保险事故调查询问笔录

询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分

询问地点：

询问人： 记录人： 工作单位： 被询问人姓名： 性别： 年龄： 职业：

身份证号： 联系电话： 工作单位： 家庭住址：

您好，我们是中国 财产保险公司委派工作人员，兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就案件的真实性及相关问题进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都

可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉诸法律， 请问您

清楚吗？

（答）：以上情况我清楚，我如实回答您们的提问。 （问）：请您详细陈述您本次受伤的详细经过？

（答）：

（问）：你的工作单位名称？地址？电话？ （答）：

（问）：你的入职时间？工作期间？职业？平时的工作内容？ （答）：

（问）：您此次事故的出险时间和地点？事故的原因是？ （答）：

（问）：你本次受伤后治疗医院名称、地址、电话？

1页调查员： 第 共 1 页 被询问人：

（答）： （问）：你本次受伤住院期间是？治疗医疗费用是多少？ （答）： （问）：您本次受伤有无工伤鉴定？伤残鉴定时间和地点？伤残鉴定结论？ （答）：

（问）：您本次受伤社保局补偿了多少费用？补偿的是什么费用？补偿时间？ （答）：

（问）：您本次受伤后你所服务的公司有无补偿您医疗费、误工费、护理费、住

院津贴、工伤补偿等费用？费用是多少？补偿的时间？ （答）： （问）：您本次受伤公司补偿你费用有无签订收据或收条？签订时间是？ （答）：

（问）：您本人有无购买商业保险？本次受伤有无获得第三方费用补偿？ （答）：

（问）：保险理赔申请书是否为您本人的亲笔签名？签名时间？ （答）：

（问）：保险理赔赔付意向及权益转让书是否为您本人亲笔签名？签名时间？ （答）：

（问）：本次受伤后目前恢复情况？有无功能障碍？是否需要使用辅助器械？ （答）： （问）：您本人既往有无疾病住院历史记录？住院时间？疾病名称？ （答）：

（问）：请问您还有什么需要补充的事项吗？ （答）： 重要提示：以上记录本人已看过，与本人所述相符，情况属实。如与事实不符，

本人愿意承当相应的法律责任。 被询问人（签字）： 签名时间：

2页调查员： 第 共 2 页 被询问人：

第二篇：雇主责任险保险理赔调查询问笔录模版 - 电话询问记录

保险事故电话询问记录

询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分

询问地点：

询问人： 记录人： 工作单位： 被询问人姓名： 性别： 年龄： 职业：

身份证号： 联系电话： 工作单位： 家庭住址：

您好，我们是中国 财产保险公司委派工作人员，兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就案件的真实性及相关问题进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都

可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉诸法律， 请问您

清楚吗？

（答）：以上情况我清楚，我如实回答您们的提问。 （问）：请您详细陈述您本次受伤的详细经过？

（答）：

（问）：你的工作单位名称？地址？电话？ （答）：

（问）：你的入职时间？工作期间？职业？平时的工作内容？ （答）：

（问）：您此次事故的出险时间和地点？事故的原因是？ （答）：

（问）：你本次受伤后治疗医院名称、地址、电话？ 第 1 页 共 1 页

（答）： （问）：你本次受伤住院期间是？治疗医疗费用是多少？ （答）： （问）：您本次受伤有无工伤鉴定？伤残鉴定时间和地点？伤残鉴定结论？ （答）：

（问）：您本次受伤社保局补偿了多少费用？补偿的是什么费用？补偿时间？ （答）：

（问）：您本次受伤后你所服务的公司有无补偿您医疗费、误工费、护理费、住

院津贴、工伤补偿等费用？费用是多少？补偿的时间？ （答）： （问）：您本次受伤公司补偿你费用有无签订收据或收条？签订时间是？ （答）：

（问）：您本人有无购买商业保险？本次受伤有无获得第三方费用补偿？ （答）：

（问）：保险理赔申请书是否为您本人的亲笔签名？签名时间？ （答）：

（问）：保险理赔赔付意向及权益转让书是否为您本人亲笔签名？签名时间？ （答）：

（问）：本次受伤后目前恢复情况？有无功能障碍？是否需要使用辅助器械？ （答）： （问）：您本人既往有无疾病住院历史记录？住院时间？疾病名称？ （答）：

（问）：请问您还有什么需要补充的事项吗？ （答）：

询问时间：

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