雷山县人民医院病历
姓名
病区 床号 ID号 住院号
入 院 记 录
姓 名
性 别
年 龄
婚 否
民 族
职 别 **** 男性 **岁 已婚 汉族 地方 籍 贯 单 位 入院日期 0000-00-00 02：50 病史采取日期 0000-00-00 02：53 病史记录日期 0000-00-00 11：30 病史陈述者 患者本人（可靠）
主 诉：车祸致腰部，右大腿疼痛2小时
现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。
过去史：平素身体健康，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史，24岁结婚，育1子1女，其爱人及儿女均健在。
家族史：父母身体均健康，否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。 体格检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压14/9Kpa。发育正常，营养一般，神志清楚，对答切题，被动卧位，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张，颈软，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型。腹肌软，无压痛，肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区及左肾区无叩击痛，雷山县医院病历
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雷山县人民医院病历
姓名
病区 床号 ID号 住院号
无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常发现。腰椎检查详见专科情况，余椎体各脊突无压叩痛。双上肢及右小腿皮肤无破溃，无压痛，关节活动正常。右大腿检查详见专科情况。膝腱、跟腱反射正常。布鲁金斯基征阴性，巴宾斯基征、凯尔尼格征未引出。
专科情况：神志清楚，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。双足部及小腿部皮肤感觉正常。 辅助检查：血常规示： WBC:9.78X109/L; NEU: 5.6 X109/L; RBC: 5.38X1012/L; HGB: 163g/L 尿粪常规示：未见异常。
X线检查示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断：1、腰骶部软组织挫伤
2、右大腿软组织挫伤
管床医生：
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第二篇：骨科入院记录-电子病历模板
浚县第二人民医院病历
姓名
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入 院 记 录
姓 名 张玉喜
性 别
年 龄
婚 否
民 族
职 别 男性 61岁 已婚 汉族 农民 籍 贯 单 位 入院日期 小河乡后同山 无 2011-8-22 病史采取日期 2011-8-22 病史记录日期 2011-8-22 病史陈述者
电话 患者本人（可靠） 联系人 张炳文
主 诉：腰痛十三年伴左下肢放射痛1个月加重4天。
现病史：患者13年前无诱因出现腰部间断性疼痛，贴风湿膏后可以减轻，近一个月来出现左下肢外侧麻木酸痛不适，腰部疼痛缓解，4天前患者左下肢放射痛明显加重，走路跛行，劳累及活动后加重，休息时减轻，4天前行理疗等保守治疗，未见明显好转，于20xx年08月21日在鹤壁京立医院做磁共振示“L3/4椎间盘突出”为求进一步治疗就诊于我院，经门诊医师检查以“L3/4椎间盘突出症”收住院。发病来，患者精神饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：发现高血病4年余口服降压药物至今，目前血压控制可，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史。
婚姻史：22岁结婚，育1子1女，其爱人及儿女均健在。
家族史：配偶及子女体健，否认家族中有“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。
体格检查
体温36.0℃， 脉搏70次/分， 呼吸20次/分， 血压14/9Kpa。
发育正常，营养一般，神志清楚，精神可，对答切题，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；外耳道无溢液，听力正常；鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛；口腔粘膜正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈浚县第二人民医院病历
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浚县第二人民医院病历
姓名
病区 床号 ID号 住院号
静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中；甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心尖搏动视诊不明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型；腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及；肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区及左肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常发现。腰椎检查详见专科情况，双上肢及右小腿皮肤无破溃，无压痛，关节活动正常。左大腿检查详见专科情况。。神经系统，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
辅助检查：血常规示： WBC:9.78X10/L; NEU: 5.6 X10/L; RBC: 5.38X10/L; HGB: 163g/L 尿粪常规示：未见异常。
X线检查示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
最后诊断：
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
主治医生 初步诊断： 腰骶部软组织挫伤 右大腿软组织挫伤 经管医生 9912
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