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者6例;术后1年6个月：Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者13例，Ⅲ级恢复者2例。两种减压术术后评分差异无统计学意义(χ2=0.0019,P>0.05)。

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2.3 术后面神经功能恢复与面神经损伤病程的关系。

选取损伤后1个月以内手术者30例，1个月以上者24例。手术后1年6个月随访提示：损伤病程1个月以内者30例，面神经功能恢复到Ⅱ或Ⅱ级以上者27例;病程在1个月以上患者24例，术后1年6个月面神经功能恢复到Ⅱ或Ⅱ级以上者10例。两者比较差异有统计学意义(χ2=6.2735，P<0.05)。本组资料显示面神经减压术后，面瘫恢复所需时间与病程有非常显著的关系。

2.4 面神经端端吻合术、面神经移植术疗效分析

面神经撕裂1例和面神经完全断裂者4例行端对端吻合术;面神经鞘膜瘤3例和面神经纤维瘤1例切除瘤体后，因面神经神经干短缺，行神经移植术。术后1年6个月：吻合术患者5例，Ⅲ级恢复者3例，无恢复2例;面神经移植者4例，Ⅴ级3例，无恢复1例，且都伴有面肌痉挛及面部不自主运动。

3 讨论

Seddon将周围神经损伤分为3级：神经生理性阻断、轴索断伤和神经断伤。Sutherland分为5度：压迫、轴浆和髓鞘断裂、内膜和束膜崩解以及神经横断。19xx年，House和Brackmann将面神经损

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伤分为5级：神经生理阻断、轴索断伤、神经断伤、部分横断及完全横断，此分类法被较多采用。神经纤维生理解剖结构特殊，对各类损伤甚或局部压迫尤为敏感，轻则出现神经生理功能紊乱、重则出现神经对电刺激的兴奋性逐渐下降到零。这解释了临床较多发生面瘫的原因。外伤性面瘫多出现于侧颅底骨折、侧面部暴力伤，也可出现于颞骨内手术损伤。面神经功能评定对于术前评估伤情、术后评价手术效果具有非常重要的意义。19xx年，House和Brackmann建议将面神经损伤程度分为6级，得到了国际上多数人的认同。该标准中的Ⅰ、Ⅱ级均可称为临床恢复满意，Ⅲ、Ⅳ级为恢复不满意，Ⅴ、Ⅵ级为恢复差。

3.1 手术进路和减压术式的选择

既往有学者认为，外伤性面瘫约70%～90%可自行恢复，并由此认为手术治疗并不重要。目前，大多数学者则认为积极的手术减压治疗[2]对于面神经功能恢复十分重要。而恰当的手术进路以及减压范围也是每个术者必须解决的问题。部分学者认为面神经膝状神经节减压术，能有效暴露膝状神经节，避免开颅[3-5];另有学者认为经上鼓室进路即可暴露迷路段面神经[6];House则采用颅中窝进路暴露内听道进行迷路段和膝状神经节减压，均收到良好疗效。经乳突或乳突—上鼓室进路可有效暴露膝状神经节及迷路段远端，对绝大多数损伤性面瘫病例均可行有效减压，但过于强调全段减压(膝状神经节至茎乳

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孔减压)，扩大颅内进路手术指征，易增加手术创伤且不被患者接受。

关于减压的范围(术式)即磨削面神经骨管的长度，目前标准并不统一。既往文献报道中，发生于面神经锥曲段以下的损伤，既有行垂直段减压，也有行膝状神经节至茎乳孔减压，甚至采用颅中窝进路暴露内听道进行迷路段、膝状神经节、水平段、垂直段到茎乳孔减压。在保证手术疗效的前提下，对于不同部位损伤性面瘫采用适宜的减压术式，既可促进面瘫恢复，亦可最大程度减少手术创伤。本组垂直段面神经损伤性面瘫患者54例，采用锥曲段以下面神经减压术28例，术后1年：Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者10例，Ⅲ级恢复者7例。术后1年6个月：Ⅰ级恢复者13例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者4例。采用全段减压26例，两者疗效无显著差异。

3.2 手术时机

对于损伤性面瘫患者，面瘫发生后手术减压应是越早越好。有学者认为,面神经损伤后10d内神经纤维变性达90%以上时,面神经功能极少能够完全恢复。Kennelly等研究表明，面神经纤维变性达95%以上时，面神经功能不能完全恢复，而损伤发生后3周内，是手术治疗的最佳时机[7]。Humphrey等认为，损伤发生后1个月内接受手术者其疗效明显好于2个月内手术者,病期超过2个月则疗效较差,同时易出现面肌痉挛、面肌挛缩及鳄鱼泪等并发症[8]。本组患者发病至接

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受手术时间为6d～9个月，面神经撕裂1例和面神经完全断裂者1例，术前面神经功能评估分别为IV级和Ⅵ级，皆于损伤后10d内行端对端吻合术，术后1周面神经功能即恢复至Ⅱ级。损伤病程1个月以内者30例，经减压术后，面神经功能恢复到Ⅱ级或Ⅱ级以上27例(90%)。我们认为，损伤性面瘫患者应尽早接受手术治疗，而垂直段面神经损伤性面瘫患者，锥曲段以下采用面神经减压术临床效果较好。龙孝斌等.垂直段损伤面神经减压术式选择。

【参考文献】

1 黄选兆.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2008，946��7.

2 Ulug T, Ulubil SA. Management of facial paralysis in temporal bone fractures: a prospective study analyzing 11 operated fractures[J]. Am J Otolaryngol�睭ead Neck Med Surg，2005，26:230��8.

3 Halperin JJ, Shapiro ED, Logigian EL, et al. Practice parameter: treatment of nervous system Lyme disease[J].Neurology，2007，69:91��102.

4 Hato N, Yamada H, Kohno H, et al. Valacyclovir and prednisolone

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treatment for Bell′s palsy: A multicenter,randomized, placebo�瞔ontrolled study[J]. Otol Neurotol,2007,28:408��413.

5 武文明,韩东一,王嘉陵,等.110例中耳和乳突术后迟发性面神经麻痹的临床观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004, 18 (4):200��201.

6 Guntnnas�睱ichius O, Streppel M, Stennert E.Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair[J]. Am J Surg, 2006, 191(1): 61��67.

7 Kennelly KD. Electrophysiological evaluation of cranial nerves[J]. Neurologist 2006;12:188–203.

8 Humphrey CD, Kriet JD. Nerve repair and cable grafting for facial paralysis[J].Facial Plast Surg， 2008，24:170��176.

下颌骨切开外旋入路切除放疗后复发的扁桃体癌

来源：医学论文发表——创新医学网/ 作者：韩跃峰， 马士崟， 舒继红 作者单位：(蚌埠医学院第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科， 安徽 蚌埠 233000)

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【摘要】 目的： 探讨切除放疗后复发的扁桃体癌的最佳手术入路。方法： 采用下颌骨切开外旋入路切除放疗后复发的扁桃体癌10例，同期行颈淋巴结清扫术以及胸大肌皮瓣修复。结果： 放疗后复发的扁桃体癌10例，经下颌骨切开外旋入路获得彻底的切除，其中1例胸大肌皮瓣部分坏死，遗留咽部缺损，其余病例未见明显的功能受损及严重的并发症。结论： 下颌骨切开外旋入路切除放疗后复发的扁桃体癌，具有视野开阔、操作安全、便于修复缺损及后遗畸形轻微等优点。

【关键词】 癌; 扁桃体; 外科手术;下颌骨;

扁桃体癌通常以放射治疗为主，原因是部分肿瘤对放射治疗敏感;另外，扁桃体癌由于其位置深在，周围有上下颌骨阻挡，手术切除难度较大;加之肿瘤恶性程度较高，切除范围较广，如功能重建不理想，可导致腭咽功能的严重受损，故采用放疗者较多[1]。局部复发是放射治疗扁桃体癌失败的主要原因，手术治疗是扁桃体癌放射治疗失败的有效方法[2]。为了彻底切除放疗后复发的扁桃体癌，Spiro等[3]采用下颌骨外旋入路成功切除咽部肿瘤，不少学者先后使用此入路成功地切除了咽、咽旁间隙肿瘤及颅底肿瘤[4～8]，此入路解决了影响暴露扁桃体肿瘤的下颌骨问题。19xx年1月～20xx年12月，采用下颌骨切开外旋入路切除放疗后复发的扁桃体癌10例，效果满意，报告

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如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

放疗后复发的扁桃体癌10例，男8例，女2例;年龄43～68岁，平均58岁;鳞状细胞癌7例，未分化癌2例，腺样囊性癌1例。放疗前均诊断为III、IV期(国际抗癌联盟19xx年口咽癌的分期标准)病人，其中T3N0M0 5例、T3N1M0 2例、T3N2M0 2例、T4N1M0 1例，均经根治性放射治疗，其中9例原发灶放疗剂量范围为直线加速器DT 65～80 Gy，1例原发灶放射剂量两次照射DT 90 Gy。颈部淋巴结阳性的患者给予根治性照射，直线加速器DT 65～70 Gy，颈部预防剂量DT 50～60 Gy。10例复发时间为放疗后6～32月。10例放疗后复发扁桃体癌中，侵及舌根、软腭、咽后壁、咽旁间隙的8例，侵及舌根、软腭、咽后壁、咽旁间隙、硬腭的2例。4例伴有同侧II区淋巴结转移， 1例伴有同侧I、II区的淋巴结转移，1例伴有同侧II、III区淋巴结转移，1例伴有同侧II、III、IV区淋巴结转移。所有病例未见侵犯下颌骨或翼内、外肌，故无张口受限。手术采用下颌骨正中切开4例，下颌角处切开6例，均同期行颈淋巴结清扫术，其中对2例T3N2M0、1例T4N1M0的患者行同侧根治性清扫(I～V区及咽后淋巴结)，其它7例行同侧功能性颈清扫(I～V区及咽后淋巴结)，均于

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同期行胸大肌皮瓣修复。

1.2 手术方法

局麻下行气管切开，经气管造口插管施全麻。第1切口：自乳突尖沿下颌骨下方2 cm向前作平行于下颌骨的切口至舌骨体平面，自此切口中部向下再作一附加切口，行颈淋巴结清扫，清扫I～V区及咽后淋巴结。第2切口：正中纵行切开下唇，呈弓形与第1切口相连;切开下唇龈处黏膜，向两侧分别翻起下颌骨颏部骨膜约2 cm;沿下颌骨正中切牙间锯断下颌骨，或者沿下颌角处锯开。此前先于切线两侧钻4个骨孔备固定用。第3切口：于口内将舌体拉向对侧，沿同侧下颌骨内面切开口底黏膜至舌腭弓，保留从舌骨舌肌上(止)端浅面经过的舌神经(必要时可切断);将下颌关节脱位并旋向外侧，暴露咽及咽旁间隙;自茎突肌肉附着处切断茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌，可直达颅底孔，找到翼外肌沿其翼外板起端切断，充分显露咽及咽旁间隙;在开阔的视野下完全切除扁桃体的肿瘤及其侵犯的部位。切除肿瘤后，以胸大肌皮瓣修复。复位下颌骨，钢板固定;缝合口底黏膜、下颌舌骨肌;颈部置负压引流，逐层关闭颈部切口。

2 结果

2.1 一般情况

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10例肿瘤经此入路均获得彻底切除，肉眼无残留。术后有1例胸大肌皮瓣部分坏死，延迟35 d出院，遗留咽部缺损;其余病例均于术后2～3周拔除气管套管出院。

2.2 生存情况

10例术后随访2～5年8个月。3年随访9例，6例存活，3例死亡;满5年5例，2例失访(按死亡计)，1例存活，2例死亡。按直接法计算，3年生存率6/9(66.7%)，5年生存率1/5(20%)。

2.3 腭咽功能恢复

所有患者均可进普通饮食或半流质饮食，无进食误咽呛咳。1例吞咽困难者，术后1月可进普通饮食;1例进食时偶有鼻腔返流，1例牙齿咬牙合欠佳。2例术后讲话含糊不清，交谈需家人协助，经过锻炼后可以与人交流。

3 讨论

扁桃体癌发病高峰年龄为50～69岁，就诊时病期多数偏晚期。王馨等[1]认为局部早期(I、II期)扁桃体癌的治疗原则是保全器官功

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能，倾向于选择单纯放疗，晚期(III、IV期)扁桃体癌的治疗模式与疗效的关系仍需进一步研究。局部复发是放射治疗扁桃体癌失败的主要原因。晚期扁桃体癌放射治疗后复发，侵犯软腭、舌根及咽旁间隙，甚至颅底，若不采取积极的治疗手段，常因远处转移、大出血、恶病质而死亡。因此多主张对扁桃体癌T3、T4期病变行放疗加手术的综合治疗。对放疗后复发的扁桃体癌，提倡以手术为主的治疗原则[2]，本组病例均为根治性放射治疗后复发者，原发灶剂量范围为DT 65～90 Gy。经下颌骨切开外旋入路，10例病变均获得彻底的切除，未见明显的功能受损及严重的并发症，3年生存率66.7%)，5年生存率20%。

自从Spiro等[3]采用下颌骨切开外旋入路成功切除咽部肿瘤后，国内外已有不少学者沿用此入路切除咽、咽旁间隙及颅底肿瘤。由于下颌体和支不同程度的掩盖了位于其深面的咽、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝、部分颅底、上部颈椎及上下走行的颈部血管神经等结构，所以当手术横断下颌骨并将其向外侧旋转后，其深面结构才得以充分显露，有利于肿瘤的彻底切除与术后创面的修复。由于扩大了视野，避免了手术的盲目性及不必要的损伤，增加了手术的安全性，并且缩短了手术时间。

下颌骨横断的部位可根据需要而定，可以从下颌体正中切开，也可从下颌角或下颌支处断开[7，8]。切除肿瘤后，须将断开的下颌骨

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复位、小钢板固定，以免术后影响下颌骨的功能及面形。下颌骨切开外旋入路具有视野开阔、操作安全、便于修复缺损及后遗畸形轻微等优点。咽及咽旁间隙较大肿瘤，特别是咽旁间隙肿瘤近颅底者、咽及咽旁间隙特殊的肿瘤如血管瘤和需要行咽后淋巴结清扫的肿瘤，均宜采用此入路;颅底(蝶骨体、斜坡、枕骨大孔前区)及上颈椎肿瘤等也可酌情考虑此术式。

手术是治疗放疗后复发的扁桃体癌的有效方法，手术入路有很多。(1)经口、经咽入路：此入路的术野小，肿瘤与颈部血管间关系显示不清，剥离时暴露不佳，使手术有一定的盲目性，易分破肿瘤、误伤大血管引起严重的出血且难以控制，只适用于T1、T2 病变，不适用于T3、T4 病变。(2)经舌骨上、咽切开入路：位于扁桃体下极的T2、T3期病变有时范围不大，但主要向下发展，如用下颌骨切开外旋入路，损伤相对较大，此时可采用经舌骨入路;此种入路手术操作简单，创伤较小，入路过程中无重要血管神经，可同时方便地处理受肿瘤累及的舌根及会厌，便于整复舌根、咽侧壁缺损及重建喉功能，还可在同一术野一并完成颈清扫术;该手术操作距离肿瘤较近，术野暴露虽不如下颌骨切开外旋宽阔，但由于可同时控制颈部大血管，故比较安全;由于手术避免了下颌骨切开，基本不影响咀嚼功能。(3)上颈部侧面颌下进路：咽侧切开术可充分暴露口咽部，适用于咽壁或舌根肿瘤，也可同颈清扫术同时进行;但是对于较大的扁桃体肿瘤，由于下颌骨的阻挡，手术野狭小，操作不便，此入路可同时控制颈部大

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血管，也比较安全。(4)下颌骨切开外旋入路：适用于T3、T4病变;经下颌骨切开外旋入路，能最大限度的暴露颈上侧的重要血管神经及颅底的结构，能清晰显示咽及咽旁间隙病变，便于切除此处肿瘤及清扫咽后淋巴结，特别是对于侵犯咽旁间隙上部、颅底及茎突后间隙的肿瘤，止血充分，手术方便，切除彻底，是肿瘤切除和修复的理想入路;但应注意采用下颌骨切开外旋入路的手术可以导致下颌骨愈合不佳或不愈合、讲话含糊不清、吞咽困难，中耳积液、出血，颅神经麻痹等并发症;所以要求术者术前应熟悉该区域的毗邻结构，术中应尽量多地保留下颌骨周围的软组织，减少对咽部黏膜、舌、颈部血管和颅神经的损伤，这是减少手术并发症的主要方法。(5)下颌骨切除入路：当患者出现张口受限，CT示肿瘤累及下颌骨或翼肌时，前4种入路均不能彻底暴露切除肿瘤，此时可采用下颌骨切除入路;此种入路肿瘤暴露较好，但对患者的咀嚼功能影响较大，因此，术中可根据肿瘤累及范围保留下颌骨边缘支架，只有当下颌骨部分切除既是手术的入路，也是按肿瘤治疗原则需要切除的组织时，可以考虑使用这种手术。如果肿瘤没有侵犯下颌骨或者翼内、外肌时，采用下颌骨切开外旋入路更合理些。

【参考文献】

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[2] 陈伟泉, 黄文喜, 廖卫国, 等. 晚期扁桃体癌放疗后复发的手术治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2005(1):46-48.

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[5] Xie J, Dong P, Jin B,et al. Mandibular swing procedure for surgical resection of advanced oropharyngeal carcinoma[J]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi,2007(4):302-304.

[6] Kolokythas A, Eisele DW, El-Sayed I, et al. Mandibular osteotomies for access to select parapharyngeal space neoplasms[J]. Head Neck,2009(1):102-110.

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[8] 安媛,赵华,李树业,等.咽旁间隙肿瘤的诊断及手术入路[J].现代肿瘤医学,2008(9): 1486-1487.

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