经尿道电切综合征模型的建立和心功能评价
来源：医学论文发表——赛恩斯
作者：冯艳红 作者单位：辽宁医学院附属第一医院泌尿外科，辽宁 锦州121001
【摘要】 目的 以5%甘露醇冲洗液建立犬经尿道电切综合征(TURS)模型，探讨TURS对心功能影响。方法 家犬8只，以100 mL/min速度静脉输入5%甘露醇冲洗液3 000 mL，建立犬TURS模型;于输液前和输液后10、20、30、60 min，测定心功能，血清钾、钠、氯浓度，心肌酶谱，心电图，并进行病理观察。结果 心率、左室舒张期末内径、收缩期末内径在30 min时增加(P值均<0.05)，收缩压、舒张压、脉压和射血分数30 min时降低(P值均<0.05)。血清天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶和肌酸激酶同工酶在60 min时的变化无统计学意义(P>0.05)。TURS时心电图可有心律不齐和心肌缺血改变。病理观察示心肌纤维间充血和局部变性，肺脏水肿。结论 TURS可引起心功能改变，并造成心肌损伤。发生TURS时心率和血压的改变出现较早，应足够重视，并及时的检测血清离子。
【关键词】 经尿道电切综合征 水中毒 心功能 心肌酶谱 犬
Establishment of the Transurethral Prostate Resection Syndrome Model and the Evaluation on Cardiac Function
FENG Yanhong，JIANG Huamao，ZHANG Chunyang， ZHANG Datian，LIU Yan
Department of Ultrasound, the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou 121001 China
Abstract : Objective To establish the transurethral prostate resection syndrome model in dogs and probe into the effects on cardiac function of the models of TURS. Methods We established animal models in eight dogs by intravenous injections of 3 000 mL 5% Mannitol at 100 mL/min. Cardiac function and electrocardiogram were examined before and after 10,20,30 and 60 minutes when serum dielectrics, myocardial enzymes were measured. Samples of the cardiac muscle and lung were taken out 60 minutes after the drug administration and were observed the histological changes. Results Heart rate, left ventricular end-diastolic dimension and left ventricular end-systolic dimension were increased 30 minutes after administration(P<0.05), systolic blood pressure, diastolic blood pressure pulse pressure and ejection fraction and shortening fraction but decreased in 30 minutes(P<0.01). The serum sodium, potassium and chloride levels were decreased at any time points, but the changes of myocardial enzymes were insignificantly in 60 minutes after
administration(P>0.05). There were such changes as anisorhythmia, myocardial ischemia in electrocardiogram. Pathological examination revealed hyperaemia among myocardial fibers cardiac muscle fibers, part apomorphosis and edema of lung. Conclusions TURS may cause changes on cardiac function and myocardial damage. It was earlier to change heart rate and blood pressure when TURS happened. It is essential to examine blood dielectric in transurethral prostatic resection.
Key words:transurethral prostate resection syndrome; water intoxication; cardiac function; myocardial enzymes; dogs
经尿道电切综合征(Transurethral prostate resection syndrome，TURS)是经尿道前列腺电切术的最严重并发症，为术中冲洗液快速、大量吸收所致的稀释性低钠血症和水中毒。本研究以5%甘露醇建立了犬TURS模型，并进行心功能评价。
1 材料和方法
1.1 实验动物
健康杂种犬8 只，雄性，体重10～15 kg，7～10 岁龄，由辽宁医学院实验动物中心提供。
1.2 主要实验药品和试剂 谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)试剂购自上海科华—东菱诊断用品有限公司;5%甘露醇冲洗液由辽宁医学院附属第一医院制剂室提供。
1.3 主要设备
HP-SONOS5500彩色多普勒超声仪(美国惠普公司)、7170A型全自动生化分析仪(日本日立公司)、MEDLAB_U生物信号采集处理系统(南京美易科技有限公司)、奥林巴斯光学显微镜(日本奥林巴斯公司)。
冯艳红，等：经尿道电切综合征模型的建立和心功能评价辽宁医学院学报 20xx年4月，29(2)1.4 实验方法
1.4.1 TURS模型制备
雄性老年杂种犬8 只，20%乌拉坦溶液以1.0 g/kg腹腔注射麻醉，以8%硫化钠脱毛剂去除左胸及双股内侧体毛，8 F导尿管行留置导尿。左股静脉插入输液管，并连接5%甘露醇冲洗液，以100 mL/min速度输液30 min。
1.4.2 心功能检测
于输液前，开始输液后10、20、30、60 min，以HP-SONOS5500彩色多普勒超声仪分别测量。从胸骨旁长轴切面二维条件下测量左室舒张期末内径(LVEDD)和收缩期末内径(LVESD)，M-型超声心动图计算射血分数(EF)和短轴缩短率(FS)。
1.4.3 心电监测
左股动脉插管，并连接至MEDLAB-U生物信号采集处理系统，监测动脉血压，并监测心电变化。
1.4.4 血清离子、心肌酶谱的测定
于输液前，输液后10、20、30、60 min，以右股静脉取静脉血4 mL，注入无抗凝试管中，3 000 r/min，离心10 min，以日立7170A生化自动分析仪检测血常规、血清钾、钠、氯浓度和天冬氨酸转氨酶(IFCC速率法)，乳酸脱氢酶(L-P速率法)、肌酸激酶(IFCC速率法)、肌酸激酶同功酶(IFCC速率法)。LDH、CK、CK-MB值以血常规中的红细胞数校正(输液前校正系数为1，输液后的红细胞数与输液前比值为校正系数)。
1.4.5 病理观察
输液后60 min，切开犬左胸，分别取作肺和心肌组织约0.5 cm3，10%甲醛固定，以常规方法脱水透明，石蜡包埋，切片，厚度7 μm，HE染色，奥林巴斯光学显微镜行病理观察。
1.5 统计学处理
本组所有数据以均数±标准差(±s)表示，多样本均数的比较采用二元方差分析和进一步的两两比较采用LSD检验。以上统计学分析均使用SPSS11.5软件完成。
2 结果
2.1 各组动物心功能变化
见表1。表1 输液后不同时间实验犬心功能变化(略)注：LVEDD和LVESD经F检验，P<0.01，EF经F检验，P <0.05，FS经F检验，P >0.05。经LSD检验，与输液前比较，△P<0.05，△△P<0.01;与前一组比较，*P<0.05，**P<0.01
2.2 心电、心率以及血压的变化
见表2 。输液前实验犬心电图为窦性心律，未见心律不齐。实验过程中，随着时间的变化，心电图出现异常。包括非呼吸性窦性心律不齐，宽大的QRS 波群，S-T 改变。表2 输液后不同时间实验犬心率、血压的变化(略)注：经F检验，P值均<0.01。经LSD检验，与输液前比较，△P<0.05，△△P<0.01;与前一组比较，*P<0.05，** P<0.01
2.3 血清离子、心肌酶谱的变化
输液后10、20、30、60 min实验犬血清钾、钠和氯离子较输液前降低(P<0.01); 60 min时AST、LDH、CK和CK-MB活性的改变无统计学意义(P >0.05)。
2.4 病理观察
实验犬心肌呈暗红色，光镜下可见心肌纤维间充血和局部变性;肺脏呈粉红色，有淤血、水肿，剪开肺脏流出粉红色液体，肺组织内血管扩张充血，肺泡壁毛细血管扩张充血。
3 讨论
经尿道前列腺电切术是良性前列腺增生症手术的“金标准”，但其重要并发症TURS的发生率可达2%～10%[1]。TURS通常在手术接近完毕到术后数小时内出现，TURS高压冲洗时，冲洗液吸收量可达6 000 mL以上[2]。冲洗液吸收量过大、过速引起以血容量过多和稀释性低血钠为主要特征的临床综合征。本研究选择了老年雄性犬作为实验动物，以5%的甘露醇作为冲洗液，根据Reuss S等[3]的方法设计了TURS的动物模型，以100 mL/min速度静脉输注模拟TURP术中冲洗液快速、大量吸收的特征。实验犬的表现也与临床TURS的特征相符合。
TURS发生的早期，因为血容量增加而出现血压升高、中心静脉压升高及心率加快，这与本实验10和20 min时的情况相似。随着病情的进展，后期血压、下降，与30和60 min时的表现相近。本研究对实验犬心功能进行了评价，研究提示TURS早期由于循环血量的快速增加，左室舒张期末内径和收缩期末内径都增加，但心脏迅速启动的代偿机制，在实验的早期，左心室的收缩功能(射血分数和短轴缩短率)的并不发生明显变化。其原因包括通过异长调节使搏出量增加，通过等长调节使搏出量增加，心肌收缩能力增强，通过心率加快使心输出量增加等。这种代偿机制的代价是心肌耗氧量增大、心肌缺血。在30 min时，因为循环血量增加过快，心脏泵血功能受损，表现为射血分数减低。当输液停止后，由于体液经肾脏等器官的排出，循环
血量减少，左心功能也有好转表现(60 min)。
TURS时各种临床表现的重要原因之一是低钠血症。有报道TURS时的血清钠可达99 mmol/L[4]。在本实验中TURS早期血清钠、钾和氯即有明显的降低。其原因为冲洗液大量被吸收、渗透性利尿等因素综合作用所致。病理观察提示心肌有轻度的损伤表现，肺脏有肺水肿的病理改变，考虑为血容量增加所致，心电图的改变也明了这一点。在60 min时LDH、CK和CK-MB的活性并未出现有意义的改变，这可能与损伤程度较轻有关。
在我们的前期研究中，以5%葡萄糖冲洗液建立了犬的TURS动物模型，其心功能改变和病理损伤较本实验为重[5]。分析其原因可能为：(1)甘露醇的利尿作用使肾小球毛细血管压升高，肾小球滤过率升高，同时减少肾小管对水及Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+和其他溶质的重吸收，减少了循环血量，减轻了心脏负担。(2)甘露醇的脱水作用使肺水肿的程度减轻而改善心功能。
TURS是一种病因复杂、病情凶险的并发症，早期发现和早期治疗意义重大。我们的研究提示发生TURS时心率和血压的改变出现较早，即使其水平处于正常范围时也应足够重视，及时的检测血清离子是非常必要的。
【参考文献】
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TURP术后大出血行开放手术止血20例分析
作者：吴松江 卢子文 王天济 作者单位：317000 浙江省台州医院泌尿外科
【关键词】 TURP术后 大出血 开放手术 止血
经尿道前列腺电切术(TURP)是目前治疗前列腺增生(BPH)的“金标准”[1],术后出血仍是其主要并发症。本院19xx年1月至20xx年1月行TURP术治疗BPH患者872例,其中20例发生术后大出血,经开放手术止血成功，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例,年龄65～82岁,平均74岁。合并高血压12例,糖尿病5例,脑梗死后遗症3例,慢性阻塞性肺疾病3例,尿潴留5例。反复发作血尿3例。患者取截石位,连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。采用美国Storz公司双鞘电切镜12例,5%葡萄糖或1%甘氨酸作冲洗液;采用英国佳乐等离子电切镜8例，生理盐水作冲洗液。手术结束后放三腔气囊尿管,气囊内注水30ml,牵引固定12h。术后常规生
理盐水持续膀胱冲洗,静脉注射止血药物。手术时间40～120min,平均70min。 术后出血表现为突然尿管内血色加深或引流出全血及血凝块,或尿管被血凝块阻塞。术后24h内出血15例,迟发性出血5例。
1.2 处理方法 TURP术后出血处理方法有三种。一般处理措施：一旦发现出血,立即加快膀胱冲洗速度,保持引流管通畅,牵拉气囊尿管至一侧大腿内侧用气囊压迫膀胱颈部止血,对形成的血凝块使用50ml注射器加压抽吸，对躁动、不配合患者给予静脉注射止血药物。电切镜下治疗：对作一般处理无效者，立即插入膀胱镜鞘,进行清除血凝块，因血凝块经常与组织粘贴紧密,出血点常隐藏在血凝块下面,所以于清除血凝块后行电凝止血，有时可发现是已电凝过的动脉出血,行电凝后，冲洗液马上变得澄清。开放手术止血：对于膀胱内较多凝血块,冲洗不畅,或血流动力学不稳患者,则需果断行耻骨上膀胱切开取血块,探查腺窝,视情况摘除残留前列腺,缝合腺窝边缘出血点，修补膀胱三角区损伤。本组其中9例行两侧髂内动脉结扎术。
2 结果
本组行开放性手术止血20例患者，术后均未发生再次出血。全组患者在出血得到控制后5～8d拔除导尿管，排尿通畅，痊愈出院。
3 讨论
3.1 TURP术后大出血的原因 TURP术后出血是其最主要的并发症之一，多发生于术后早期(24h以内)及术后1～4周。发生出血与多种因素有关。(1)全身因素:患者有高血压、糖尿病、脑梗死后遗症、贫血、肝病、慢性肾功能不全、维生素K缺乏、行溶栓治疗,以及各种原因所致的凝血酶原时间延长和出血倾向。因此，术前应详细了解病史,对用利血平控制血压者应换用其他降压药物，对应用阿斯匹林、尿激酶等抗凝剂,至少应停用1周以上，对贫血患者术前应纠正贫血,必要时应补充冻干人凝血酶原复合物，血友病、血小板减少性紫癜患者应视为TURP手术的禁忌证。(2)解剖及手术因素:前列腺位置深在,血液循环丰富,前列腺微血管的再生能力很强。Bowden等[2]研究发现,100例TURP术后血尿患者中, 62%是由前列腺血管再生引起,组织学方面,较未经TURP治疗及TURP术后未出现血尿者的前列腺微血管再生程度更明显，TURP术后间歇性出血约占5%,多因腺体残留或前列腺组织重新生长所致。故术中应严密止血,腺体切除应彻底,避免切开被膜静脉丛，或过分的切除中叶导致膀胱三角区的损伤。本组4例系前列腺腺体巨大不能耐受手术,导致腺体残留，5例因三角区损伤而引起大出血。(3)膀胱过度充盈:术中或术后对血凝块、前列腺组织块阻塞处理不及时,致使膀胱过度充盈,突然减压后致膀胱壁弥漫性小血管破裂出血。叶林等[3]用静脉输注脑垂体后叶素收缩血管,疗效较好。(4)局部因素：前列腺窝感染、组织脱落、不稳定膀胱等均是引起TURP术后出血的因素。术毕搬动患者及TURP术后综合征患者躁
动、意识障碍、不配合而活动过度,均可使电凝后的创面焦痂脱落再出血。便秘、大便干燥者用力排便、或术后排痰不畅可使腹内压力增加,静脉内压力升高,引起电凝后已经止血的小静脉重新开放、出血。
(5)医源性因素:包括气囊安放位置、注水量不当,气囊滑入腺窝或破裂导致尿管脱落，致使前列腺窝与膀胱隔离不全。
3.2 TURP术后大出血的预防 在BPH中，高危患者占较大比例，处理不当或不及时可产生严重并发症。刘孝东等[4]报道非那雄胺可抑制前列腺组织内VEGF的产生,进而抑制前列腺组织血管生成,术前口服非那雄胺可减少TURP围术期出血。术后保持有效持续的膀胱冲洗，严密观察引流液的颜色、性质、量，冲洗液速度与引流液的速度应相一致。近年来，本院对TURP术后患者常规应用硬膜外麻醉止痛泵，有效控制膀胱痉挛的发生，使继发性出血明显减少。术前治疗咳嗽，指导患者深呼吸及有效咳嗽，以防止腹压增高，术后早期应用缓泻剂，以防止便秘发生，保持冲洗系统的无菌和密闭，合理应用抗生素，以预防感染，这些都是预防TURP术后大出血的要点。
3.3 TURP术后大出血的处理及开放手术止血适应证 多数继发性出血经积极治疗后出血停止。早期发现，建立有效冲洗，适当牵引气囊导尿管，多能有效止血，极少需再次手术。徐亚文等[5]报告TURP术后膀胱内大量积血的患者可通过腔内方法成功处理。如以上处理仍无法排除血凝块,尿管仍阻塞,需及早手术切开膀胱取出血凝块,彻底
止血。对术后出血经反复膀胱冲洗、药物治疗以及多次手术止血仍顽固性出血者,或术中发现止血欠满意，可考虑髂内动脉结扎。王天济等[6]报告结扎两侧髂内动脉后，可减少盆腔内动脉压85%，平均动脉压(舒张压加1/3动脉压)减少24%，单侧骼内动脉结扎后减少盆腔动脉压77%，对侧动脉压减少14%。故结扎两侧髂内动脉可降低盆腔内的动脉压力，使前列腺部血流减慢，出血减少，再加上气囊的压迫，易使局部血流进一步减慢，血液凝固，血栓形成达到局部止血，效果可靠。作者认为TURP术后大出血再次开放手术止血的适应证：
(1)短期内大量出血且伴有水中毒、休克症状，保守治疗无明显效果者;(2)膀胱三角区损伤或膀胱颈口撕裂严重，冲洗液及尿液外渗,需开放修补者;(3)对多次腔内止血仍顽固性出血，考虑行两侧髂内动脉结扎者。
【参考文献】
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经尿道等离子体与开放手术行大体积前列腺增生切除术疗效比较
来源：医学论文发表——赛恩斯
作者：李国洪 ,黄桂军 , 王华, 陈朝宽, 罗贞波 作者单位：(贵州省黔南布依族苗族自治州中医院泌尿外科,都匀 558000)
【摘要】 目的：评价经尿道等离子体与开放手术行大体积前列腺切除术治疗良性前列腺增生(BPH)的临床价值。方法：开放手术组采用耻骨上前列腺切除术;等离子体治疗组采用英国GYRUS等离子
切割系统切除精阜两侧腺体。结果：等离子体组术中的出血量、术后膀胱冲洗及尿管留置时间、术后止痛剂的用量、术后住院时间、术后恢复轻体力劳动的时间优于开放手术组(P<0.01);两组术后国际前列腺症状评分、平均生活质量评分等指标较术前明显改善(P<0.01);开放手术组在手术时间方面优于等离子体组(P<0.01)。结论：经尿道等离子体前列腺切除术中出血少、术后膀胱冲洗时间短、拔除尿管及恢复快等优点。但对前列腺体积≥80 mL的患者，开放性手术是最佳的选择。
【关键词】 前列腺增生症;经尿道离子体下前列腺切除术;耻骨上前列腺切除术
为探讨大体积前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)的有效治疗方法，20xx年1 月～20xx年3 月我院为大体积前列腺增生38 例患者成功地施行了等离子体下前列腺切除术与同期采用开放手术行前列腺切除术35 例进行对比研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料大体积良性前列腺增生患者73例，随机分为2组：
(1)等离子体组38例，年龄66～78 岁，平均71.2岁;体重指数(BMI)24.6±2.3;术前常规经B 超估算前列腺体积70～146 ml，平均体积
119.3ml。其中前列腺体积<80ml25例(65.79﹪)，≥80 ml13例(34.21﹪);术前剩余尿(RU)60～220ml，平均116.5ml。(2)开放手术组35例，年龄63～79岁，平均69.8 岁;BMI24.6±1.9;前列腺体积76～117ml，平均体积111.8ml。其中前列腺体积<80ml20例(57.14﹪)，≥80 ml15例(42.86﹪);RU50～245ml，平均114.9 ml。两组术前均有不同程度的下尿路症状(LUTS)：急性尿潴留病史27 例，病程2～10 年。14 例合并高血压、糖尿病，术前予以控制血压及血糖。性功能障碍15 例。术前PSA 水平1.12～13.67 ng/ml，平均5.16 ng/ml。PSA>4 ng/ml，或PSA≤4 ng/ml，经肛彩色B 超提示前列腺结节，经肛彩色B 超引导下行前列腺穿刺病检以排除前列腺癌。合并膀胱单发结石6 例，膀胱多发结石5 例，结石直径1.5～4.2 cm，平均2.7 cm。两组病例在年龄、BMI、前列腺体积、术前剩余尿等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法 (1)开放手术组:采用耻骨上前列腺切除术
[1](SPPC)。(2)等离子体治疗组 ：采用硬脊膜外腔阻滞麻醉,截石位,英国GYRUS等离子切割系统,生理盐水作工作递质。预置切割功率130～160 W,止血功率60～80 W。循尿道入镜,了解精阜及射精管口与增生腺体的关系。在膜部移动镜头观察出现外括约肌收缩反射处并记录与射精管口的距离，常规检查膀胱及双侧输尿管口。于膀胱颈稍远端6 点处切一深达包膜的标志沟至精阜。侧叶增生者采用腔内分隔切除,中叶增生者先切断5、7点的动脉血供再快速切除突入膀胱部分。
处理近精阜的腺体,体积大者重点切除精阜两侧腺体,其远端超过精阜,而此时的限度就是开始时所观查到的出现外括约肌反射处,止血时要短促,需谨慎处理。最后清理膜部不平整的残端。术中无需监测血电解质。并发膀胱结石患者,如前列腺不突入膀胱则先行弹道或膀胱镜碎石,结石碎块可留待前列腺切割后一并吸出。前列腺突入膀胱较多者则在切完前列腺后再进行碎石,以免结石滞留于腺窝中给碎石带来困难。
1.3 统计学方法 数据采用SPSS12.0 统计软件处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 等离子体组与开放手术组术前、术中及术后各项临床指标比较 见表1
2.2 等离子体组与开放手术组并发症及预后比较 见表2。等离子体组有6 例出现经尿道前列腺电切综合征(TURS) , 开放手术组几乎无尿外渗, 开放性手术组术后膀胱痉挛尿道狭窄, 膀胱颈部挛缩等发生率明显增加。
2.3 随访结果73例患者均手术成功，术后随访6～38个月。等
离子体组38例中，术后6～20个月，前列腺体积≥80 ml13例中，采用开放性手术方法行二次手术8例(61.54﹪)。而开放性手术组无二次手术病例。
3 讨 论
大体积前列腺增生是老年男性的常见病，根据2006 版的《BPH 诊断治疗指南》[2]，目前经尿道前列腺切除术仍是治疗大体积前列腺增生的金标准，经尿道前列腺切除术 创伤小，术后恢复快，降低了手术带来的痛苦，特别适用于前列腺体积小 的大体积前列腺增生患者[3-5]。经尿道前列腺切除术切除组织速度快, 切割较精细, 切除部位热损伤小, 术后创面易于愈合。对于并发内科疾病的高危、高龄患者, 此术式有较好的手术适应证, 本组资料支持上述观点。但手术操作较难掌握, 易出现经尿道前列腺电切综合征、尿外渗等。尤其是经尿道前列腺电切综合征一直未能很好解决。经尿道前列腺切除术手术创面不光整, 前列腺窝较粗糙, 气化电极不适于精细操作, 处理前列腺尖部有可能造成外括约肌损伤。术后尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发病率高，与开放手术组比较差异无统计学意义。其原因可能与气化时高频电流刺激有关, 我们认为电气化时, 前列腺尖部及靠近外科包膜部位组织的切除, 应结合TURP 薄层切除,以减少尿失禁和膀胱刺激症状的发生。本研究发现TURP 能有效切除增生腺体的体积<80 ml，但当前列腺体积≥80 ml、高龄(>75 岁)或有急性尿潴留病
史，经尿道前列腺切除术的并发症及需作第二次手术的病例明显增多。
开放性前列腺手术具有疗效可靠, 手术操作简单, 可同时处理膀胱病变, 在一些特定情况下,如大体积前列腺、合并较大和多发膀胱结石、膀胱憩室等无法通过经尿道前列腺切除术治疗时, 开放手术仍然是必要的[6-7]。但存在创伤大、术后恢复时间长、并发症多等问题。开放性手术解除梗阻彻底，但术后恢复较慢，出血多，并发症多，创伤大，手术给患者带来的痛苦较多。
等离子体和开放手术均能显著改善大体积前列腺增生产生的下尿路梗阻症状。等离子体手术目前在前列腺手术中占有主导地位, 对于体积(≥80 ml)的前列腺增生, 以及并发有膀胱内病变者, 选择开放手术治疗仍是最佳选择。
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