劳动争议仲裁申请书

申请人：黄某某，男，生于19xx年某某月某某日，汉族，农民，住章丘市官庄镇某某村。身份证号为

被申请人：章丘某某有限责任公司，公司地址：章丘市官庄镇某某村。法定代表人：张某某，联系电话

申诉请求

一、解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系；

二、被申诉人支付解除劳动合同经济补偿金8个月*3000元=24000元，医疗期工资（9个月*3000元=27000元）+（住院14天*100元=1400元）=28400元，住院伙食补助费14天*30元=420元，护理费14天*80元=1120元，劳动能力鉴定费250元，交通费300元，一次性伤残补助金9个月*3000元=27000元，一次性工伤医疗补助金7个月*2953元=20671元，一次性伤残就业补助金12个月*2953元=35436元，共计137597元。

事实与理由

申请人自200某年开始在被申请人处从事某某工作，20xx年10月25日申请人在上班时被砸伤，住院14天进行治疗，20xx年某月某日济南市人力资源和社会保障局认定申请人所受之伤属于工伤，2102年7月4日经济南市劳动能力鉴定委员会鉴定确认申请人属玖级伤残。后双方协商未果，根据国家有关法律规定，为维护申请人的合法权益，依法提起仲裁申请，请求依法裁决。

此致

章丘市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

引自 章丘交通事故律师网

第二篇：劳动仲裁申诉书(样本)

劳动仲裁申诉书（样本）

申诉人：XXX，男/女，XXXX年X月X日出生，汉族，XXXX有限公司职工，住X市X区平安路X号X号楼X单元X户，电话：XXXXX

被诉人：XXXX有限公司，地址X市X路X号

法定代表人：XXX ,董事长 电话：XXXXX

请求事项：

1、依法裁决解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系；

2、依法裁决被申诉人支付克扣的X个月工资共计X元；

3、依法裁决被申诉人报销医药费X元；

4、由被诉人支付给申诉人经济补偿金共计X元。

事实和理由：

XXXX年01月申诉人进入被申诉人处工作，XXXX年10月、XXXX年10月各签订为期一年的劳动合同。XXXX年10月01日双方又签订自XXXX年10月01日起至XXXX年09月30日止为期X年的劳动合同，合同约定“安排乙方（申诉人）从事业务员岗位工作”。合同签订后申诉人即按合同履行，并因工作努力出色而于XXXX年07月被任命为营业部副经理。由于工作量大，单位经常加班拖点。XXXX年12月18日又因工作加班至21：00许，返家途中因车祸致重伤住院四十余天。这期间被申诉人不但不关心申诉人的伤情与治疗，反而停发了申诉人工资，基于生存问题和自身权益，申诉人曾多次向被申诉人提出补发工资的请求，均被以还需要再研究为由拖至今日。

鉴于被申诉人的做法严重违反《劳动法》及其他相关规定，剥夺了申诉人依法享有的按国家法律法规规定的合法权益、及劳动合同约定的各项权利，已构成违约。为维护法律的严肃性及申诉人的合法权益，特向贵委提出申诉，请依法裁决。

此致

XX市劳动争议仲裁委员会

申诉人：XXX

XXXX年X月X日

说明：1.被诉人单位可以是机关事业单位；

2.请求事项因人而异；

3.事实与理由要写明申诉人何时进入被诉人单位，工作地点在哪，在何种岗位任何职，是否签订劳动合同，工资待遇多少。何时怎样发生争议，双方如何处理，结果如何等。

4.