骨科病历书写管理制度
1、 入院记录由住院医师于患者入院后24小时内完成，主治医
师应审查修改并签字。
2、 首次病程记录由住院医师于患者入院后8小时内完成。
3、 病程记录由住院医师负责记载，主治医师和上级医师应有
计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4、 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师作详
细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
5、 手术病人的术前讨论应由住院医师于术前作详细记录。
6、 手术病人的手术知情同意书应由主治医师于术前和患者及
家属作详细交流并记录、签名。
7、 手术通知单由住院医师于手术前一天早晨交班前完成，由
组长及科主任签字后，住院总送达手术室。
8、 手术病人的手术记录应由术者或一助于术后24小时内完
成。一助书写应有术者签名。
9、 手术安全核查记录应于术前由术者（或一助）、麻醉医师和
巡回护士三方核对、确认并签字。
10、 手术风险评估表应有术者（或一助）、麻醉医师和巡回护士
三方核对、确认并签字。
11、 术后首次病程记录应由术者或一助术后即时完成。
12、 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录
内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
13、 凡决定转科的病人，住院医师必须即时完成转科记录，主
治医师审查签字。
14、 出院记录和死亡记录应在当日由住院医师完成，主治医师
审查签字。
第二篇：病历书写质控管理制度
酒泉市中医院病历书写质控管理制度 住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历 书写基本规范》进行质量管理，确定病历质量等次。
一、住院病历三级质控
（一）、一级质控
1、一级质控员：住院医师。
2、质控内容：
负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。
（二）、二级质控
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质控内容：
（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查10份病历进行复查，把复查的结果报到质控小组。
（2）所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。
（三）、三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。
2、质控内容：
（1）每季度抽查全院归档病历的3-5%（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。
（2）每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改，科主任在反馈单上签字后，48小时内交质控小组。
二、门（急）诊病历质控
质控小组每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出中医特色。