住院大病历

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温 ℃     脉搏 次/分     呼吸 次/分     血压 mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。

头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。

眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。

耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。

口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界如下

左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

辅助检查

入院诊断   诊疗计划（原则）      

签名

第二篇：住院病例范本

住院病例

姓名:杨树广 性别:男

年龄:73岁 民族:汉族

出生地:湖南保靖 入院日期:2011-01-12

病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠

婚姻:已婚 职业:农民 住址:湖南省保靖县茶溪村

记录日期:2011-01-12

主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周。

现病史：患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒 现病史 药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月 以上，3年前患者症状加重并出现气促，予抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现 咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出 现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠 欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。

既往史：过去体质较弱。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史及接触史，无 既

往史 外伤手术史、无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。

系统查询

1．呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。

2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。

3．消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。

4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。

5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿

大、骨骼疼痛 史

6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、

性欲无明显 变化。

7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异

常等病史。

8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。

个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，烟2

包/天， 个人史 酒半斤/天，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住条件一舨。

婚姻史：26岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。育有一子一女，均健康。 家族史：家族无遗传病及类似病史可询。

体 格 检 查

T38℃ P 112次/min， R30/min BP100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检

查合 作。 皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮

疹。 淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm,质软，可移动，轻度压痛。其他浅 表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无

肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼

睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血 及滤泡。巩膜未见黄

染。角膜透明，瞳孔等大、等圆、直径2.5mm，对光反射灵敏。 耳：

听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，

鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 7 龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄 白，咽部充血，两扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松 弛，无硬结，无皮下捻发感。 肺 望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。 触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩 胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。 听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为 甚，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm外最明显。未见心脏 异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下所示。 右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 2 3 4 / Ⅲ Ⅳ Ⅴ 4.5 6 10 锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向左下扩大。 听诊：心率112次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及 附加音。心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，未闻及心包摩擦 音。 血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率112次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双 重音。 腹部 望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块。肝脏右肋缘下4 cm,剑突下6 cm,质地

中 等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊

点无压痛，水波 感阳性。 叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性

浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。 听诊；肠鸣音6次/min,无震水

音及血管杂音。 肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。 脊

柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹 陷性水肿。 神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及

双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及 巴氏征阴性。巴彬斯基征

阴性。

实验室检查 血常规：RBC 4.5*1012/L, Hb 108 g/L, WBC 15.5*100/L, N 0.82, L 0.18.

尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（－），糖（-），镜检白细胞3～ 5/HP,透明管型0～1/HP

病史摘要 患者，杨树广，男，73岁，农民，因反复咳嗽咳痰10余年，气促3

年，加重伴双下肢 浮肿1周，于20xx年1月12日入院，缘患者于10

年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳 痰，咳白色粘痰自服感冒药

或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季 节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治

疗方可缓 解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重

于乡镇医院给予抗炎治疗 （具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢

浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步 治疗，患者至发病以来

纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。 入院时体

查：T38 0C，P 112次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇

发绀。颈 静脉怒张，心界向左下扩大，心率112次/ min,，肺动脉瓣区

第二音亢进，心尖部闻及3/6 级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，桶状胸，肋间隙明显增宽两肺有散在干性啰 音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双 下肢中度凹陷性水肿。红细胞 4.5×1012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 15.5×109/L, N 0.82, L 0.18,尿常规蛋白（－），镜检可见少量白细胞，透明管型号0～1/HP。

入院诊断:1.慢性支气管炎急性发作

2.慢性阻塞性肺气肿

3.肺源性心脏病

4.肺部感染

5.龋齿 7

医师签名：

20xx年3月4日