康复护理对脑卒中急性期患者功能预后的影响
作者：韦玉英，梁素英，朱凤江 作者单位：广西脑科医院，广西 柳州
【摘要】 目的：探讨早期康复护理对急性脑卒中患者神经功能缺损、运动功能及日常生活活动（ADL）能力的影响。方法：将90例脑卒中患者分为康复组和对照组，对照组采用常规药物治疗，康复组在采用常规药物基础上，进行早期康复护理。两组于治疗前和治疗后1个月后进行神经功能缺损评分，并以Barthel指数（BI）评定ADL能力、简式Fugl-Meyer(FM)评定肢体运动功能。结果：治疗后两组的神经功能缺损程度、FM和BI评分与治疗前相比，差异有统计学意义(P＜0.01)，康复组各项指标的改善明显优于对照组(P＜0.01)。结论：早期康复护理可以有效改善神经功能、运动功能和提高ADL能力。
【关键词】 脑血管意外；康复护理
脑卒中是我国常见病，多发病。随着诊断和治疗水平的提高，脑卒中的病死率有所下降，但其遗留的偏瘫、失语、吞咽障碍、痴呆等后遗症严重影响人类的生活质量。脑卒中患者早期予以康复护理，可极大地减轻其致残程度，降低致残率，改善和恢复受损功能，提高生活质量。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取我院神经内科住院的急性脑卒中患者90例，均符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准［1］，并经颅脑CT或MRI确诊患者均为初次发病，排除既往有精神病及失语病史，并起病3d内入院。其中出血性脑血管病48例，缺血性脑血管病42例。将其分为两组：康复组50例，男28例，女22例，年龄（61.38±1.46）岁；对照组40例，男18例，女22例，年龄（62.43±1.58）岁。两组患者年龄、文化程度、病情严重程度和病灶部位比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 治疗方法：康复组和对照组的药物治疗基本相同。康复组患者待生命体征稳定后即进行系统的康复护理。康复护理包括：①肢体的摆放：保持良肢位和卧位，定时体位变换和正确的体位摆放，1次/2h变换体位。仰卧位时上肢采取肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，整个上肢可放在枕头上。下肢采取骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧稍内旋，患腿下放置枕头支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋，膝关节稍垫起使微屈并向前内。健侧卧位：患侧上肢垫一枕头，患肩前屈90°，肘关节伸展，腕关节、指关节均伸展放于枕上，患腿屈曲上前，置于体前另一枕上，髋、膝关节自然屈曲。患侧卧位时患侧上肢前伸，与躯干夹角大于90°，肘关节伸展，手指张开，掌心向上，健侧上肢放于身上或身后枕上，健腿屈曲向前，置于体前另一枕上，髋关节屈曲；患侧下肢在后，髋关节微后伸，膝关节略屈曲。②关节活动训练：在床上做主动、被动肢体活动，活动时肢体放松，每个关节活动5～10次，由大关节到小关节，做肩外展、外旋，前臂旋后，踝关节背屈及指关节伸展活动，活动量以不引起患者疲劳为宜，活动范围以正常人的关节活动度为依据。整个过程20～30min，2d/次。③床上移动训练：主动运动出现后，逐渐强化主动运动，并开始在床上进行翻身、移动及桥式运动训练。④坐位及坐位平衡训练：坐位前倾训练，屈膝、背屈踝运动训练。⑤步行训练：顺序为减重步行训练→平衡杠内步行训练→助行器步行训练→独立步行训练。⑥作业训练：主要进行磨砂板、滚筒、木钉板、简单工具操作等训练和日常生活活动能力的训练，同时指导患者家属协助患者训练。⑦日常生活行动训练：主要训练项目是进食、穿脱衣服、个人卫生及关门窗、扫地等简单运动。⑧按摩：发病2～3d开始给予按摩肢体肌肉。运动轻柔，由近至远，如有肢体肿胀则由远至近按摩，翻身1次/2h，按摩受压皮肤。⑨心理康复：心理康复贯穿整个病程和护理的始终。对患者及其家属讲明病情发展和治疗过程，使其能充分认识自身运动障碍的过程和转归，对康复治疗手段及预后有较好的了解，积极配合治疗。
1.3 评价方法：两组患者均在治疗前和治疗1个月后进行评定，肢体运动功能评价采用FM评分法评价，日常生活活动（ADL）评价采用BI指数，临床神经功能缺损程度评价，按1995年全国第四届脑血管病学术会议的标准评价。
1.4 统计学方法：采用SPSS10.0软件分析，计算资料以均数±标准差（x±s）表示,组内治疗前后及组间比较采用t检验。
2 结果
两组治疗前和治疗后相比，神经功能缺损、BI和ADL评分差异均有统计学意义(P＜0.01)，早期介入康复护理组与对照组相比较，康复组效果显著优于对照组(P＜0.01)。结果见表1。表1 两组治疗前后神经功能损害、FM和BI评分结果比较 注：与对照组比较①P＜0.01
3 讨论
康复理论认为脑卒中后中枢神经系统在结构上或功能上具有重新组织能力或可塑性，在适宜条件时部分神经元可以再生。功能训练是影响脑可塑性的极其重要因素，在脑损伤早期、中期和晚期都有极其重要意义。过去人们普遍把在发病半年内接受康复治疗归属于早期康复治疗之列，其实，对于中枢神经损伤的再生与修复过程而言，为时已晚。康复治疗一般应从急性期就开始，只要病情稳定，不妨碍治疗，康复训练得越早，功能恢复的可能性越大，预后就越好［2］。Knutsson［3］的研究发现，90%的神经功能缺损的康复，出现在脑卒中三个月以内，早期康复可以大大减少肌肉萎缩、肩关节半脱位、关节挛缩畸形和足下垂、内翻等脑卒中患者的常见继发障碍，为恢复期创造良好的条件。
康复治疗中通过输入正常的运动功能模式来影响输出，从而促进正常功能模式的形成，达到运动功能最大限度恢复的目的［4］。脑卒中正确的体位摆放，不仅可保持关节的正常位置，而且对关节有正常的本体刺激。进行早期各关节的被动活动，可防止因制动而引起的关节粘连性病变及关节挛缩畸形［5］。通过对肢体伸肌的主动活动和抗阻训练可降低屈肌的张力，减轻痉挛和肌腱挛缩。心理护理能使患者树立信心，积极配合康复训练，对患者早日康复起到重要作用。本研究结果显示，两组患者治疗前、后神经功能缺损程度均减轻，运动功能及ADL均有提高。提示常规药物治疗及康复护理对脑卒中功能恢复均有改善。治疗后康复组患者各项指标改善明显优于对照组，提示早期康复护理可减轻脑卒中患者神经功能缺陷，降低致残率，改善和恢复日常生活能力。
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【参考文献】
［1］ 全国第四次脑血管病会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志,1996,29(6):381.
［2］ Joachim Liepert, Heike Bauder, Wolfgang HR. Miltner treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans［J］. Stroke, 2000,31:1210.
［3］ Knuesson E，著南登昆，译.克氏康复医学［M］.长沙:湖南科学技术出版社,1990：76.
［4］ 高 聪.早期康复治疗对脑卒中偏瘫患者肢体功能及日常生活能力的影响［J］.中国康复医学杂志,2001,16(1):27.
［5］ 胡永善.早期康复治疗对急性脑卒中患者运动功能的影响［J］.中国康复医学杂志,2002,3(5):145.
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第二篇：国家级医学期刊护理论文优秀范文阅读 (25)
急性心肌梗死并发泵衰竭患者应用主动脉球囊反搏泵(IABP)的护理体会
作者：尚健，王雪，李洋 作者单位：吉林大学第一医院心血管中心，吉林 长春 130021
【摘要】 目的:探讨急性心肌梗死并发泵衰竭患者应用主动脉球囊反搏泵(IABP)的护理体会。方法:对55例急性心肌梗死并发泵衰竭患者应用主动脉球囊反搏泵的临床和护理资料进行回顾分析。结果:应用IABP者有效42例，无效6例，因恶性心律失常导致猝死而无法观察疗效者7例。结论:心血管科护士尤其是CCU的护士应该掌握IABP的使用和护理方法，以提高抢救成功率。
【关键词】 主动脉球囊反搏泵；急性心肌梗死；护理
主动脉球囊反搏泵（IABP）是目前治疗急性心肌梗死并发心力衰竭和心源性休克的有效方法。我中心目前共应用IABP治疗患者55例。本文总结了对IABP的护理体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料：20##年9月～20##年10月，吉林大学第一医院心血管中心共收治应用IABP的患者55例，其中男37例，女18例，平均年龄（66.1±15.9）岁。全部为急性心肌梗死患者，其中广泛前壁21例，前间壁10例，下壁12例，非ST段抬高型12例。发病时间（6.0±7.8）h。心功能killip分级2～4级。根据冠状动脉造影确认的“罪犯”血管：前降支（LAD）38例，右冠状动脉（RCA）10例，左主干（LMCA）7例。
1.2 治疗方法：患者平卧于导管床上，局部麻醉后穿刺股动脉，插入气囊导管，X线定位下，导管头端置于左锁骨下动脉远端，气囊置于降主动脉内。将导管与气囊反搏泵连接，启动气囊反搏。根据心电监测和主动脉压力波形调整参数。起始反搏比例为1∶1，当患者临床症状和血流动力学改善时调整为2∶1，而后撤机。注意观察是否出现并发症。
2 结果
本组患者使用IABP时间为（13.2±5.8）h。根据临床表现和血液动力学检测，有效者表现为呼吸困难缓解，周围循环改善，尿量增加，血压升高，CVP下降，血管活性药物应用逐渐减少，共计42例；无效者表现为症状持续加重，休克并导致死亡，共计6例。由于出现恶性心律失常导致猝死者无法观察疗效，共计7例。
3 护理
3.1 术前准备：根据医嘱查全血细胞计数、凝血象。对患者进行术前心理干预，减少对疾病和手术的恐惧感。检查IABP仪器，配置肝素溶液。根据患者身高协助医生选择合适的气囊导管，同时准备急救药物及除颤机等。
3.2 术后病情观察和护理：心电、血压监护。每2h测量体温1次，观察患者皮肤颜色及温、湿度变化，注意保暖。检查插管侧动脉搏动情况。准确记录24h出入量，严格掌握输液速度和量。由于患者均住监护病房，常表现为孤独、忧虑及烦躁心理，护理时要语言亲切，耐心解释，注意使用保护性语言，给患者以安慰和鼓励。保持室内安静、清洁，调节温、湿度，以患者舒适为宜。
3.3 IABP的观察和护理［1-2］：反搏压变化影响IABP患者血液动力学的效果，因此反搏压低于收缩压时，应及时查找原因，调整至有效范围。每天用乙醇棉球消毒导管穿刺处周围皮肤，更换敷料并检查穿刺处有无红、肿、渗血情况，保持局部清洁、干燥。将导管置于患者不易脱落部位，绷带固定，防止患者变换体位时打折、移位或脱落。嘱患者插管侧肢体不能屈曲，每次操作后检查导管有无移位。IABP治疗中易发生大的并发症，如栓塞、肢体缺血、全身感染及气囊破裂等。因此护理过程中要密切观察下肢皮温及足背动脉搏动情况，并与健侧进行比较，如穿刺侧肢体温度低、颜色发白，说明肢体缺血，应及时报告医生处理。如冲气导管内出现血液,应考虑气囊破裂，必须立即停止反搏，更换气囊导管。严格无菌操作，每天更换三通及换能器管路，及时清除血痂，每天插管局部换药。
4 讨论
主动脉球囊反搏泵应用适应证：①各种原因引起的心泵衰竭，如急性心肌梗死、搭桥手术后、中毒性休克；②急性心肌梗死后发生的机械性并发症，如室间隔穿孔、乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全、大室壁瘤；③内科治疗不稳定型心绞痛；④心肌缺血致室性心律紊乱；⑤进展性心肌梗死；⑥围术期对重症患者的支持和保护性措施（PTCA严重心肌缺血患者冠脉造影、溶栓术）；⑦人工心脏过度治疗。使用科室：心内科，心外科，CCU,ICU。
主动脉内球囊反搏泵使用历史最久，是已被广泛接受的左心室辅助装置。通过股动脉在左锁骨下动脉以远1～2cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。
应用主动脉内球囊反搏治疗能改善心肌功能和血液动力学状态。球囊在收缩期前快速排气，会导致心室后负荷下降，主动脉内收缩压随之下降。球囊在舒张期快速充气，直接的结果是舒张压升高，平均动脉压升高。由于心室后负荷的下降，左室舒张末压降低。由于心排量依赖于左心室的负荷，临床显示心排量增加。当时相选择适当时，主动脉内球囊反搏可以获得3个生理学结果：通过增加冠状动脉灌注压来改善心肌氧供给；降低主动脉收缩压（后负荷），从而降低心脏做功；进而改善心功能受到损害患者的前向性血流，提高了心排血量。
主动脉内球囊反搏治疗的一个主要目的是改善心肌氧消耗和供给之间的平衡。控制系统设计的目标就是：主动脉内球囊反搏泵使反搏球囊在理想的反搏时机充气和排气，在反搏球囊的充排气速度上接近理想的反搏状态，使患者获得最理想的反搏效果。应用主动脉内球囊反搏的患者通常有严重的心脏病理改变，并且经常多伴有频繁的心律失常和心率改变。需要控制系统能够自动跟踪并处理，减少医生和护士的工作强度。近年来，随着急诊冠脉介入治疗和IABP的广泛应用，急性心肌梗死合并心力衰竭的患者死亡率明显下降。因此，心血管科护士尤其是CCU的护士应该掌握IABP的使用和护理方法，以提高抢救成
功率。本组患者应用IABP疗效较好，未出现明显的并发症，在今后随着病例的积累还应该进一步总结有关的治疗和护理经验。
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【参考文献】
［1］ 徐继君.主动脉内气囊反搏治疗心源性休克的护理体会［J］.护士进修杂志,1999,14（11）:32.
［2］ 史雅文,霍玉洁,崔建花.冠状动脉介入治疗156例围术期护理体会［J］.齐鲁护理杂志,2005,11（6）:718.
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