中医病案规范
病历书写的重要性
1.是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。反映临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。
2.是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。
3.是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
4.是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
5.是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
病历书写基本要求：
1.病历书写必须具备三性：
（1）.真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。
（2）.系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。
（3）.完整性：各项资料均需按序列收集。
2.必须按时质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救病人应即时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。
3.符合统一规格。
4.文笔精炼，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。
5.病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。 文字、格式、用语及书写要求
（1）中医病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。
（2）除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处使用红色墨水笔外，其他书面文字书写一律使用钢笔、蓝黑色墨水。
（3）简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会19xx年10月10日发布的《简化字总表》为准。
（4）病案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。日期一律按x年x月x日x时顺序，用阿拉伯数字填写。
（5）中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（最新版）、《中医病证分类与代码》（最新版）和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（最新版）等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》（最新版）；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》（最新版）。
（6）病案中护理记录按照国家中医药管理局颁布的《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。
（7）病案中的数字按19xx年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。
（8）病案中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧单位换算法》、《新旧压强单位换算法》书写和使用。
（9）病案书写中要正确使用标点符号，以19xx年12月13日国家技术监督局发布的《标点符号用法》为准。
（10）病案书写要求使用统一印刷的纸张。
病案书写时限
（1）“门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录及“住院病案”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。
（2）“住院病历”、“住院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。
（3）“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。
（4）“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周完成，必要时及时讨论。
（5）住院病案要求在出院后48小时内完成归档。
（6）“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。
病案的阅改
（1）病案是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需修改，可用单线划去，将正确字词标注其旁。
（2）住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病案，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。
（3）住院病案在一页中阅改三处，须重新抄写。
（4）住院病案经各级医师签署首页归档后，不得再做任何修改。
各项记录书写要求：
完全住院病历内容及格式
1.一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入药日期、记录日期等。
2.病史：
（1）主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求：重点突出，高度概括，简明扼要。（连标点符号在内，不超过20字）
（2）现病史：围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：
起病情况：发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱发因素。
主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状发生、发展及其变化。
伴随症状。描述伴随症状的有关情况。
结合中医“十问”，记录目前情况。
诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。
如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。
（3）既往史：系统全面记录既往健康情况，防止遗漏。包括以下内容：
既往健康情况。虚弱还是健康。
患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。 手术、外伤、中毒及输血史等。
（4）个人史：
患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。
居住环境和条件。
生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。
过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
其他重要个人史。
（5）过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
（6）婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为 每次行经天数
月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间
经期间隔天数
（7）.家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
3.体格检查：
（1）体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）整体状况：望神、望色、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。
（3）皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。
（4）头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
（5）颈项：形、态、气管、甲状腺及颈部血管情况。
（6）胸部：胸廓、乳腺及心肺的望、触、叩、听检查。心界叩诊以下列方式记录：
心脏左、右浊音界距胸骨中线的厘米数
右 肋间 左
2－3 2 2－3
2－3 3 3.5－4.5
3－4 4 5－6
5 7－9
锁骨中线距胸骨中线 cm，心界扩大否。
（7）腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱进行望、触、叩、听检查。
（8）肛门、外生殖器及排泄物。
（9）脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。
（10）神经系统：感觉、运动、浅反射、病理反射。
（11）专科检查：按各科特点进行书写。
4.实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。
5.辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。（包括病因、病机、病位、病性）。
6.西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。
7.入院诊断：
中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）
证候诊断（包括相兼证候）
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病
8.撰写医师签署全名及撰写日期。
如果修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。
入院记录内容及格式
1.一般资料及主诉；入院年、月、日及具体时间；抬送或步行入院。
2.现病史，与完全病历同。
3.既往史要求简单扼要。
4.个人史、月经史、婚姻生育史。
5.家族史。
6.病史采集对象及可靠性。
7.体格检查：除体温、呼吸及血压另行排列外，余均按体格检查结果摘要写成一段。
8.专科检查另写一段。
9.实验室及特殊检查结果。
10.诊断及签名。
病程记录或病志
1.首次病志应由住院医师或值班医师记录，其内容主要包括：
一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院途径（门诊、急诊或转院）。
病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。 入院诊断：同住院病历。
诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。
2.病志记录要求及时、准确、详细，文字清晰简炼，重点突出，讨论深入；汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情变化作出分析，体现理法方药的一致性。病程记录可由实习医师书写，带教医师应及时阅改并签名。入院及手术后的前3天，至少每日记录1次；危急重症患者，应随时记录；病情
稳定者每周至少记录2次。病程记录一般按时间、内容、签名顺序书写。
病程记录的基本内容要求：
病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。
各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。
新开的医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。
原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。
与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。
上级医师查房记录要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见。如实记录上级医师查房内容，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。
危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。
专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录。
临床药师查房、行政领导查房与患者病情有关的意见也要记录。
出院记录
另立专页记录，内容包括：
1.入院、出院日期及住院天数。
2.入院诊断。
3.病历摘要。
4.入院后病情变化，诊疗经过及出院时病情，包括症状、体征、后遗症等。
5.出院诊断。
6.出院医嘱：包括注意事项、劳动鉴定和带出院的药物及其用法。
7.上述内容简要写在门诊病历上，以备门诊医师参考。
专科病历书写特点
内科病历特点：
1.内科病人中慢性病、并发症、伴发症都较多，致使病历书写难度大，因此必须紧扣主要症状和体征，根据疾病代偿与失代偿，发作期与缓解期及有无并发症等进行阶段性叙述，使层次清楚。
2.避免繁琐，正确取舍临床资料，不必过多罗列无意义的阴性病史。
3.正确书写诊断。如心脏病需有病因、解剖、功能诊断及并发症等。病因待查和拟诊不宜过多，住院病例的拟诊一般不应超过两个。
外科病历特点：
1.除按一般病历书写要求外，需写“外科情况”，即外科疾患所在部位及其附近组织器官的检查结果。在病历书写中，应将外科情况另列一段进行描述，以突出重点。
2.外科体查时应注意有无复合伤，如颅脑损伤合并胸部伤、腹部伤合并骨折，脾破裂伴肾挫伤等。
3.应注意患者或伤员有无失水、高热、休克、急性出血、呼吸困难等需紧急处理的情况。
4.术前讨论、手术记录均需按规范书写，上级医师应及时修改补充。
妇产科病历特点：
1.婚育史及月经史需重点询问及描记。
2.系统询问妇科疾病的四大症状：
（1）.阴道出血或月经失调：重点询问阴道出血与月经的关系，有无排除物及月经失调的可能诱因。有无并发症状。
（2）.白带异常：应注意白带的量、气味及性状，有无血性，并记录发病时间。
（3）.腹部肿块：注意肿块发生的时间、部位、大小、硬度、活动度、压痛及其伴随症状。
（4）.急性下腹痛：注意部位、性质、程度、发作与持续时间，与月经关系等。
3.询问病史时，要注意青年女性怕羞的特点，耐心引导，掌握病人求治的主要目的。
儿科病历特点：
1.医师问病史必须耐心引导，帮助回忆，才能获得较为可靠的病史。
2.不同年龄期的病史特点：
（1）.新生儿期：易患败血症、脐炎、溶血症、窒息、颅内出血、低钙抽搐等。
（2）婴儿期：易患呼吸道感染、急性传染病（如麻疹、水痘）、营养缺乏性疾病等。
（3）幼儿期：易患急性呼吸道疾病、肠蛔虫病、急性胃肠炎、菌痢等。
（4）.学龄前及学龄期：易患急性扁桃体炎、风湿热、急性胃肠炎、流脑、结核病等。
3.儿科特殊病史：每份病历必须记载生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史及生活史，3岁以下则应重点写。
门诊初诊病历
1.封面应填写姓名、性别、年龄、籍贯、职业等项。
2.初诊病历：应写明科别和就诊时间（年、月、日）。
3.主诉同住院病历。
4.病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
5.体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注重舌象、脉象。
6.实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
7.诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断
西医诊断：
8.处理：
中医论治：记录治法、方药、用法等。
西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
进一步的检查项目。
饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
9.医师签名。
门诊复诊记录
1. 应写明科别和就诊时间（年、月、日）。
2. 前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。
3. 各种诊疗措施的改变及其原因。
4. 同一医师守方超过3次后需重新誊写处方。
5. 三次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级
医师签字负责。
6. 医师签名。
第二篇：中医内科护理病历
《护理管理学》考试要求
护理管理学作为一门选修课，期望学生除了通过听讲课视频学习管理学的概念和基本方法外，更期望学生能在课后阅读相关书籍和文献，积极主动去思考管理学原理及方法在护理实践中的应用。所以，护理管理学实行的考试形式采用提交文章的形式。文章要求如下：
1、文章内容
文章由学生自拟题目，要求必须与护理管理学视频课件所授内容有关，否则视为不符合要求，不予判分。
所拟题目的举例参考： 可拟为“……..护理管理实践体会”，“……..护理管理实践总结”，“………护理管理读书体会”，“………护理管理读书汇报”等等诸如此类。
2、文章提交形式
文章提交形式采用电子版提交方法，提交时间学期结束前一个月。
3、文章格式
文章题目要求四号黑体字，位置居中，其他内容要求小四号宋体字，行间距1.5 倍。字数1000—20xx。
4、文章评价形式
老师评阅文章后给予及格或不及格成绩。
文章提交要求：考试期间将纸质材料提交到学习中心，同时在规定时间内网上提交电子文档，二者必须同时提交方能有效。
医院感染护理管理读书体会 护理管理现代化是整体建设、有序推进的过程。只有提高在全体护士中形成现代化的护理理念，在思想上重视护理现代化，在实践中注重反馈和调整，才能有效地推进护理管理的现代化。现将我在骨科实践学习到的实施现代化科学管理模式的体会介绍如下：
物品的规范化管理:骨科患者病种多，病情重，因此，急诊多，大型手术多，护理人员相对紧张，在这种情况下，严格按照现代化护理管理模式，对物品进行科学化、标准化、规范化管理：病房用物均定点放置，所有药物及用物有标准化基数，每天由专门护士清点并按要求填写及交接。病房所有物品及药物均分类存放于柜内，柜外贴有明显的标签，便于实习生存取。护士长起监控作用，及时督查，通过权力下放，达到全员参与，增强每一位护士的责任心及彼此的信任感，工作起来更自动自发，更能相互合作，不会因缺少物品而影响工作效率。 时间的管理:在患者多，护理人员相对较少的情况下，必须合理地利用护理人力资源。护士长在排班时，充分考虑每位护理人员的特点，扬起长避其短，健康宣教、病历书写由责任护士担当，主班护士选择动手能力强、电脑操作熟练地低年资护士担任，同时以满负荷为原则调整各岗位职责.根据科室工作量、护士在位及成员搭配等情况，实行“备班制”，如遇到突发、重大、抢救、特殊事件时，备班护士必须在30分内到达，这样既加强了每班护士的力量，又满足了护士的合理需求及休假。这种科学的管理方法，充分体现了以患者为中心的护理理念，既能更好的为患者提供优质服务，又能在护理人员相对不足的情况下圆满完成各项护理工作，对提高护士的工作积极性、责任心、自信心和增强科室的凝聚力都起到了促进作用。
建立以人为本的护理服务体系:坚持以现代护理观为指导，以护理程序为框架，为患者提供连续的整体护理，提供一系列人性化服务：对患者采用人性化称谓，每天提供住院费用清单，发放出院复诊联系卡等。护士长平时利用早会加强护士工作作风和服务态度的思想教育，要求每位护士要以饱满、热情、积极、充满自信的精神面貌迎接每一天的工作，积极调整心态，使各种护理活动由原来的被动
服务转变为主动服务，使护理措施落实到位，充分体现护理工作的个性话和人性化特征。使每一位护士认识到良好的服务态度是保证护理质量的基础，同时也是当今市场经济竞争的重要手段。
加强医护合作:每天责任护士跟随医生查房，在全面了解患者病情的同时，还可以避免医护纠纷和护患纠纷。比如有些患者往往在分别面对医生和护士时所说的并不完全一致，有些患者因为“重医轻护”，会把在就诊中产生的矛盾转移给护士，一起查房就可以有效地避免这类问题，而且可以更快地把患者的基本情况反馈给主治医生，及时、正确的执行医嘱，减少护理差错。
加强工作责任心，提高护理文书质量。护理文书书写是医疗公诉中最重要的证据之一，应引起护士的高度重视。护理文书书写是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，除护理记录外，还包括体温单的记录和一些数据记录、给药医嘱执行签字记录等，这些都是临床护理工作的重要组成部分，从另一个角度反映护士对病人的观察和护理，是重要的法律文书。作为一名合格的护士一定要加强责任心，转变工作观念，重视对护理文书的书写。因为认真、准确、及时、全面的护理书写既维护了病人的利益，同时也维护了护士自己的利益。在工作中我科注重加强护理人员护理记录的能力，组织学习相关的护理书写规范并要求护理人员严格执行。
有人说一切落后最根本的原因就是理念的落后，我也深刻的体会到作为一名临床护理管理者，不能单纯的凭着经验来管理，应该不断学习、不断探索、不断总结经验、不断开阔视野、不断更新知识、不断更新观念，用现代管理学理论知识和方法解决护理管理工作中的实际问题。通过此次学习，我会根据医院实际情况，将所学的新理念和新知识运用到实际工作中去，带领自己的团队，切实围绕以病人为中心，为每一位病人撑起一片安全的蓝天！为我们的护理工作的进步而努力！